首页 > 文献资料
-
医保基金结余现状分析与医保在分级诊疗中杠杆作用研究
目的 了解广西基本医疗保险基金的结余和在不同级别医疗卫生机构中的使用情况,为完善医保差异化支付政策提出建议.方法 采用描述性统计分析方法,分析医保基金结余和在不同级别医疗卫生机构的使用情况.结果 不同级别医疗卫生机构医保支付差异不大,医保基金结余过多,且基金支出主要集中在县级以上医院.建议 建立以预算管理为核心的医保支付制度,适当提高基层医疗卫生机构报销比例,拉开不同级别医疗卫生机构报销差距.
-
城乡居民基本医疗保险基金平衡的随机模拟研究
目的:探讨城乡居民基本医疗保险基金平衡的测算方法,为医保管理部门和研究者提供科学参考.方法:通过现场调查获得参保人群的就医参数,采用蒙特卡罗随机模拟的方法,模拟测算在不同补偿方案下基金的平衡情况.结果:参保人群的年住院率为8.76％,县内住院比例为40％,实际补偿率为52％;将乡镇卫生院、县级医院、市级医院和市外医院住院的实际补偿比分别提高到82％、75％、56％和51％时,基金使用率分别为91％、95％、99％和96％.结论:同等比例提高县级医院和市级医院的补偿比时,基金的使用率的提高相对较快,建议补偿政策继续向基层医疗机构倾斜;随机模拟技术可以为医保基金的平衡测算提供新方法.
关键词： 城乡居民基本医疗保险 医保基金 随机模拟 -
年龄对医疗费用增长的影响:基于年龄组的分析
目的:基于年龄组的医疗保险基金支出情况,观察年龄对医疗费用的影响.方法:采用SPSS 17.0软件对某市医保部门所提供的2005-2014年期间分年龄组的医保基金支出数据进行描述性统计及相关分析.结果:25～59岁年龄的医保基金支出占总支出的比例偏高;70岁以上参保人数占总人数的6％,其医疗保险基金支出占总支出占比和年均增长率均呈下降趋势,2013年的增长率仅为6.93％;但是,人均医疗费用高于其他年龄组,次均医疗费用在10元以上的有所增加.结论:不能简单地认为,年龄增加则医疗费用增加;供给侧分级诊疗、需求侧合理就医,可以适度降低因年龄增加的医疗费用.
-
构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究
目的：构建医院内部医保基金控制模型，提高医保基金内部控制的有效性。方法：运用效用理论建立满足医疗服务提供者个体理性约束和激励相容约束条件下的医院管理者期望效用大化模型。结果：运用进化规划算法进行实证计算，得出奖励系数和惩罚系数。结论：医院内部医保基金控制模型对控制医保统筹费用的使用起到了一定的作用，也为公立医院建立医保管理考核机制和内部运行激励机制提供指导和参考。
-
2017版国家医保药品目录限定支付情况分析
目的:分析《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称《2017版药品目录》)限定支付情况.方法:通过归纳分析、对比分析等方法总结限定支付类型并分析所涉及的药品在数目、类别、适应症等方面的特征.结果:《2017版药品目录》对903个品种实行限定支付,包括险种限制、统筹基金使用范围限制、二线用药限制和适应症限制等,各限制具体情况体现《2017版药品目录》“宽进严管理”的调整思路.结论:2017版目录的限定较为规范,理论上保证了临床的合理用药和医保基金的高效使用.
-
医保患者按病种定额报销方案的设计研究
为加大医保支付对病人就医流向的约束作用,缓解日趋增长的医保基金支出压力,提高医保基金使用效益和医疗资源的利用效率,文章以安徽省的数据为例,从现实情况出发,提出一种新的对患者按病种定额报销方式,并详细阐述了对患者实行按病种定额报销的含义、实施流程、实施建议等内容,以期为相关部门调整医保报销政策提供思路.
