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开腹胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治(附10例临床分析)
随着胆囊切除术的数量增多，胆管损伤也有增高的趋势，引起医学界同道们的广泛关注。本文回顾了本院一组医源性胆管损伤的病人，着重讨论胆管损伤的原因及防治。1 临床资料1.1 一般资料 本组10例病人，男6例，女4例。平均年龄42岁。8例为发生于本院，2例由外院转至我院行二次手术治疗。1.2 胆管损伤情况 10例病人中5例为胆囊结石，5例为胆囊炎。其中6例为急诊手术，4例为择期手术，均开腹行胆囊切除术。其中2例附加T型管引流术。损伤部位：胆总管6例，右肝管及副肝管各1例，肝总管2例。损伤原因主要是解剖结构变异及局部炎症粘连所致解剖层次不清。
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腹腔干分支变异一例
笔者在解剖1具成年男性尸体时,发现其腹腔干分支有较大变异,为积累资料及为临床提供参考,报道如下.腹腔干外径5.63 mm,长2.50 cm,在第12胸椎体前方由腹主动脉前壁发出,分为脾动脉、胃左动脉、肝总动脉和变异肝固有动脉右支.其中脾动脉外径4.51 mm,胃左动脉外径3.06 mm,两者走行、分布与正常无异.变异肝固有动脉右支外径2.81 mm,从腹腔干发出后于肝门静脉和胆总管后面向右上方走行,在胆囊管与肝总管汇合处进入胆囊三角,然后沿肝总管右侧向上走行,经肝门右侧进入肝内.该动脉在距肝门1.00 cm处发出胆囊动脉,外径1.58mm.
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肝总动脉分支变异一例
作者于1998年作腹部标本时发现一例肝总动脉分支的变异.该肝总动脉从腹腔干发出后隔网膜囊向右走行在胃后方,而后在近胃窦部上方从左至右依次发出1支肝左动脉,2支肝右动脉及1支胃十二指肠动脉.从肝左动脉发出1支胃右动脉.两支肝右动脉均行于门静脉前方并与之成锐角.左侧肝右动脉继而行经肝总管的前方进入胆囊三角,在此发出1支胆囊动脉浅支.右侧肝右动脉则经胆总管前方绕过胆囊的后方,在此发出1支胆囊动脉深支后径胆囊管的后方进入肝右叶.此种肝总动脉分支的变异给肝胆外科的手术操作及肝的动脉造影增加了难度.故对临床具有一定的参考意义.
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肝门部胆管癌:外科治疗还是内镜治疗
肝门部胆管癌是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的,主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管上皮细胞恶性肿瘤,也称为近端胆管癌或高位胆管癌.1965年Klatskin首先描述了胆管分叉部腺癌的临床病理特点,故又将肝门部胆管癌称为Klatskin瘤.对于该病的发病率,美国的报道是1.2/10万[1],国内目前尚无确切发病率的报道,但临床上普遍现象是肝门部胆管癌的病例越来越多.
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国产熊去氧胆酸胶囊致严重过敏性荨麻疹1例
患者，女，62岁，因上腹部不适，皮肤瘙痒、尿黄2个月余，于2013月3月16日淮安市中医院检查胃镜示浅表性胃炎，B超示肝门部胆管结石伴胆管扩张，予奥美拉唑、排石冲剂治疗，症状无明显变化，5月3日肝功能：总胆红素169．7μmol／L，直接胆红素131．5μmol／L，ALT 181 U／L，AST 153 U／L，GGT1291 U／L，总胆汁酸148μmol／L；CA199＞700 IU／L；5月8日上海复旦大学肿瘤医院查血WBC 7．7×109／L，PT 12．7 s，总胆红素2 10．3μmol／L，直接胆红素161．9μmol／L；ALT163．2 U／L，AST 160．2 U／L，GGT 1182 U／L，肾功能正常；CA199＞ 1000 IU／mL，CA50＞500 IU／mL，CA 242＞150 IU／mL，AFP 2．85 ng／mL，CEA 3．