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Ⅰ、Ⅱ级肝门区域阻断肝叶(段)切除的初步体会
目的 总结区域阻断肝叶、肝段的入肝血管分支,施行各种类型肝切除的经验.方法 回顾性分析2006年～2007年间湖南省人民医院肝胆科行肝门区域血管阻断肝部分切除的319例临床资料.左肝外叶切除127例,左半肝切除(含Ⅰ段切除)89例,右肝前叶切除15例,右肝后叶切除34例,右半肝切除(含Ⅸ段切除)32例,肝血管瘤剥除/肝局部切除19例,肝囊肿剥除/肝局部切除3例.结果 全组无手术死亡,失血量平均(70±15)mL,术后5～7 d复查肝功能无明显损害,未出现肝坏死、胆漏、出血等并发症.结论 区域血管阻断肝叶(段)切除避免了保留肝叶的缺血再灌注损伤,使手术从容不迫的进行,减少了大量失血及肝功能衰竭的发生,是一种安全、有效的切肝手术方法.
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原发性胆固醇性肝内胆管结石临床病理研究
目的研究原发性胆固醇性肝内胆管结石的临床病理特征,并探讨治疗方法.方法回顾性总结5例原发性胆固醇性肝内胆管结石的临床病理特征和治疗方法.结果5例病人的临床症状均较轻微,症状平均持续约9年;5例结石均位于左外叶,1例同时伴有右前叶上段胆管结石;3例行左外叶切除,2例行左外叶下段切除术.与色素性结石相比,含胆固醇性结石的胆管壁的增厚程度、腺体增生及纤维化的程度均较轻微;其胆管壁上还可见到特征性胆固醇性肉芽肿.结论原发性胆固醇性的肝内胆管结石是一种与感染相关的胆色素性的肝内胆管结石不相同的疾病,它可能属于代谢性疾病.
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结直肠癌肝转移的外科治疗现状
结直肠癌肝转移实施肝叶切除是有效的治疗方法,切除率和术后生存率均已有明显提高.
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肝右三叶切除术后左外叶肥大致胆管扭曲梗阻的诊治:附三例
肝叶切除是治疗肝脏肿瘤的有效手段,但手术有一定的并发症和后遗症.因残肝代偿性肥大而致 阻塞性黄疸这一并发症却极为少见,现结合3例病例谈谈其诊断和治疗.
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左肝叶切除联合胆道镜胆总管探查术的临床分析
我科自2000年9月至2010年12月,对21例左肝内胆管结石合并胆总管结石的患者施行肝左外叶或肝左叶切除术联合胆道镜经左肝断面胆管的胆总管探查术,取得良好治疗效果.与同期完成的传统肝左外叶或肝左叶切除加胆总管切开探查T管引流术(33例)比较,具有明显的优势.现报告如下.
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肝实质钙化误诊肝内结石行肝叶切除二例
肝实质钙化误诊肝胆管结石行肝叶切除文献未见报道.现将我院所遇2例报道如下.例1,男,48岁,反复右上腹隐痛3年,无发热、黄疸.体检:巩膜无黄染,肝区无叩痛,化验肝功能正常;B超及CT示肝左内叶胆管结石.行包括胆囊在内的左内叶部分切除,探查腹腔无肝硬化及其他异常,剖开肝实质见实质内4 mm×2 mm×2 mm钙化灶.病检:肝实质局灶性钙化.
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肝癌切除术中经断面门静脉和胆管取栓
肝癌并门静脉主干或主支癌栓者常被视为不宜手术切除[1].但随着近年来对肝癌生物学特性的进一步认识和肝癌手术后综合治疗措施的加强,对肝癌合并门静脉癌栓者在其肝功能储备功能允许下行肝叶切除同时作门静脉取栓已有报道[2,3],并取得良好治疗效果.作者等对近年来26例采取了积极手术处理的肝癌合并门静脉或胆管癌栓病人进行回顾性总结分析,旨在进一步认识肝癌合并门静脉或胆管癌栓的临床特点、生物学特性和治疗方法.
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原发性肝癌外科治疗中应注意的问题
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,统计资料表明,我国肝癌年死亡率占恶性肿瘤死因的第二,且发病率呈上升趋势.近半个世纪来,我国的肝癌诊治取得了很大的成绩.20世纪50年代的肝脏解剖研究为开展肝叶切除奠定了基础;60～70年代的早期诊断和普查,使小肝癌的预后有了明显改观;80年代新技术、新方法及新概念的出现,进一步促进了肝癌外科的发展;90年代确立的肝癌综合治疗和新世纪重点对肝癌转移复发的防治研究,已使肝癌由过去的不治之症变为目前的可治之症[1].
