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CPI型起搏器更换故障应急处理二例体会
人工心脏起搏器应用临床已40余年,取得了令人瞩目成就,大大改善了病人的生活质量和病死率.起搏器植入后,随工作时间的增加,将伴随电池容量的减少,进而电池耗竭,危及病人的生命.起搏器的更换通常应在电池耗竭前三个月进行.以起搏器频率或磁频率(BOL)下降作为更换起搏器的重要指标.BOL下降10%～20%提示电池耗竭,需要更换起搏器.更换手术很容易,但本组遇两例更换CPI型心脏起搏器的病例,术中经历复杂的过程,取得了一定的经验.现将初步体会总结报告如下.
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小环节引发的纠纷背后
案例:"治不好不出院"88岁的某患者是一位参保病人.因突发上消化道出血到某医院急诊就诊,后被收住院.老人身患多种疾病,患高血压、冠心病十余年,安装心脏起搏器已五年,三年前突发过脑出血治愈;患Ⅱ型糖尿病七年余;一年前接受了膀胱造瘘手术.患者此次入院初步诊断为:上消化道出血、肺部感染、Ⅱ型糖尿病、糖尿病足、高血压病、冠心病、起搏器植入术后.
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PPT床旁健康教育在心内科起搏器植入患者中的应用
目的:探讨PPT床旁健康教育在心内科起搏器植入患者中的应用效果.方法:心内科拟行心脏起搏器植入治疗的住院患者200例,将其分为对照组、观察组各100例,对照组采用一般健康教育法;观察组采用PPT床旁健康教育的方法.比较两组患者对宣教知识掌握程度、对宣教工作满意度及焦虑评分.结果:观察组对宣教知识掌握程度、对宣教工作满意度,高于对照组,术前焦虑评分显著低于对照组.结论:PPT床旁健康教育在心内科起搏器植入患者中的应用,能提高宣教效果,提高患者满意度,有利于减轻患者焦虑情绪.
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永久性起搏器植入患者心理卫生状况及相关因素
永久性心脏起搏器治疗提高了患者的生存率,改善了患者的机体机能.至于对患者的心理影响程度如何的研究很少.本文选择1996-2001年期间在浙江大学附属第一医院安装起搏器,术后时间超过两个月,可以联系到的患者126例,剔除不符合要求的问卷14例,回收率89%.年龄为30～87岁,平均66±11岁.男性63例,女性49例.受教育程度:文盲10例,小学26例,中学47例,大专以上24例.术后时间2月-59月.起搏器类型:心室起搏器(VVI)74例,双腔起搏器(DDD)33例,心房起搏器(AAI)5例.
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重症急性胰腺炎误诊二例
患者1,女性,29岁,患者主因恶心1d,伴抽搐2次就诊于解放军252医院急诊科。在急诊科就医期间出现意识丧失,全身抽搐,血压下降,心电监护提示,Ⅲ度房室传导阻滞,室颤;经电除颧,床旁行临时起搏器植入,使用升压药物等抢救后,血压仍不稳定,在临时起搏器保护下,以“急性重症病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞、阿斯综合征”收入本科。急查腹部超声示:肝静脉及下腔静脉增宽;急查血常规、淀粉酶、电解质未见异常,心肌酶谱:CK786 U/L、CK-MB 59 U/L。该患者既往有“慢性胆囊炎”病史。入科查体:血压:83/53 mmHg(升压药物维持下)(1 mmHg =0.133 kPa),急性痛苦病容,全身皮肤湿冷,心肺未见异常。左上腹轻度压痛,余未见异常。
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心脏起搏器植入患者的临床护理体会
目的 探讨临床护理在心脏起搏器植入患者的应用.方法 回顾性分析2006年3月至2008年2月我院对29例患者植入永久性心脏起搏器的临床资料.分析如何采用合理的护理方法以患者提高手术成功率,减少术后并发症.结果 29例手术均成功安装固定起搏器,其中3例在术后出现电极脱位,其余未发生手术并发症.结果 积极的综合临床护理可有效提高手术成功率,减少术后并发症.
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起搏电极的实时三维超声心动图显像1例
患者男,57岁.VVI型起搏器植入术后8年.采用飞利浦公司Sonos 7500型超声显像仪.患者取左侧卧位,连接肢体导联心电图,常规经胸二维超声心动图检查后,将探头置于心尖区,启动仪器的full volume功能键,嘱患者停止呼吸,进行图像采集,启动切割调节键对"金字塔"形图像依次进行前后、左右和上下方向的切割,进行起搏电极的三维显像观察.
