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介绍体外膜肺氧合(ECMO)技术
介绍了一种生命支持的高尖技术手段,并阐述该系统的配置设计和工作原理.
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急性呼吸窘迫综合征与多器官衰竭的关系
按照欧美共识会议(AECC)所制定的临床诊断标准,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺损伤,可由直接或间接损害所致.根据氧合严重程度不同,分为急性肺损伤(ALI)和ARDS.近年来,尽管采用了新的通气技术(如肺保护性通气策略),以及氧合技术(如体外膜肺),使ARDS的病死率有所降低,但病死率依然很高.一项研究报告显示ARDS患者的病死率高达60.2％,而且,全球各地并无明显差异(北美52.5％,欧洲64.2％,拉丁美洲59.3％)[1].
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经颅多普勒超声对羊体外膜肺颈总动脉结扎时脑侧枝代偿功能的评定
目的:探讨经颅多普勒超声(TCD)对体外膜肺(ECMO)前右侧颈总动脉夹闭后羊脑侧枝循环代偿功能的评定价值.方法:使用美国Medsonics CDS TCD仪连续监测14只羊ECMO时夹闭右侧颈总动脉之前、即刻、30s及1、2、3、4、5min的脑血流速度(CBFV)变化,结果:1)夹闭颈动脉即刻血流信号未消失,仅下降至夹闭前的83%,夹闭3～5个心动周期即开始回升,1min时收缩期峰值血流速度(Vs),平均血流速度(Vm)已恢复到原来的95%～98%,舒张期末血流速度(Vd)回升更明显,达104%,阻力指数(RI)逐渐降低并稳定在原来的90%左右,表明本组羊脑侧枝循环建立和代偿功能良好.2)脑形态学检查示双侧羊脑对称,重量相等;病理切片:根据充血、水肿、出血和神经变性坏死等指标评定,两侧大脑结构基本一致,未见明显病变.4只羊(4/9)病理切片有小片状脑软化,但为双侧散发,病变不在特定部位,表明与右侧颈总动脉结扎无关.结论:TCD具有适时、迅速,能长时间连续监测等优越性,可用于ECMO时评价脑侧枝循环代偿功能,对选择ECMO方式、减少脑缺血损伤的发生有指导意义.
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体外膜肺对急性呼吸窘迫综合征幼猪肺生理和病理的影响
目的 研究体外膜肺(ECMO)对健康及油酸致急性呼吸窘迫综合征幼猪呼吸力学、氧合、肺部炎症反应及病理形态的影响.方法 21只健康幼猪随机分为4组:CON组(n=5);ECMO组(n=6):机械通气+ECMO 24h后观察6 h;ARDS组(n=5);AEC组(n=5):成模后以机械通气+ECMO 24 h,观察6 h.在基础状态(Base)、成模时(0 h)、以后每小时监测血气、血流动力学和呼吸力学,检测肺湿干重比(W/D),肺泡灌洗液(BALF)中总蛋白(TP)、总磷脂(TPL)、饱和磷脂(DSPC)、小表面张力(γmin),肺组织TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10 mRNA表达,及肺病理学改变.计数资料比较用方差分析,等级资料多组间差别用Ktudksl-Wallis检验.P＜0.05视为差异具有统计学意义.结果 (1)CON组和ECMO组全部存活,AEC组1只死亡,ARDS组全部于成模后24 h内死亡.(2)ARDS组和AEC组成模后OI和Aa-DO2显著升高[OI:(7.5±1.0) vs (10.5±3.8);AaDO2:(556.0±24.3) vs (558.0±18.3)],随后ARDS组OI和Aa-DO2进一步增高,而AEC组在ECMO启动后两者下降[8 h OI:(18.2±3.6) vs (7.6±9.3);Aa-DO2:(574.0±12.8) vs (329.0±279.0)].(3)与CON组比较,ARDS组和AEC组TPL下降,γmin升高,差异具有统计学意义(P＜0.01).与CON组和ECMO组比较,ARDS组IL-6和IL-8 mRNA表达显著增高(P＜0.05).(4)ECMO组有轻度肺病理损伤.与ARDS组相比,AEC组各种病变均减轻,肺泡扩张度改善.结论 ECMO转流24 h能改善ARDS幼猪氧合和气体交换,减轻肺部病理损伤,提高生存率;激活健康幼猪肺部炎症反应,引起轻度肺病理损伤.