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原发性肝癌的外科治疗
半个世纪以来,我国的肝癌研究经历了四个艰难的探索和发展过程.从20世纪50年代开始的肝脏解剖研究和术后代谢规律研究,为施行规则性肝叶切除奠定了基础;60～70年代,以AFP和超声为基础的诊断方法在临床上的应用大大提高了肝癌的早期诊断水平;80年代,新的影像学技术的应用和多种新的治疗模式的提出进一步提高了肝癌的诊治水平,这些治疗模式包括巨大肝癌的二期切除、复发肝癌的再手术切除、肝癌的局部根治性切除、小肝癌的早期切除以及综合治疗等;90年代以来,随着肝癌综合治疗、微创外科以及肝移植等技术方法的成熟和发展,肝癌治疗已形成一个较为完整的体系,肝癌规范化治疗的雏形已初步形成.
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纤维胆道镜在肝胆管结石手术中的应用(附65例随访分析)
我科自1982年10月至1998年10月在肝胆管结石手术中应用纤维胆道镜(以下简称纤胆镜)观察、冲洗、取石65例,术后随访10年,近期复发率低,现报告如下.资料与方法1.一般资料:65例中,男34例,女31例,年龄大65岁,小27岁,平均46岁.均经手术证实为肝胆管结石.2.方法:(1)术中纤胆镜检查取石:按常规行胆总管切开后,先用传统器械探查并尽量取石后,经胆总管切口置入Olympus LE-4U型纤胆镜,窥视肝内胆管后检查胆总管末端,遇结石逐一用取石网取出或用纤胆镜后喷管把结石从小肝管冲洗到大肝管,直至把镜下所能见到的结石取净.(2)借助纤胆镜检查取石所见,并根据病人的实际情况行内或外引流术或肝叶切除等.
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肝尾叶肿瘤的手术切除
肝尾叶肿瘤由于紧贴肝后下腔静脉且位置深，难以显露，极易发生大出血，手术难度很大。我们采用第三肝门解剖法分离结扎肝短静脉，使肝后下腔静脉与肿瘤分离，从而使肿瘤切除变得安全、简便，出血量明显减少〔1〕。大部分病人不需要行全肝血流阻断，自1994年4月至1998年8月，我们切除肝尾叶肿瘤34例，其中27例采用第三肝门解剖法切除，报告如下。 1.一般情况：34例病人中男性25例，女性9例。年龄25～57岁(平均42.3岁)，原发性肝癌27例，肝血管瘤5例，胆管细胞癌1例，肝脂肪瘤1例。肿瘤位于左尾叶者10例，右尾叶者22例，尾叶横部者2例。肿瘤的直径3～12 cm，平均6.2 cm。(1)切口选择及肝脏游离：右尾叶肿瘤选择右肋缘下切口，左尾叶肿瘤选择左右肋缘下“人”字形切口。进腹后探查肝脏，切断肝周诸韧带，右尾叶肿瘤需游离肝裸区至肝后腔静脉侧壁，左尾叶肿瘤需完全游离肝左叶并切断肝胃韧带。必要时游离肝上、下腔静脉并置阻断带，所有病例均未行胸腹联合切口。(2)解剖第三肝门：将肝脏向左上方翻起，显露出肝下腔静脉，沿腔静脉浅面，由下至上，由右至左，仔细分离肝脏与下腔静脉之间的间隙，肝短静脉予以双重结扎并切断，直至肿瘤与下腔静脉完全分离。左尾叶除较小的肿瘤直接沿肿瘤边缘分离结扎血管外，较大肿瘤也可采用此法分离、结扎肝短静脉。(3)肿瘤切除途径：不同部位的肿瘤采用不同的切除途径：①右尾叶局部切除：于右肝门后缘横行切开肝实质，分离结扎肿瘤周围管道；②右尾叶联合其他肝叶切除：沿正中裂切开肝实质，至右肝门右侧，切断结扎需切除肝叶的管道，绕至右肝门后部，分离切除肿瘤；③左尾叶局部切除：将左叶翻向右上方，沿肿瘤与下腔静脉之间分离，结扎血管，切除肿瘤；④左尾叶联合其他肝叶切除：先切除左外叶或左半肝，再切除肿瘤；或左半肝联合肿瘤一并切除；⑤尾叶横部肿瘤切除：沿正中裂切开肝实质，结扎切断左、中肝静脉，沿肿瘤右侧分离结扎血管，连同左半肝一并切除。(4)肝血流阻断法：常规采用间歇性第一肝门阻断法，5例病人采用联合全肝血流阻断法
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肝脏尾状叶肿瘤手术切除一例及手术方式探讨
肝脏尾状叶切除曾被认为是肝叶切除的后领域[1].近年来随着对肝脏尾状叶解剖及其与周边血管关系研究的不断深入以及肝血流控制技术的发展,尾状叶的切除率明显提高.但是,由于该手术要求高、风险大,对肝脏外科医师仍是一种挑战.我们曾结合左-右-前径入路进行尾状叶巨大肿瘤切除,并行以肝中静脉为标志的精准左半肝切除手术1例,现报道如下.
