中国器官移植的困惑与希望
摘要： 自上世纪中叶开始,欧美发达国家的医学家通过无数的科学实验,成功地将器官移植由神话传说变成了现实并应用于临床实践中.由于多种原因,我国医学界远离了这场激动人心的人类医学革命浪潮中心.虽然我国器官移植起步较晚,但经过半个世纪的努力,已经取得了举世瞩目的成就.回顾我国器官移植的历史,其发展历程大致可分为三个时期.
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高龄亲属活体供肾在青年受体内病理学改变的长期研究
目的 通过长期病理随访探讨青年受体接受高龄亲属活体供肾肾移植的安全性.方法 根据供体年龄不同,将28例青年受体分为观察组(14例,高龄供体)和对照组(14例,中青年供体).分别比较两组移植肾术后7年的存活情况及术后各时间点的血清肌酐(Scr)水平;比较两组在零时、术后6个月、术后7年移植肾活组织检查(活检)的慢性病理损伤评分;比较两组受体术后6个月、术后7年移植肾间质纤维化相关指标结缔组织生长因子(CTGF)、转化生长因子(TGF)-β、层黏连蛋白(LN)、纤维连接蛋白(FN)及细胞衰老相关指标细胞间连接蛋白(Cx)43及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的表达量.结果 观察组和对照组移植肾术后7年存活率分别为78.5％和92.8％,差异无统计学意义(P>0.05).观察组、对照组术后7 d Scr水平分别为190、160μmol/L,术后1个月Scr水平分别为170、125μmol/L,观察组术后各时间点的Scr水平均高于对照组,差异均有统计学意义(均为P<0.05).观察组移植肾组织零时活检的慢性病理损伤总评分明显高于对照组(P<0.05),但两组术后7年的慢性病理损伤总评分无明显差异(P>0.05).观察组和对照组组内各时间点比较,术后7年活检的慢性病理损伤总评分均高于零时活检及术后6个月活检的慢性病理损伤总评分(均为P<0.05).两组术后7年移植肾组织中CTGF、TGF-β、LN、FN、mTOR、Cx43表达量的比较差异均无统计学意义(均为P>0.05).结论 长期随访结果显示青年受体接受高龄供肾与接受中青年供肾的病理学改变相似,从病理学角度考虑青年受体接受高龄供肾是安全可行的.
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肾移植术后重症社区获得性肺炎合并纵隔气肿临床分析(附9例报道)
目的 探讨肾移植术后重症社区获得性肺炎(CAP)合并纵隔气肿的临床治疗和转归.方法 回顾性分析9例肾移植术后重症CAP合并纵隔气肿患者的临床资料.记录患者入重症监护室(ICU)时的急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)及氧合指数.观察患者的纵隔气肿合并症情况及相应的处理,记录患者在ICU期间的治疗经过、ICU病死率、ICU住院时间、总住院时间.所有患者行病原学检查.结果 9例肾移植术后重症CAP合并纵隔气肿患者的APACHEⅡ评分为14(8～21)分,氧合指数为150(133～189)mmHg.9例患者中,单纯细菌感染3例;细菌感染合并病毒感染3例;结核分枝杆菌合并其他细菌感染1例;病毒感染1例;1例患者未找到病原学证据.纵隔气肿并发皮下气肿7例,并发气胸6例.治疗方式包括抗感染,调整免疫抑制方案,纵隔引流、胸腔闭式引流、皮下切开及体外膜肺氧合(ECMO)治疗.6例患者行有创正压通气(IMV),2例行无创正压通气(NIV),1例经鼻高流量吸氧(HFNC).9例患者中,ICU病死率为6/9,其余3例患者均恢复出院,ICU住院时间26(17～40)d,总住院时间27～61 d.结论纵隔气肿是肾移植术后重症CAP的严重并发症,病死率高.对此类患者应加强影像学评估、及时引流、充分镇静,必要时行ECMO治疗.