-
城乡居民基本医疗保险制度整合后的基金可持续性研究
目的:通过构建保险精算模型,测算并分析城乡居民医保制度整合和“全面两孩”政策实施后的基金财务状况,以实现一定时期内城乡居民医保基金的可持续性.方法:基于社会保险精算理论构建城乡居民医保基金收支预测模型和累计结余预测模型,对预测期内城乡居民医保基金的赤字时点和规模进行分析.结果:(1)整合后的城乡居民医保基金在预测期内不可持续,并先后于2023年和2029年发生当期结余和累计结余赤字;(2)实施“全面两孩”政策有利于基金的可持续发展,并且生育意愿越高效果越明显.结论:实施“全面两孩”政策虽有助于缓解基金的财务压力,但不能从根本上解决这一问题,同时还应控制医疗费用的不合理上涨,提高基金的缴存费率等.
-
基于Promodel仿真的医保基金收支平衡预测分析:以黑龙江省为例
目的:预测医保基金收支平衡,分析预测结果产生的原因,为医保政策的优化提供参考.方法:采用计算机仿真方法对医保基金的相关变量进行建模.结果:自2016年起,新型农村合作医疗医保筹资总额一直保持在城镇居民医保筹资总额的2倍左右,收支结余在新型农村合作医疗与城镇居民两种制度中逐年减少,在2017年基本持平,2018年之后开始亏空.城镇职工医保基金未来5年的预测值较新型农村合作医疗与城镇居民医保基金结余较多,但呈现逐年降低的趋势,在2019年之后的发展面临着亏空的危险.结论:合理调节基本医疗保险的报销水平,促进医保公平.
-
医保基金结余现状分析与大病保险筹资标准及保障水平研究
目的:了解基本医保基金结余和病人个人负担情况,提出建立大病保险的建议.方法:采用描述统计分析方法分析基金结余和病人负担情况.结果:政策范围内报销比例与实际报销比例差距较大,个人负担重与基金结余过多并存.结论:应进一步放大医保基金保障效用,实行大病保险,提高实际报销比例,减轻医保病人个人负担.
-
委托商业保险公司进行医保基金管理:一种新型的医保模式设计
我国医保制度改革正在向全民医保的终目标迈进.随着改革的不断深入,党中央、国务院为了解决广大人民群众的医疗保障问题,不断完善着医疗保障制度.
-
青海省公立医院医疗服务价格改革对医保基金和居民就医负担的影响研究
目的:通过对青海省不同类型公立医院医疗服务价格改革前后医保相关数据分析,了解改革后医保基金压力和居民个人就医负担变化,为稳妥推进改革提供依据.方法:采用回顾性调查和现况调查相结合的方法整群抽取医保资料,对比分析就医费用变化.结果:改革后参保城镇职工住院患者总费用和次均费用、药品和医疗服务项目总费用和次均费用的实际报销比例均下降;门诊次均费用增长,药品次均费用下降、医疗服务项目增长.不同类型医保在不同类型医院费用变化不同.结论:改革初步实现了医保基金能够承受改革带来的压力、患者就医负担总体不增加的预期,但受医保实际报销比例下降的影响,患者实际就医负担增加,药品和医疗服务项目实际报销费用结构发生明显变化,还需不断深化综合改革措施.
-
我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法现状及对策研究
医保基金收支平衡是基本医保制度建立成功与否的标志,此目标实现的基础是要通过制定科学合理的结算办法,并与医院以签署协议的方式来做为保证,以此形成医院以及参保人员的自我约束和监督机制.在分析我国目前各地医保管理机构现行结算办法利弊的基础上,提出了通过制定完善的结算办法来实现基金收支平衡的一些对策和措施,探讨通过对医院分类管理,有效的信息化支持,完善具体结算办法以及其他配套政策等方面来实现"医、保、惠"三赢的对策研究.
-
参保人员老龄化对医保基金的压力与对策
老龄化给世界各国社会保险基金、特别是医疗保险基金带来了巨大的压力,这种压力随着社会年龄结构的不断老化正在逐渐加大.而我国医疗保险所面临的这种压力比世界大多数国家要大得多.我国是一个未富先老的国家,经济基础还很薄弱,医疗保险制度建立不久,基金没有多少积累;社会正处在转型时期,企业改革使社会保障制度经受巨大的考验.研究切实有效的对策缓解老龄化对医保基金的压力,对于医疗保险制度的可持续发展有很深远的现实意义.
-
完善我国医疗保险基金监管体系的思考
不合理支付是医保基金管理面临的一个突出难题,我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费.要提高医保基金运行效果,需要建立完善的医保基金监管体系.在分析了我国医保基金运作和管理特殊性的基础上,借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度阐述了如何完善我国医保基金监管体系.