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《第六届全国肝脏外科学术会议》纪要
第六届全国肝脏外科学术会议于2000年10月25～28日在武汉召开,与会代表550余人, 会议以"院士论坛"、"专题报告"、"大会交流"、"中青年专家论坛"四种形式进行,所涉内容反映了我国二十世纪肝脏外科水平,并指明了新世纪我国肝外科发展的方向.现将主要内容简述如下.一、院士论坛中国科学院资深院士裘法祖教授在"器官移植:二十一世纪的外科"的讲演中,概括了许多终末期病人只能通过器官移植才能获得第二次生命的重要性,并指出器官移植推动了现代基础医学的发展,并在少数领域处于国际领先水平,但与国际相比,无论在数量上或质量上仍存在极大差距.亟待解决的首要问题是要保证高质量供体的来源,必须从整个社会舆论和法律上承认和支持"脑死亡就等于机体整体死亡"的概念.其次是必须加速免疫抑制药物的国产化,以降低移植费用.中国科学院院士吴孟超教授在"肝癌诊治进展"的报告中指出,目前肝癌的总体疗效并不理想,近期工作宜将现有的各种综合治疗进行合理组合,达到大程度抑制肝癌生长、转移及保护肝脏代偿功能的目的.就其远期目标而言,揭示肝癌的病因机制,揭示生长、转移的分子机制,从中获得特异性的干预手段是关键,但要达到此目的尚需要漫长时间的艰苦努力.中国工程院院士汤钊猷教授从原发性肝癌转移复发的临床预测指标、转移复发的治疗与预防、分子水平的研究、人肝癌高转移裸鼠与细胞模型的建立与研究、肝癌血管生成及转移复发的实验性干预、染色体改变与肝癌转移等方面,全面叙述了原发性肝癌切除术后转移复发的研究现状,虽然某些方面的成绩令人鼓舞,但要获得真正的发展,必须将临床与基础紧密结合.中国工程院院士黄志强教授在"肝门部胆管癌外科治疗的发展"中回顾了肝门部胆管癌外科治疗的历史,指出肝门部胆管癌应包括那些来源于大的肝管而又侵犯肝管汇合部的癌,介绍了Blumgart肿瘤定期标准,即根据照片显示的对门静脉的侵犯和同侧的肝叶萎缩的表现来决定分期.扩大的根治切除术对晚期肝门胆管癌并无益处,多数病人应争取好的姑息性效果及更低的术后并发症.而且,必须认识肝门部胆管癌是一区域性而不是局部性的疾病,若其沿神经周围淋巴间隙"跳跃"性转移,侵犯周围的血管、淋巴和软组织,在肝门部施行的切除手术肯定是不可能根治的.二、专题报告上海东方肝胆外科医院陈汉就"复发性肝癌的外科治疗"作了专题报告,结合该院160 余例复发性肝癌再切除治疗体会,认为再切除是肝癌复发的首选治疗,适合再次切除者可取得较好临床效果.香港中文大学刘允怡介绍了香港地区肝癌外科治疗现状,认为如果肿瘤大于5 cm,估计可以切除且无手术禁忌证者应施行手术切除;如果肿瘤无法切除,则采用新的联合化疗方案(顺铂+α-干扰素+阿霉素+氟尿嘧啶);对转为可切除者则手术切除;肝切除的全部病人辅以脂碘-131治疗;不能切除的小肝癌选择肝移植或Intra Dose TM局部坏死治疗.华中科技大学同济医院陈孝平报告了湖北地区375例巨大肝癌肝切除的经验,其术后1,2,3,5,10年生存率分别为63.3%,45.6%,34.7%,16.5%,1.8%,说明巨大肝癌是可安全切除的,且与其它非手术方法相比疗效更好.南京医科大学王学浩对肝癌的现代综合治疗提出了几点参考意见:①肝肿瘤根治性切除术后为预防复发一般在术后行TACE治疗;②部分不能切除的肝癌可在术中直视下瘤体内注射无水酒精,亦可手术后在B 超引导下反复穿刺注射;③不能切除的大肝癌可行125I或131I-碘油-抗癌药物乳剂导向治疗,也可直接行TACE治疗,待肿瘤缩小后二期切除;④免疫治疗和基因治疗可用于肝癌术后复发的预防及不能切除的肝癌.华西医科大学何生回顾了临床常用的几种肝癌的微创、无创疗法,认为其操作简便,可反复进行,对肝功能影响小,并发症少,有取代手术治疗的趋势.第二军医大学王红阳在"细胞信号传导与肝癌"的报告中认为SIRPα与肿瘤发生、发展有关,SIRPα有可能成为肿瘤治疗的一个指标. 