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ABO血型不合活体肾移植11例分析
目的 探讨ABO血型不合活体肾移植(ABOi-KT)的疗效和安全性.方法 回顾性分析11例ABOi-KT的供、受体临床资料.受体术前均经过脱敏治疗,术后监测ABOi-KT受体的肾功能和血型抗体滴度恢复情况,观察ABOi-KT术后受体的并发症发生情况及预后情况.结果 ABOi-KT术后11例受体血清肌酐(Scr)均恢复良好,未出现移植肾功能恢复延迟.其中2例受体分别在术后14、45 d出现Scr明显升高,1例受体术后出现临界性细胞性排斥反应,1例受体在术后33 d出现Scr升高,伴血型抗体滴度上升,经治疗后病情均平稳.其余7例受体术后移植肾功能正常,术后血型抗体滴度均无反弹.随访至2018年11月,未出现受体死亡和移植肾失功,受体及移植肾存活率均为100％.其中3例受体术后发生并发症,分别为肺部感染、BK病毒尿症和粒细胞缺乏症,经对症治疗后均痊愈.结论 ABOi-KT安全可行且长期疗效较好,可以增加活体供肾的来源,缓解供肾来源短缺.
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肺移植治疗继发性胸膜肺弹力纤维增生症1例并文献复习
目的 探讨胸膜肺弹力纤维增生症(PPFE)的治疗策略.方法 1例男性22岁患者,因淋巴瘤行化学药物治疗及干细胞移植后并发PPFE,行胸腔镜下左肺舌叶楔形切除术、双侧胸膜固定术后,再接受同种异体左肺移植术.检索相关文献,对PPFE的病因及发病机制、临床表现、影像学特征、病理特征和治疗进行分析.结果本例PPFE患者肺移植术前需24 h依赖无创呼吸机,接受肺移植治疗后气促消失、呼吸衰竭治愈,生活质量明显提高.国内数据库中未发现符合条件文献,国外数据库中检索出英文文献26篇,经过筛选终纳入9篇,均为个案报道.PPFE根据病因可分为原发性及继发性,主要临床表现为干咳、劳累性呼吸困难、胸痛、反复气胸及体质量下降,胸部CT可见双上肺胸膜不规则增厚,病理表现为脏层胸膜显著增厚,胸膜及其下肺间质弹力纤维增生、排列紊乱.PPFE病情进展较快,肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂治疗效果差,预后差,需行肺移植治疗.结论 PPFE内科治疗效果欠佳,情况允许下应尽早予肺移植治疗.
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远程医疗机器人在心脏死亡器官捐献肝移植术后随访中的应用
目的 探讨远程医疗机器人在心脏死亡器官捐献(DCD)肝移植受体术后随访中的应用效果.方法 研究对象为西安交通大学第一附属医院2014年1月至2017年12月的100例DCD肝移植受体.根据随访方式不同,将受体分为研究组(50例,采用远程医疗机器人随访)和对照组(50例,采用传统电话随访).分析并比较研究组和对照组DCD肝移植受体的术后3个月的依从性(服药依从性、自我监测、生活依从性和随访依从性)、随访时间以及随访满意度.结果 研究组的服药依从性、自我监测、生活依从性、随访依从性及依从性总分的得分均明显高于对照组(均为P<0.05).研究组肝移植受体的每次随访时间为(9±4)min,明显短于对照组的(13±4)min(t=-4.452,P<0.001).研究组肝移植受体的术后随访满意度为(19.8±2.6)分,明显高于对照组的(16.2±3.1)分(t=6.234,P<0.001).结论 远程医疗机器人在DCD肝移植受体术后随访中的应用效果较满意,值得临床推广,其有望成为DCD肝移植受体术后随访中不可缺少的一部分.