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起搏器植入10例临床分析
目前起搏器植入比较普及,很多县级医院已开展了此项技术.但由于技术、设备、人员未跟上,经验不足,出现了一些本可避免的问题.现就我院从1999年12月29日至今植入的各种起搏器10例作一分析,供同行参考,现报告如下:
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电极脱位,螺丝滑扣,未更换电极成功植入起搏器1例
在安置永久人工心脏起搏器过程中,电极植入常常必须符合起搏器植入参数和常规电极植入位置.但由于患者个体心腔内存在许多生理和病理学差异,导致这些条件不能同时满足,在安装过程中常会出现反复拆装电极和起搏器情况,尤其在心房起搏器植入过程中这种情况屡见不鲜,更有甚者因用力不当导致固定电极的螺丝滑扣,而必须更换植入电极和起搏器.笔者在临床工作中遇到上述情况,在未更换起搏电极和起搏器情况下,成功植入.现将操作体会报告如下.
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圈式棉垫在起搏器安置术后的应用
随着医学科技的不断发展,埋藏式心脏起搏器的应用技术更趋完善,术后并发症的预防成为护理观察的关键.自1997年我科对术后患者伤口血肿原因进行了跟踪观察分析,综合评价国内外的护理研究结果,并对局部伤口的护理进行了改良.本研究比较了圈式棉垫应用前后起搏器植入术后血肿发生率,评价此方法的临床价值.
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起搏器的噪音反转功能在快速心律失常时的表现及处理
噪音反转是目前起搏器的一种特殊功能,使起搏器在误感知肌电位、电磁信号等时,也能确保心室起搏,不至于发生刺激脉冲发放受到抑制的情况[1].本文就2009～ 2012年在首都医科大学附属北京友谊医院行起搏器植入的两例患者和一例院外植入患者发生快速心律失常引起噪音反转的表现及处理原则进行探讨.
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扩张型心肌病患者植入三腔起搏器麻醉处理一例
患者女，43岁，体重71 kg，身高155 cm，因劳累性胸闷3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难4个月入院。查体：心率（ HR ）90次／min，律齐，心前区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度水肿。超声心动图示全心扩大，全室壁较薄，左心室内径69.2 mm，左心室舒张末容量306.1 ml，左心室射血分数26.6％，二尖瓣及三尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流。诊断为扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ～Ⅳ级。入院后给予强心、利尿、给氧、改善营养等多种综合性治疗，患者心功能有所改善。该患者术前1周在局麻下行三腔起搏器植入时冠状静脉窦导线安装失败，拟在全麻开胸明视条件下将导线植入左心室心外膜下。术前30 min给予东莨菪碱0.3 mg静脉注射。麻醉期间监测有创动脉血压（ ABP）、HR、中心静脉压（ CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（ PET CO2）、尿量等指标。患者麻醉诱导前ABP 116／70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），HR 92次／min。麻醉诱导采用芬太尼0.3 mg、咪达唑仑5 mg，氯胺酮50 mg，维库溴铵10 mg，气管插管后，接麻醉机控制呼吸［潮气量（VT）8 ml／kg，呼吸（RR）14次／min］。麻醉诱导后ABP 92／57 mm Hg，HR 95次／min。麻醉维持为输注丙泊酚（2～3 mg· kg-1· h-1），吸入0.5％～1％异氟醚及间断注射维库溴铵（2 mg）。诱导后即输注多巴胺（4μg· kg -1· min-1）。术中患者监测指标稳定，尿量350 ml，手术时间98 min。术毕带气管导管入SICU病房，呼吸机辅助呼吸。术后4 h停呼吸机拔除气管导管。三腔起搏器植入术后患者临床症状明显好转，术后1周左心室射血分数增至36.6％，心功能改善至Ⅱ～Ⅲ级；起搏后心电图示双心室起搏器工作良好，左束支传导阻滞被纠正，各导联QRS时限120 ms。
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起搏器植入适应证——从指南到临床
自1958年第一台人工心脏起搏器问世以来,随着医学及起搏工程技术的发展,起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用.对心律失常机制认识的不断深入以及起搏器功能的不断升级,起搏器的临床适应证也随之扩大.目前的起搏器已不是单单治疗心动过缓功能,还用于抗心动过速、治疗恶性心律失常,治疗和改善心力衰竭.