复旦大学肝癌研究所叶胜龙介绍了肝癌免疫学治疗及免疫基因治疗的现状,认为生物治疗作为现有三大治疗模式的辅助和补充,在控制肿瘤的增殖、预防和延缓复发转移以及提高病人的生活质量等方面可能具有独特的优势.北京301医院刘永雄认为,必须认识到以胆固醇为主要成分的肝内胆管结石是涉及肝、胆道乃至全身性的有关代谢和感染两方面因素的疾病,应加强对结石成因的高水平研究,从多方面追求外科技术(包括肝外科技术)和应用手段的创新,以期获得治疗的新突破.香港大学范上达介绍了香港地区活体肝移植的发展,认为影响活体肝移植疗效的主要问题是肝移植时移植物太小,后者不适应大量的门静脉血液而易受损,而右半肝移植物是解决成人活体肝移植时移植物大小受限的有效途径,劈离式肝移植是增加近期肝移植数目的正确方向.中山医科大学陈积圣指出,肝细胞移植可以治疗急慢性肝功能衰竭及各种肝相关疾病,可为人类肝病治疗开拓新的前景.三、大会发言复旦大学肝癌研究所周信达总结了该所1*!000例小肝癌切除的经验,其切除率高,手术死亡率低,癌细胞分化程度好,肿瘤单结节者多,肿瘤包膜完整者多,门脉有癌栓者少,生存率高,且小肝癌作有限肝切除与肝叶切除生存率无显著差异,术后亚临床复发和单结节肺转移作再切除是进一步提高疗效的重要途径.桂林医学院梅铭惠对31例肝癌合并门静脉主干及其大分支癌栓病人采用肝叶切除加癌栓清除、门脉主干切开取栓等术式治疗,疗效好的是肝叶切除加取栓术,表明肝癌合并门脉癌栓非外科治疗的绝对禁忌,及时诊断和选择合理治疗可改善病人的预后.南京医科大学钱建民等通过136 例原发性肝癌病人行超声外科吸引肝切除的研究,认为该技术能够明显减少手术损伤,显著降低肝切除并发症的发生率.华中科技大学同济医院刘安重等通过定点测量30例正常肝静脉距肝膈面的投影距离,分析其对肝损伤手术方法的直接影响,结果表明肝左静脉主干、肝右静脉和肝右静脉根部约2 cm范围内距肝脏膈面较近,便于肝静脉的缝扎、修补、创面缝合,填塞压迫等操作;肝中静脉、肝右静脉中段5～10 cm以远部分深处肝实质内,操作困难、宜行裂口清创探查、肝动脉结扎和肝叶切除等操作.安徽医科大学采用免疫荧光方法发现肿瘤自发破裂的肝癌病人血管壁上有由乙肝病毒el抗原(HBsAg/l)、免疫球蛋白和补体Clq 所组成的抗原抗体复合物的沉积并主要沉积在小动脉壁的弹力膜上,认为抗原抗体复合物的沉积可造成血管的受损、脆弱,其可能是肝癌自发性破裂出血的原因之一.四、中青年专家论坛中青年专家论坛是此次会议的一大特色,得到裘法祖、吴孟超、汤钊猷、黄志强等院士的充分肯定和赞赏,并引起与会者的极大兴趣.上海东方肝胆外科医院沈峰、香港中文大学赖宝山分别介绍了"分子生物学技术在肝癌研究中的应用"及"基因技术在肝癌研究中的应用"的新方法和成就,对以后我国开展肝癌基础研究可能会起到一定的促进作用.中山医科大学梁力建在"原发性肝癌外科治疗中术前放射介入肝动脉栓塞化疗的重新评价"中指出,能够手术切除的肝癌原则上术前不应行放射介入肝动脉栓塞化疗,以免延误病情,造成肿瘤播散及给手术切除带来不必要的困难.中山医科大学陈规划、北京大学人民医院朱继业认为,更新社会及人群的传统观念及降低费用是肝移植的社会问题的两大基本点.上海瑞金医院郑民华等对微创技术在肝胆外科中应用的前景、评价及对肝胆外科发展的影响等方面发表了意见,认为微创外科在合适的病例的应用具有创伤小、疗效好等优势,为肝癌外科治疗带来了一场新的变革,但目前尚不能完全取代传统的手术治疗.(张必翔陈孝平陈汉整理)
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腹腔镜左半肝切除的手术配合
腹腔镜技术应用于肝脏手术屡见报道,但多为不规则的肝叶切除,或左外叶切除等切除病变范围较小的肝叶切除.腹腔镜半肝切除难度较大,国内外报道不多[1～3].我院2009年2月～2011年5月完成32例腹腔镜下左半肝切除术,取得满意效果,现将手术配合报道如下.