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重庆市ICU护士器官捐献态度和意愿的现况调查及影响因素分析
目的 调查重庆市重症监护室(ICU)护士对器官捐献态度及意愿的现状并分析其影响因素.方法本研究整群抽取重庆市具有器官移植资质的全部三甲医院共计4所,采用便利抽样法选取321名在上述医院ICU工作的护士实施问卷调查.统计ICU护士器官捐献态度和意愿的得分情况;采用Spearman相关性分析分析器官捐献态度和意愿的相关性;采用多重线性回归分析器官捐献态度和意愿的影响因素.结果该组ICU护士器官捐献态度的平均得分为(3.5±0.9)分,器官捐献意愿的中位得分为2(2～3)分.ICU护士的器官捐献态度与意愿呈正相关(P<0.001).无偿献血经历、家庭成员对器官捐献的态度、劝捐经历是ICU护士器官捐献意愿的影响因素(均为P<0.05),其中无偿献血经历、家庭成员对器官捐献的态度同时也是ICU护士器官捐献态度的影响因素(均为P<0.05).结论ICU护士对器官捐献的态度中立,自身捐献器官的意愿较低,其主要影响因素为无偿献血经历、家庭成员对器官捐献的态度、劝捐经历.
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移植肾肾炎复发与新发患者的存活情况及影响因素分析
目的 分析移植肾肾炎复发与新发患者的存活情况及影响因素.方法 回顾性分析接受移植肾穿刺病理活组织检查(活检)的95例患者的临床资料.根据活检结果分为复发组(28例)、新发组(33例)、无肾炎组(34例).统计并分析3组患者术后1、3、5年生存情况并计算相应生存率,采用Kaplan-Meier生存曲线分析患者5年生存情况.对复发组和新发组患者的临床资料进行单因素分析,再采用Logistic回归分析移植肾肾炎复发和新发患者预后的影响因素.结果 3组患者术后1年生存率比较,差异无统计学意义(均为P>0.05).新发组及无肾炎组患者术后3年生存率分别为97％ 和100％,均显著高于复发组的86％(均为P<0.05).新发组及无肾炎组患者术后5年生存率分别为82％ 和91％,均显著高于复发组的61％(均为P<0.05).Logisitic回归分析结果显示,移植肾肾炎复发患者的生存率与肾移植次数、冷缺血时间(≥12 h)、免疫抑制方案、术后血清肌酐(Scr)恢复时间(≥14 d)、术后1个月内情况(急性肾小管坏死、超急性排斥反应、急性排斥反应)及肾炎类型(IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、溶血性尿毒综合征)相关(均为P<0.05);移植肾肾炎新发患者的生存率与冷缺血时间(≥12 h)、免疫抑制方案、术后Scr恢复时间(≥14 d)及术后1个月内情况(急性肾小管坏死、超急性排斥反应、急性排斥反应)相关(均为P<0.05).结论 移植肾肾炎复发患者的生存率低于新发患者与无肾炎者,冷缺血时间、免疫抑制方案、术后Scr恢复时间及术后1个月内情况是影响移植肾肾炎复发与新发患者预后的重要因素.
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肺移植围手术期治疗经验总结:附7例报告
目的 总结肺移植治疗终末期肺病的围手术期治疗经验.方法 回顾性分析7例肺移植受体的围手术期临床资料,其中行双肺移植3例,单肺移植4例.观察肺移植受体的围手术期情况以及预后情况.结果 7例受体肺移植手术时间为(344±133)min.4例单肺移植的冷缺血时间为(236±74)min,3例双肺移植的两侧冷缺血时间为(480±120)min.重症监护室(ICU)停留时间为21(13～25)d,住院时间为101(64～117)d.术后前3 d中每日的出量均大于入量,差异均有统计学意义(均为P<0.05).肺移植受体术后前3 d动脉血氧分压(PaO2)明显高于术前,差异均有统计学意义(均为P<0.05),而动脉二氧化碳分压(PaCO2)未见明显变化,差异均无统计学意义(均为P>0.05).肺移植受体术后均出现肺部细菌感染,其中3例合并真菌感染;1例受体术后因胸腔活动性出血行剖胸探查止血术,1例受体术后出现原发性移植物失功(PGD),4例受体行二次气管插管.术后死亡2例,其中1例死于多重耐药鲍曼不动杆菌败血症;1例死于自行停用免疫抑制剂后的排斥反应;其余5例均顺利出院且恢复良好,长生存期为3.1年.结论 肺移植围手术期管理中,手术适应证的把握、术后精细化液体和血流动力学的监测与管理、肺保护性通气策略的实施、术后严重并发症的早期诊断及治疗,对肺移植受体安全渡过围手术期具有重要意义.