47 ng／mL；腹部核磁共振：肝胆管癌，于2013年5月11日我院门诊拟“肝胆管癌，肝胆管结石合并不全梗阻性黄疸，病毒性肝炎？”收入科，入科后B 超示：肝总管占位？肝总管结石；右肝稍强回声占位；胆囊结石、胆囊壁增厚；肝内胆管扩张；脾略大。经休息，熊去氧胆酸胶囊（四川科瑞德制药有限公司，国药准字H20 123205）0．25 g，3次／d，复方斑蝥胶囊0．75 g，3次／d；艾迪注射液50 mL／d，静脉滴注，CIK 生物治疗，伽玛刀等综合治疗，5月17日总胆红素1 12．7μmol／L，直接胆红素75．6μmol／L，Alb 31．4 g／L，ALT 69．3 U／L，AST 89 U／L，GGT 387．4 U／L，总胆汁酸61．5μmol／L；CA19919 831．7 IU／L，血清透明质酸463．9μg／L；6月9日出院后继续服熊去氧胆酸胶囊和复方斑蝥胶囊，2013年6月15 日因面部及全身皮肤红肿，躯干和四肢密集红色麻疹样皮疹伴瘙痒加重，睁眼困难，立即停用熊去氧胆酸胶囊和复方斑蝥胶囊，给予地塞米松10 mg／d，葡萄糖酸钙20 mL／d，静脉推注，3日无明显好转，2013年6月19日给予依巴斯汀片，甲泼尼龙80 mg／d，维生素C 2 g／d，静滴，复方地塞米松霜外用，3d 后甲泼尼龙减量为40 mg／d，继续静滴3 d，症状消失。2013年7月2日门诊复查总胆红素32．7μmol／L，Alb31．4 g／L，ALT 69．3 U／L，AST 89 U／L，GGT 387．4 U／L。过敏症状消失后，单独口服复方斑蝥胶囊0．75，2次／d至8月8日无过敏反应。
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Mirizzi 综合征合并胆管-支气管瘘一例
患者男，39岁，因反复上腹痛2年，加重伴咳嗽1 d，于2013年12月21日入院。患者2年前因上腹痛，就诊于外院，经 MRI 诊断为胆总管结石伴扩张，经内科保守治疗后好转，2年中未再有类似发病。入院1 d 前患者感上腹不适加重，伴有咳嗽，咳痰，痰中可见胆汁，门诊拟胆总管结石，肺部感染收住入院。10年前有黄疸肝炎病史，3年前有胃溃疡伴出血病史。体格检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，两肺闻及湿音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。实验室检查：肝功能正常。胃镜示：胃腔可见大量草绿色液体及食物潴留，十二指肠球部溃疡伴不完全梗阻，见图1。上腹部 CT（平扫＋增强）示：①肝脏尾叶、右前叶病灶，疑为胆管细胞肿瘤；②胆囊结石，胆囊炎，胆囊占位待排，胆囊-十二指肠间瘘管形成可能；③胆管内积气，胆管-支气管瘘待排；④腹腔内肿大淋巴结影；⑤肝硬化可能，脾大；⑥右肺下叶炎性反应伴脓肿形成，右下肺脓肿与腹腔间瘘管形成可能，见图2a、2b。上腹部 MRI＋磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）示：①肝总管内结石可能，肝内胆管明显扩张；②胆囊炎可能；③肝尾叶及右叶异常信号影，尾叶与右下肺间异常信号影，右下肺实变，脾大，见图2c、2d；2014年1月3日转外科行剖腹探查术，术中见腹腔内少量腹水，淡黄、清亮。肝脏明显增大，约30 cm×25 cm×20 cm，色暗红，质地韧。胆囊位于肝脏胆囊窝内，明显萎缩，约4 cm×3 cm×2 cm，颈部近胆总管处有一结石嵌顿，直径约1．5 cm，结石均为黄褐色，质地脆，压迫胆总管至局部狭窄，邻近胃窦部黏附于胆囊颈结石处，致整个胆囊三角区域解剖结构不清，呈明显慢性炎性、反复增生改变。见图3。术中胆道镜探查见：肝总管及左右肝管未触及明显结石、异物及炎性改变，胆总管远端狭窄。
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肝门部胆管癌的诊断和治疗
肝门部胆管癌是指发生于肝总管、左右肝管及其汇合部的肝外胆管癌肿,又称高位胆管癌和上段胆管癌.起源于肝内Ⅰ级以上胆管的癌肿累及肝门部胆管者属肝癌范畴,两者在临床表现和处理方式上有所不同,应予以区分.肝门部胆管癌因发病率上升、切除率低、预后差而引起外科界的关注.我们亦在不断地应用新技术的过程中,摸索诊断和治疗上的临床经验.