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胆管癌联合肝叶根治切除术的应用(附4例报告)
全国40多家医院综合统计表明,胆管癌手术切除率11.1%～33.3%[1].上段胆管癌多见并且手术难度大,尤其当病变侵犯左右肝管、特别是肝内二级胆管时.随着手术技术的提高,当胆管癌只侵犯左或右肝时,行肝门胆管癌骨骼化清除联合左或右肝切除,有望达到根治性治疗.我们在肝门部胆管癌侵犯左右肝叶时行肝门、肝叶切除胆管癌根治术.4例手术取得了良好的效果,现报道如下:
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腹腔镜技术在基层医院肝脏外科的应用
肝脏血运十分丰富,切面容易出血,腹腔镜下肝门阻断较为困难,而且没有理想的腹腔镜下切肝工具,使腹腔镜技术在肝脏手术,尤其是肝叶切除中的应用受到限制,发展缓慢,难以推广[1].2005年6月～2008年5月我院成功进行9例腹腔镜肝脏手术,尤其是2007年成功开展1例腹腔镜肝癌切除,为基层医院腹腔镜技术在肝脏手术中的应用推广做了有益的探讨,现报道如下.
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肝尾状叶巨大血管瘤的手术治疗
目的 比较肝尾状叶血管瘤单纯剥除术和肝切除术两种手术治疗方法的结果.方法 回顾性总结手术治疗的肝尾状叶血管瘤24例,对两种手术方法的手术相关因素及结果进行了比较.结果 24例肝尾状叶血管瘤患者,其中女20例,男4例,平均年龄(42±10)岁.瘤体平均大小(9.1 ±2.9)cm.24例患者中,19例采取单纯剥除术、5例肝叶切除术.2组患者的临床病理资料有可比性.2组患者均无围手术期死亡.2组患者手术时间为(266±82) ml比(384 ±101)ml(t=2.732,P=0.012)、术中回收血量(1 089±1 747)ml比(3 380±2 095)ml,(t=2.511,P=0.020)及术后住院时间(9±3)d比(13±4) d(t =2.840,P=0.010),剥除术明显优于肝切除术,差异有统计学意义.结论 对于肝尾状叶血管瘤,剥除术可能是更合理的手术方式,具有手术时间短、术中血量回收少和住院时间短的优势.
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肝切除对肝门部胆管癌根治性的Meta分析
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCC)是胆管癌中为常见的一种,约占50％～ 75％.其早期诊断率低,根治性切除率约为23％ ～ 37.6％,远期疗效不佳[1].近年来,有学者认为术中联合肝叶切除伴肝十二指肠韧带骨骼化清扫,可以提高肝门部胆管癌的根治性切除率.我们采用Meta分析方法,对肝门部胆管癌根治性手术的临床资料进行收集并综合分析,旨在评估肝叶切除对肝门部胆管癌根治性切除率的影响.
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完全腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石
肝内胆管结石取石后残石率和复发率都比较高,1957年黄志强首先提出肝叶段切除治疗肝内胆管结石,治疗效果很好,优良率可达到90.6%,蔡景修[1]报道749例肝叶段切除治疗肝内胆管结石优良率达87.17%.我们自2000年12月开始尝试完全腹腔镜下左肝叶切除治疗复杂性肝内胆管结石[2],取得了比较满意的效果,现报告如下.
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腹腔镜肝切除术的应用进展
自1991年首例腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)报道以来,其应用范围已经从肝脏边缘良性病灶切除拓展到良性及恶性病变的肝段和肝叶切除,病灶位置也延伸到对Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段这些特殊部位的尝试.目前,离断肝实质过程的出血仍是LH面临的主要难题,改进断肝器械、发展肝门血管阻断技术和探寻佳手术径路是攻克难题的方向.我们就近年LH对不同位置病灶的手术方式及径路进行探讨,重点论述肝门血管的处理和难点.