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具有休息频率功能的起搏器对房性心律失常近期影响研究
目的：探讨具有休息频率功能的起搏器对房性心律失常近期影响，评估其临床疗效和安全性。
方法：选择植入Identity Adx DDD 5286型双腔起搏器病态窦房结综合症的患者39例。起搏器植入后不打开休息频率，保持起搏器出厂设置；术后3个月随访时程控为在DDD模式下打开休息频率，共随访6个月。比较起搏器植入前后及打开心房滞后模式后心房起搏百分比，DCG房性心律失常发生情况。 -
起搏器植入后程控频率同实际起搏频率不符一例
1 临床资料患者男性,80岁,4年前因发作性头晕住院,心电图提示为病态窦房结综合征,长间歇3.5 s,行永久起搏器植入治疗.术后患者恢复好,未再有头晕发作,外院24小时动态心电图(Holter)提示起搏功能正常.1个月前来我院起搏器随访.查体:血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率65次/分,律齐,平卧位,双肺呼吸音清.
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心脏移植术后并发深静脉血栓的护理1例
患者男性，46岁，诊断为“先天性心脏病，矫正型大动脉转位，起搏器植入术后”，于2014-12-31行“心脏移植术+起搏器装置去除术+上腔静脉右房连接术”，术毕患者心功能欠佳，安装临时起搏器，ECMO，IABP，撤除体外循环，常规止血放引流关胸，术后返回移植监护室。术后患者病情较重，持续呼吸机辅助呼吸，IABP循环辅助，ECMO循环支持。术后第1天夜间3：30患者出现室颤，当即给予150J转复。继续维护心功能、改善患者全身状态、抗排异、抗感染系统治疗。术后第5天逐渐下调ECMO流量，17：20拔除ECMO，血压尚可。术后第7天，患者拔除气管插管及IABP，过程顺利，但病情仍较重。术后10天患者有咳血性痰症状，并主诉近几天间断有右下肢肿胀不适，查体右下肢较左侧肿胀，皮温略有减低，右侧足背动脉减弱，测腿围：右侧下肢较左侧肿胀。查床旁血管超声提示：右侧下肢深静脉血栓形成。肺动脉CT检查：急性肺动脉栓塞诊断明确。肺血管科和外院血管外科会诊：予普通肝素持续静脉泵入，并在局麻下行临时下腔静脉滤器植入术，过程顺利。患肢相对制动，积极抗感染、排痰及对症支持治疗。术后第15天复查下肢静脉超声：右侧下肢深静脉均扩张，髂静脉及股总静脉近心段腔内见实性低回声填充，血管压缩性减低，血流充盈大部缺损，可见部分交通血流信号。术后18天，停静脉肝素治疗，改为利伐沙班口服抗凝。术后27天，经联合会诊讨论：一致同意今日拔除滤器，遂予拔除。术后46天，患者病情平稳，治疗有效，继续目前抗感染及抗凝治疗，予以出院。
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CRT患者单纯左心室起搏与双室起搏的比较研究
目的：观察心脏再同步化治疗（CRT）患者行单纯左室起搏（融合右束支下传）与双室起搏的治疗效果及起搏器使用期限。
方法：2005-2014年对30例心力衰竭（NYNA心功能Ⅲ~Ⅳ级）伴完全性左束支阻滞患者在优化药物治疗基础上进行了CRT治疗。选择PR间期≤200 ms的18例患者于三腔起搏器植入后第1年进行单纯左心室起搏（融合右束支下传）与双心室起搏自身交叉配对，半年交叉。单纯左心室起搏时调节SAV与自身PR间期匹配，以窄的QRS融合波时的SAV作为运行参数。双心室起搏时将SAV设置为120~150 ms，调节优先心室及VV间期，以QRS窄为准。1年后均改为单纯左心室起搏。另12例中PR间期>200 ms 3例， PR间期≤200 ms 7例，在三腔起搏器植入后均始终采用双心室起搏，SAV为120~150 ms，调节优先心室及VV间期，以QRS窄为准。3~6个月复查1次，观察单纯左室起搏与双室起搏在NYHA心功能分级、六分钟步行试验、QRS宽度、LVEDD、LVEF、QOL及起搏器使用时限有无差异。 -
无导线心脏起搏
自1958年人工心脏起搏器问世后,其各种功能都发生了瞩目的发展,然而掣肘起搏器应用的并发症却仍然较多,其中经静脉植入式电极导线带来的问题是其主要原因,资料表明:起搏器植入10年内约21%的电极导线发生了故障,这给一定比例的患者增加了痛苦,甚至危及了生命.即使在追求心室再同步化治疗的时代,经静脉置入式电极的局限性不可避免,如:受冠状静脉窦先天发育的影响,左心室起搏电极不能进入冠状窦或不易到达理想的起搏部位;为此,人们一直在探寻无电极导线起搏技术.