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胆总管探查时胰腺段损伤的处理
肝外胆管损伤的部位以贴近肝门的肝总管和胆总管十二指肠上段为多见,而发生于胆总管探查时的胆总管胰腺段损伤较为少见,且处理较为困难.现将1993年至2001年本院收治的5例病人作一总结报道于下.临床资料1.一般资料男 2例,女 3例.年龄29～74岁,平均57岁.急诊手术3例,病因分别为重症胆石性胰腺炎伴黄疸1例,胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作合并胆总管扩张2例;择期手术2例,病因均为胆总管结石合并胆总管扩张.胆总管胰段损伤原因均为采用硬质探条探查所致.住院14～96d.除1例入院第13天时因发生近全胰坏死合并胰周广泛感染性坏死继发多器官功能衰竭死亡外,其余病人均治愈出院.
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急诊胆囊手术中医源性胆管损伤的预防(附13例报告)
我院自1978年至1998年共施行急诊胆囊手术980例,发生医源性胆管损伤13例.现报告如下.临床资料1.一般资料本组男8例,女5例,年龄16～72岁.损伤部位分别为,5例为胆总管横断伤,2例为肝总管误扎,2例为右肝管撕裂伤,4例为胆总管右前壁缺损.13例均发生在急诊单纯胆囊切除术中,术中发现7例(横断伤3例,侧壁伤3例,右肝管损伤一例),术后发现6例(横断伤2例,肝总管误扎2例,侧壁伤一例,右肝管损伤一例).
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儿童高位胆管狭窄外科治疗探讨
高位胆管狭窄一般是指肝总管以上肝内胆管因炎症、肿瘤、损伤及先天性因素致胆管狭窄,结果因胆道梗阻使胆汁排出发生不同程度的障碍而导致肝功能损害.它是胆道外科处理上较为棘手的问题[2].1992年至2004年我院收治疑难儿童高位胆管梗阻6例,其中行肝内胆管整形2例,肝脏切开、肝内深部胆管-肠管吻合术(Champeau术)3例,肝移植术1例,现报告如下.
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"中清府内"烦恼多--常见胆囊病释疑
中医将胆囊列为六腑之一,与五脏之一的肝互为表里,在功能上相互协调.由于胆囊内藏清汁,故有"中清之府"的雅号.胆囊是肝胆系统的一个组成部分,肝脏分泌的胆汁经毛细胆管、小胆管首先进入左右肝胆管,在肝门部两者汇合进入肝总管,在肝总管与胆囊管汇合又进入胆总管,后流入十二指肠.
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内镜下治疗Mirzzi综合征
Mirizzi综合征通常被定义为由胆囊管嵌顿结石引起的外压性肝总管梗阻,梗阻可由结石直接压迫或伴随的炎症引起[1].Mirizzi综合征的传统治疗是外科手术,而常规的内镜下取石由于插入或抓持嵌顿结石困难,成功率不高.
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一例肝移植患者胆管内支架术后再狭窄的内镜治疗
患者女性,23岁.16年前确诊肝窦状核变性.肝功能Child-pugh C级.于2000年3月行同种异体肝移植术、脾切除术.术后3个月,患者逐渐出现全身皮肤黄染,粪便呈灰白色.B超示肝内胆管扩张,ERCP示肝总管扭曲、狭窄,长约2.6 cm,狭窄处直径约2 mm,肝内胆管扩张.因狭窄段较长,且扭曲,内镜下导丝不能通过狭窄段,遂行外科手术.
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三腔造影管在肝门部胆管癌行内镜治疗时的应用价值
肝门部胆管癌指发生于左、右肝管及其汇合部和肝总管的癌肿,患者往往在就诊时已属中晚期,手术切除率不足20%[1],对失去手术切除时机的患者,可通过内镜方法解决胆道梗阻问题.但遇Ⅲ型或Ⅳ型肝门部胆管癌时,肿瘤侵犯左、右肝管,造成肝管互不交通,若要充分引流必须同期置入两根以上的支架于互不交通的左、右肝管,而完成此项操作的前提是必须保持两根导丝穿过肿瘤侵犯的狭窄段,超选至左、右扩张的肝管.操作中经常遇到导丝超选肝管时非常困难,不能顺利进入目标肝管.