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应用LifePort器官转运器改善肾移植效果的大宗临床研究(附573例报告)
目的 探讨供肾脉冲灌注保存转运器(LifePort)保存心脏死亡器官捐献(DCD)供肾和扩大标准供体(ECD)供肾对肾移植术后受者肾功能恢复的影响.方法 回顾性分析466例器官捐献(DCD+ECD)供者和882例肾移植受者围手术期的临床资料.根据供肾保存方式不同,将309例DCD供者的左右两侧肾脏随机分为LifePort(DCD-LP)组(309例)和DCD冷藏组(309例);132例ECD供者的双侧供肾全部采用LifePort保存并转运,设为ECD-LP组(264例).分别观察3组受者术后总体情况、术后早期移植肾功能指标、术后并发症发生情况;对比观察肾移植术前零点穿刺肾组织病理学检查结果;比较肾移植术后有否发生移植物功能延迟恢复(DGF)受者的供肾LifePort灌注参数.结果 与DCD冷藏组比较,DCD-LP组、ECD-LP组受者的住院时间明显缩短,差异均有统计学意义(均为P<0.05).DCD冷藏组、DCD-LP组、ECD-LP组围手术期的人存活率均为100％,肾存活率分别为99.7％、100％、99.2％,差异均无统计学意义(均为P>0.05).与DCD冷藏组比较,DCD-LP组、ECD-LP组的DGF发生率明显降低,差异均有统计学意义(均为P<0.05).3组受者的术后早期肾功能,急性排斥反应、感染和外科并发症的发生率比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05).病理学检查结果显示,采用LifePort灌注能明显减轻肾小管的水肿、变性、坏死.发生DGF者的供肾LifePort灌注阻力指数明显高于未发生DGF者,而供肾LifePort灌注流量则明显低于未发生DGF者,差异均有统计学意义(均为P<0.05).结论 LifePort能有效改善离体DCD和ECD供肾质量,降低术后DGF发生率,促进移植肾功能恢复,并可在离体肾脏维护及评估中对术后恢复情况作出预判.
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单倍体造血干细胞移植治疗急性淋巴细胞白血病植入失败的二次移植策略
目的 探讨急性T淋巴细胞白血病患者初次单倍体造血干细胞移植后植入失败并发生致命性并发症的二次移植策略.方法 1例男性患者诊断为急性T淋巴细胞白血病,2015年11月接受供者为其胞妹的首次单倍体造血干细胞移植后植入失败,并发生大肠杆菌败血症、血清病、肝静脉闭塞症和多器官功能衰竭.首次移植后32 d行供者为其父亲的挽救性二次单倍体造血干细胞移植,二次移植前未进行预处理化学药物治疗(化疗),采用移植后环磷酰胺(PTCy)方案为基础的移植物抗宿主病(GVHD)预防方案.结果 造血干细胞移植术后12 d白细胞植入,术后67 d血小板植入.血清病、败血症及肝静脉闭塞症治愈,器官功能改善.但移植后第18个月,即2017年6月,患者死于白血病复发.结论 植入失败患者二次移植前不进行预处理化疗,采用PTCy预防GVHD有望获得成功植入.