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双腔起搏器AV搜索功能致患者心悸1例
患者男，52岁，主因“双腔起搏器植入术后频发心悸”入院。患者40天前因被人打伤胸部短暂意识丧失，醒后出现头晕、胸闷、左胸剧痛，查体示：血压135/80 mmHg （1mm=0.133kPa），心率44次/分，左胸前明显肿胀、触痛，可触及骨擦感。心电图示：窦性心律，三度房室传导阻滞，心室率40次/分。胸片及胸部CT示：左侧7、8、9肋骨骨折。头部及颈椎CT及MRI未见异常，颈部血管彩超正常，心脏彩超正常，心肌酶、电解质等均正常。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病及房室阻滞病史。入院第2 d行临时心脏起搏，于临时起搏第11 d时置入永久双腔起搏器，型号为Medtronic Enpulse E2DRO1。起搏模式为DDD，心室起搏部位为右心室流出道间隔部。基本起搏参数：下限频率60次/min，上限频率130次/min ，房室间期（AV）间期180 ms。入院行动态心电图示：窦性心律，心房跟踪心室起搏（VAT）方式右室流出道起搏图形，夜间偶见DDD起搏，偶发房早，房早时为VAT方式右室起搏，起搏器起搏和感知功能正常；参考患者活动日志可见每于明显心悸不适时即出现单次心房感知后心室起搏的AV间期突然过度延长至440 ms（图1）。后多次行动态心电图检查，结果均相似（经测量过度延长的AV间期后心室起搏的QRS波中埋着一个脱落的窦性P波，因其落入心室后心房不应期而不被感知），期间随访起搏器工作状态正常，胸片无电极脱位及导线异常等，遂考虑患者心悸不适与起搏器AV搜索功能（Search AV+）有关。经程控关闭此功能后，患者心悸不适症状消失，令患者反复做下蹲动作及上下楼等加大运动量后亦无不适，复查动态心电图未再出现图1所示现象（图2）。随访24个月，患者从事日常工作、生活及轻-中体力活动等均未再出现心悸不适。
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起搏器随访和家庭监测系统的临床应用
自从1958年起搏器问世以来，其临床应用已有50多年，起搏器的应用领域从单纯起搏治疗缓慢性心律失常到预防及治疗恶性心律失常、从治疗心电疾患扩展至非心电疾患（如心力衰竭、肥厚性心肌病、神经介导性晕厥等），随着医疗技术的发展以及起搏器植入适应证的拓宽，起搏器植入数量呈逐年增高趋势，随之而来临床随访负担也逐渐加重，心电生理医生的工作量增加，患者的复查成本增加，同时也给患者的生活带来诸多不便，导致失访率增加而带来安全隐患。此外，现代起搏器的功能已非昔比，均具有诊断功能，可以记录各种心律失常的发生[1]，起搏器中记录的数据只有在患者门诊随访程控时方可提取出来，门诊随访的时间间隔内出现的问题不能及时发现，多数患者症状呈隐匿性起病，等到医院常规随访或有症状就诊时已错过佳治疗时间。随着通讯技术的发展，心电远程监测技术得到迅速发展，起搏器的远程监测系统也应运而生。德国Biotronik公司研发的家庭监测系统（Home Monitoring，HM）通过GSM网络传输数据至德国柏林信息监测中心，经过处理分析后公布于安全的加密网络平台，医生通过短信、Email等获得通知，登陆网站及时了解患者的起搏器工作状态，电话通知患者调整治疗方案或必要时来院调整相关参数。远程监测因实时、快捷、自动化等优点可弥补现有的当面程控随访的不足。国外研究表明，家庭监测对于植入起搏器患者早期发现心律失常事件和起搏系统并发症，减少随访次数，及时调整治疗方案安全有效[2]。