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ERCP治疗Mirizzi综合征的应用及价值
Mifizzi综合征是由于胆囊颈部或胆囊管结石压迫肝总管或胆总管管壁,引起胆道梗阻而发生梗阻性黄疸甚至胆漏.此征占胆囊切除患者总数的0.3%～3.0%[1];术前诊断较为困难,治疗上颇为棘手,开腹手术+T型管引流创伤大,病程长,且T型管支撑时间需3～6个月,患者要承受长时间带管所带来的痛苦.近年来,随着ERCP技术的广泛开展,我院利用ERCP辅助腹腔镜及开腹手术诊治Mirizzi综合征18例,疗效满意,现报告如下……
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十二指肠镜下诊治活体胆道蛔虫一例
患者女，53岁。因“发作性上腹痛伴发热2 d”入院。患者平素喜好生冷蔬菜、瓜果等饮食，2个月前自诉有大便排出蛔虫史。入院后患者上腹痛基本缓解，仅感上腹不适。腹部 B 超提示：左肝管、肝总管及胆总管上段腔内扭曲的条索状偏高回声，考虑胆道蛔虫；磁共振胆管造影诊断：胆总管、肝总管及左肝管内异常信号，考虑蛔虫可能，肝左内叶及右叶异常信号，考虑感染，肝内胆管扩张（图1）。经讨论诊断“胆道蛔虫症”明确，有 ERCP 治疗适应证，于当日下午行急诊 ERCP。ERCP 诊治过程：十二指肠降部找见主乳头，主乳头位于憩室内，开口绒毛状，乳头开口红肿，切开刀＋导丝胆管插管顺利。胆管造影显示：胆总管显影清晰，肝总管及胆总管内见一长条状透亮影，胆总管直径10 cm，肝内胆管扩张。行 EST 小切开（切开直径06 cm），循导丝用取石球囊于肝总管上端向下拖拉，拉至胆总管下端时见蛔虫体露出主乳头外，用鼠齿钳轻轻夹住露出乳头外的蛔虫，缓缓将整个蛔虫拖出胆总管至十二指肠腔，用鼠齿钳于肠腔内将蛔虫夹住，随镜一起退出，取出的蛔虫为活体蛔虫，测量长径为22 cm（图2～4）。取出蛔虫后置入鼻胆管引流，胆汁引流通畅。术后加强抗感染治疗，并给予驱蛔虫治疗，留置鼻胆管引流5 d，患者住院1周痊愈出院。术后1个月随访未见异常。
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ERCP术中确定的肝吸虫病变一例
患者女,41岁.患者于2010年8月20日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术及腹腔镜下胆囊切除术,术中因损伤变异副肝管,转开腹行副右肝管修补+取石+T管引流术.术中探查肝总管时见多发黑色小片状物流出,疑为结石;剖开胆囊见内有许多米粒大小息肉,胆囊黏膜无局限性隆起.病理结果:慢性胆囊炎合并多发性胆固醇性息肉.9月3日出院.出院后时感腹部不适, 9月17日超声检查肝、胆、胰腺、脾脏未见异常, 10月14日拔除T管.1周后腹痛有所加剧,并于11月9日第2次入院.住院后血、尿、便常规正常,B超、CT查肝胆胰未见明显异常.
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先天性胆总管异常引流致胆系顽固性炎症一例
患者男,19岁,反复发作右上腹不适、疼痛十余年,近一年来发作频繁,症状加重,伴反酸.体检:右上腹压痛,余无特殊.B超提示:胆囊炎,肝总管及左右肝管扩张.上消化道钡餐造影见十二指肠球部远端小弯侧与胆总管近端相通,钡剂进入胆总管及左右肝管内,胆总管及左右肝管扩张(图1).立位见钡剂流入胆总管下端,胆总管下端开口于十二指肠降部内侧乳头处,无扩张及狭窄,边缘光滑.
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十二指肠镜治疗技术新进展
笔者曾赴美国南卡罗来那医科大学消化系病中心师从内镜下逆行胰胆管造影 ( ERCP) 的先驱 P.B. Cotton教授学习十二指肠镜治疗新技术,收获良多.下面结合文献,谈谈笔者近年来在十二指肠镜治疗实践中的体会.胆系疾病的十二指肠镜下治疗 一、肝内胆管结石的取出 一般情况下,乳头括约肌切开术后,取石网篮较易插入右侧肝内胆管,但插入左侧肝内胆管较难,此时可先将网篮导管插入肝总管,进而深插入十二指肠镜,再伸出网篮导管少许,使其在十二指肠腔内 " 打弯 ",待网篮导管的前端指向左侧,然后轻轻回拉网篮导管以减轻其在十二指肠腔内的弯曲程度,在其前端转向右侧之前停止回拉,将十二指肠镜前端翘起,深插网篮导管至左侧肝内胆管,或缓缓打开网篮使其进入左侧肝内胆管,如果是多发结石需重复上述步骤 [1].
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Mirizzi综合征39例临床分析
Mirizzi综合征是指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿,压迫或波及肝总管引起胆绞痛,发热及梗阻性黄疸的一系列症候群,临床比较少见,笔者1990年7月～2000年7月共收治39例,现分析报告如下.
