《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》突发性耳聋治疗及预后相关因素的研究进展

　　突发性耳聋，定义为突然发生的，可在数分钟、数小时或3 d以内，原因不明的感音神经性听力损失，至少在相连的2个频率听力下降2O dB以上。本病为耳鼻咽喉科的一种常见病、多发病，是危害听力的较为常见的耳科急症。国内目前没有该病的权威流行病学资料，据国外个别文献报道突发性耳聋的发病率为(5～20)／10万人左右，每年美国的新增病例约4 000人，而这仅仅是统计了那些寻求治疗的患者。突发性耳聋确切病因不清，其中内耳微循环障碍学说、病毒感染学说、圆窗膜破裂学说、自身免疫性疾病学说被认为是突发性耳聋主要的病因学说。现就突发性耳聋治疗及预后相关因素研究进展综述如下。

　　1 药物治疗

　　1．1 糖皮质激素糖皮质激素治疗突发性耳聋的机制还不十分清楚，根据近的研究推测，糖皮质激素的治疗作用可能主要是通过影响血管纹的离子转运发挥作用，它通过直接抑制钠一钾ATP酶以及调节水通道来维持内耳液体的内环境稳定。现在国际上已经将糖皮质激素作为突发性耳聋的标准治疗方案。美国2012年发布的新突发性耳聋治疗指南 中也强调应将糖皮质激素作为首选治疗方法，另外对全身激素治疗无效者可采用鼓室注射糖皮质激素作为补救治疗。有研究证实，糖皮质激素的受体广泛分布于内耳，其中耳蜗多于前庭。蜗窗给药可避开血管纹和螺旋韧带处的血迷路屏障，使内、外淋巴液中的药物有较高的浓度，药物的靶定位性好。鼓室内给药可通过：(1)鼓室微型注射器穿刺给药；(2)做外耳道鼓膜皮瓣，将微管引人鼓室，尖端置于圆窗龛内，微管与微泵相连，可根据需要间断或持续泵人药物；(3)鼓膜切开，然后在圆窗龛内放置泡沫凝胶或纤维蛋白胶，可通过滴药使其中的药物缓慢渗透进入内耳。

　　1．2 血液流变学药物内耳供血障碍学说可分为两个论点系，一是突发性耳聋因血栓或栓塞形成，另一个是突发性耳聋因血管痉挛引起，可见两者均与血液流变学密切相关。血液流变学药物的治疗目的是扩张血管，改善微循环，降低血液黏稠度，改善内耳血供，并在临床应用中取得了一定的疗效。临床中常用的此类药物有很多，主要包括：银杏叶制剂、活血化瘀中成药、低分子右旋糖苷、已酮可可碱和萘呋胺酯、血管扩张剂等等。血管扩张剂应用时，选择不超过两种，这些药物可以造成血管的;盗血”现象甚至减少内耳的动脉血供 ，因此使用时需谨慎。

　　1．3 内淋巴减容临床研究特别是电生理检查证明，急性低频听力下降常提示膜迷路积水，用脱水的治疗方法比首选血液动力学的治疗好。

　　1．4 抗氧化剂噪声性损伤、低氧／贫血、耳毒性药物和化学制剂等不同的原因都可以通过反应性氧‘氮的生成与内源性抗氧化系统的平衡失调引起氧化应激状态造成耳蜗损伤。Miyako等_8 研究发现，对突发性耳聋患者在常规治疗[激素和(或)前列腺素E]基础上加用维生素E(600 mg·d )及维生素c(1 200 mg·d )，疗程1530 d，可以提高有效率。

　　1．5 溶栓、抗凝药据Sauvaget等 报道，在333例突发性耳聋患者中，有4例患者通过核磁共振、血管造影等影像学手段确诊为基底动脉阻塞，采用溶栓治疗不仅能够很好地恢复听力，还防止了栓塞引起脑组织进一步病变。综合各研究结果表明突发性耳聋和耳蜗供血血管局部阻塞有密切关系。巴曲酶是一种单成分的溶血栓微循环治疗药物，陈国郝等。应用巴曲酶治疗60岁以下全频型突发性耳聋患者，取得较好疗效。需注意的是，应用此类药物应监测患者凝血功能等。

　　1．6 神经营养类药物在突发性耳聋病理研究中发现，无论是微循环障碍还是病毒感染，终都导致内耳螺旋神经节、蜗神经及听毛细胞供血障碍，使之水肿，继而变性、萎缩，引起内耳感音功能减退，甚至消失 ，这就为神经营养类药物的使用提供了理论基础。目前常用的此类药物有甲钴胺、Vit B12等。国内相关临床研究报道也证实了将甲钴胺作为神经营养修复的基础药物用于突发性耳聋治疗有确切的疗效。

　　2 非药物治疗

　　2．1 高压氧高压氧治疗突发性耳聋的主要机制是可以切断内耳循环障碍导致的恶性循环。耳蜗内感觉细胞和神经纤维细胞在高氧的环境中，有助于各种类型的细胞损伤的修复。高压氧是治疗突发性耳聋的常用方法，它的疗效在动物实验和临床研究中均被证实。