-
试论定点医院如何适应医保制度改革
我院是江汉平原一所集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性三级甲等医院.自1997年在荆州市首批成为医保定点医院以来的7年时间里,作为医保机构和参保职工之间的桥梁和医保政策的具体实施者,切实体会到医保制度改革这一世界性难题的难度之所在.由于我市财政对医保不兜底,实行医保7年来,为了保证医保基金的收支平衡,根据我市医保局制定的"定额结算、超支分担"的结算办法,我院历年来累计为医保分担费用高达2 000万元,医院的自我发展明显弱化.虽然医院承受了巨大的经济压力,但是,我院作为政府举办的非营利性医院,必须坚决支持医保制度改革.同时,医保占有的巨大市场份额及其特殊的社会效益,也让医院对它又爱又恨,欲罢不能.所以,在医保制度改革大环境中,面对困境,如何适应医保制度改革,合理控制费用,降低医院亏损,谋求自身发展,已成为摆在医院管理者面前的一道难题.
-
做实个人账户 促进医改上新台阶
1993年党的十四届三中全会<决定>和 1998年国务院<关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定> (以下简称<决定> )都明确提出,我国基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则.镇江市 1995年成为国务院医改试点城市,医疗保险基金运作采取"通道式"统账结合形式. 2003年出现了医保基金当年收支平衡,略有结余,而且连续 3年做实个人账户的新局面.通过 9年努力,累计结余医保基金 3. 8亿元,其中,个人账户结余 2. 7亿元,社会统筹基金结余 1 000.0万元,市级风险调节基金 1. 0亿元,使镇江市的医疗保险工作上了一个新台阶.
-
医疗保险参保人员年龄结构老龄化的研究
城镇职工基本医疗保险已在全国各地推行,一种新型的职工医疗保险制度已基本建立.随着社会经济的发展,居民生活水平的改善和医疗技术水平的提高,居民的期望寿命不断提高,居民的年龄结构趋于老龄化,参保人员的年龄结构也逐渐向老龄化过渡,医保基金的支付压力越来越大,应及早对参保人员结构老龄化问题进行研究.笔者通过对镇江市参保人员年龄结构的分析,提出了缓解老龄化社会医疗保险基金支付压力的措施,供管理层决策参考.
-
对参保职工门诊异常审核管理的实践和探索
为确保医保基金的合理使用,保障广大参保职工的利益,上海市医保局经市政府批准,于2002年6月正式出台了<上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法>(以下简称<审核管理试行办法>).该办法的审核管理适用范围为:月门诊就诊次数15次以上的,月门诊医疗费用5000元以上的,连续3个月门诊就诊次数累计30次以上的等等.本文对该办法在实践过程中出现的有关问题进行探讨,并提出建议.
-
新疆某二甲医院医保基金拒付原因分析
目的 对医院医保基金拒付案例进行全面分析,寻找医保违规的主要原因,为降低基金拒付提供科学合理的参考依据.方法 以新疆某二甲医院2017年度的医保基金拒付为例,统计常见医保违规问题和实际产生医保基金拒付的数据,分析基金拒付的主要原因.结果 医保违规造成基金拒付的主要原因是对医保政策掌握不到位、医保协议落实有偏差、大面积过度医疗、病历书写不规范、信息系统更新不到位、智能审核系统筛查条件设置问题等.结论 医疗机构需要采取加强医保政策解读培训、精准执行医保协议、规范病历书写、实施布点质控、引进医保智能审核工具等多项措施减少医保违规.
-
医保基金拒付风险预控管理实践
医保基金(下称基金)拒付是医保经办机构常态化管理措施之一[1-2].由于近年综合因素导致的医疗费用过快上涨,定点医院不合理检查、用药导致的过度医疗,以及医保病历质量缺陷导致的不合理收费等各种违规行为,造成基金资源流失和基金拒付风险[3-4].因此,定点医院有必要对日益突出的拒付问题开展预控管理.本院自2010年开展拒付风险预控管理活动以来,对控制医疗费用不合理增长,起到了明显作用,基金拒付与同期对比明显减少,可控拒付金额下降975％、超定额拒付金额下降49％,住院均次统筹费用较2009年仅增长1.69％.