　　2．2 星状神经节阻滞星状神经节阻滞治疗突发性耳聋的治疗机制在于增加脑血流量及颈内动脉血流量，调节下丘脑植物神经功能降低交感神经的兴奋性使末梢血管扩张，并可同时阻断去甲肾上腺素和神经肽的释放而阻断交感神经节后纤维，从而扩张血管管径，增加血流量和血流速度，改善内耳微循环障碍。临床上另有报道利用持续泵入疗法进行连续阻滞，发现持续阻滞疗法优于传统注射疗法，具体做法为：以10 ml1％利多卡因封闭同侧星状神经节，采用C6横突前结节星状神经节高位前人路法，于患侧胸锁关节上3．5 cm处用食指和中指的指腹触及在环状软骨水平的颈总动脉，将其推向外侧，在其内侧与矢状面平行进针使针口斜面向上，当感觉触及到骨面时，保持针尖不动，回抽确认无回血和脑脊液，边观察患者情况边以每次1～2ml的量分次注入1％利多卡因共10 ml。以出现HorneFs综合征为成功的标志，每天1次，两周为1个疗程。

　　2．3 清除病理性蛋白质在临床研究中主要是用电泳法在体外辅助清除病理性的蛋白。至今只发现选择性血浆电泳的方法H．E．LP一电泳(肝素诱导的体外LDL一沉淀物)通过降低甘油三酯、胆固醇、脂蛋白a等改善血液黏滞度，清除脂质，在治疗突发性耳聋中取得了一定的疗效。方法 ：穿刺患者肘正中静脉，使血液通过血路管进入血浆分离器，将血液中有形成分和血浆分离开，将血浆加入醋酸钠缓冲剂和肝素的混合液，使LDL、LP(a)、Fib和肝素以正负电荷相吸的原理结合形成颗粒，通过沉淀器滤出去掉，净化后的血浆通过肝素吸附器将过剩的肝素清除，再通过碳酸氢盐透析器调平酸碱度，恢复到原生理状态后，和原分离出来的血细胞成分汇合一起，从另一静脉输回体内，这种闭合式循环以80～100 ml·min 血流速度23 h脱脂结束。

　　由于突发性耳聋病因的复杂性、检测方法的局限性以及治疗的不统一性，使得突发性耳聋总体治愈率无法精准推测。国内外大量的临床及实验研究，也未取得突破性的进展。通过查阅相关文献，总结了以下几项可能影响突发性耳聋预后的因素：(1)年龄：大多数研究结果表明高龄病人预后不佳，且表现出随着年龄的增长耳聋自愈者明显减少的现象。(2)伴发症状：国外有研究报道突发性耳聋患者是否合并有耳鸣、眩晕与预后无关 ，然而，Danino等 认为耳鸣的存在提示残存的毛细胞有功能，预后较好，伴有眩晕则提示预后不佳。(3)发病至就诊的时问：据2004年北京同仁医院听力诊断中心的回顾性研究发现，在发病早期合理有效的联合用药可取的较好的疗效 ，与国外研究结果统一。(4)突发性耳聋程度：听力损失程度越轻，预后越好。(5)听力曲线：多数研究证实听力图为上升型的突发性耳聋预后较好。Jun等认为，顶部与底部耳蜗毛细胞的易感性不同，底部的毛细胞对耳毒性药物、噪音、缺氧敏感，所以高频听力易受损且预后较差。(6)听性脑干诱发电位(ABR)：近几年，有研究显示听性脑干诱发电位测试中V波的存在可以推测突发性耳聋患者的听力恢复情况较好 。(7)畸变产物耳声发射(DPOAE)：日本有学者通过对78位突发性耳聋患者进行研究，发现经治疗听力提高率≥50％的患者其DPOAE净增幅值远远大于听力提高率<50％ 的患者，测试所用频率f2为3 031和4 812 Hz。听力提高率=(初始听力一经治疗1个月后的听力)／(初始听力一对侧正常耳的听力)X100％。通过简单的回归分析说明，听力提高率与3031和4 812 Hz频率下引出的DPOAE净增幅值显着相关。(8)磁共振成像：我国有研究显示，三维液体衰减反转恢复(FLAIR)成像上耳蜗的信号与治疗后听力改善及预后间存在一定的相关性，耳蜗呈高信号提示疗效差。(9)全身疾病：突发性耳聋与高血糖、高血压、高血脂及颈椎病等有密切的关系。

　　Tiong治疗的16例伴糖尿病的突发性耳聋患者预后也较差，听力恢复为56％；7例伴高血压病的突发性耳聋患者听力恢复为43％；12例伴高血脂的突发性聋患者听力恢复为42％，吸烟者预后也较差，因此预计伴有相关全身疾病的突发性耳聋患者预后较差。

　　3 结 语突发性耳聋的病因不明确，目前的治疗方案有很多，国内外的治疗方法也基本相似。现有的治疗方案是根据目前对突发性耳聋发病机制的理解及在临床研究的基础上提出的，以综合治疗为主。