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影响体外膜肺治疗重症急性呼吸窘迫综合征预后的因素分析
目的 分析接受体外膜肺(ECMO)治疗重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的临床特征,探讨影响ECMO治疗重症ARDS预后的因素.方法 回顾性分析法国斯特拉斯堡医学院附属新民众医院2008年11月至2010年9月因常规治疗无效而行ECMO辅助的重症急性呼吸窘迫综合征患者的临床资料,将接受动脉-静脉ECMO治疗患者和ECMO治疗前接受机械辅助通气超过10 d的患者排除在外,根据ECMO治疗后28 d的存活情况,分为存活组和死亡组,比较分析两组患者在转入ICU以及接受ECMO治疗前后的临床特征,通过组间单因素分析筛选出影响ECMO治疗重症ARDS效果的主要因素.结果 共有25例患者进入本研究,其中存活组15例,死亡组10例.研究结果表明,存活组患者年龄明显低于死亡组(49.8±10.5)岁vs.(59.9±11.5)岁,P =0.044,并且存活组患者感染甲型H1N1比例明显高于死亡组(x2=3.896,P=0.048).另外,接受ECMO治疗前,存活组患者机械通气时间明显短于死亡组(57.8±8.7) hvs.(68.3±13.7)h,P=0.013.结论 年龄和接受ECMO治疗前机械通气时间的长短,以及导致重症ARDS的病因是影响ECMO治疗重症ARDS效果的重要因素.
关键词： 重症急性呼吸窘迫综合征 体外膜肺 预后 -
1例体外膜肺支持患者运用SBAR模式院内转运的护理体会
体外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation , EC-MO)简称膜肺,是近年来开展的一项持续体外生命支持疗法的新技术,其原理是将血液从静脉引流出体外,经膜肺氧合以后再用泵将血液灌入体内,替代或部分替代心肺功能,为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量,更为患者心肺病变治愈及功能恢复赢得机会[1]. 随着对临床ECMO的逐渐认识,ECMO已成为心肺功能治疗不可缺少的手段,但因其救治的患者病情危重,并发症多,临床护理难度大,尤其在转运过程中存在着极大的风险[2]. 重症患者的转运是为了进一步明确诊断或为了得到更好的救治,转运过程是一个集监护、治疗、护理抢救于一体的复杂过程[3]. 而在国外已率先将SBAR模式运用到危重患者的转运中,使医护人员能过快速准确的掌握患者病情,了解患者信息,避免患者转运中的风险,提高了危重患者转运的安全保障. SBAR-标准化医护沟通模式包含4个方面的内容[4] ,S( situation)即目前现状,包括患者诊断、阳性症状、特殊生命体征及交接中特殊情况;B ( background )即临床资料、病情治疗、检查、处置、疾病史;A ( assessment )即评估(包括患者心理、管道、伤口等风险评估);R( recommendation )即观察护理重点. 2017年7月,本科对1例ECMO的危重患者运用SBAR模式成功实施了院内转运,现将护理体会总结如下.
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低温治疗在小儿体外膜肺患者中的应用
目的：描述小儿ECMO患者进行低温治疗的方法；比较低温和常温患者ECMO及低温相关并发症的发生率；研究ECMO期间低温治疗和院内死亡率及长期生存率的关系。
方法：回顾性分析2005至2011年ECMO患者临床资料。根据ECMO期间是否进行低温治疗分为常温组及低温组。通过食道温度探头记录的数据描述低温治疗过程。收集患者一般资料、ECMO前情况、ECMO建立及管理信息、ECMO和低温相关并发症和患者预后。常温组及低温组患者一般资料、ECMO前情况、ECMO建立及管理信息及并发症进行比较(单因素分析)。单因素分析提示两组间不一致的变量(P<0.1)纳入逻辑回归以评估低温治疗对院内死亡率的影响。在成功撤除ECMO的患者中，重复上述单因素分析。组间不一致的变量(P<0.1)纳入Cox回归以评价低温治疗对长期生存的影响。P<0.05为具有统计学意义。 -
体外膜肺支持疗法在本世纪中国体外循环的机遇和挑战
体外循环膜肺支持疗法(Extracorpreal Membrane oxygenation ECMO)始于上世纪60年代,成熟于80年代.它主要对严重呼吸循环功能衰竭患者提供较长时间的生命支持,为心肺功能恢复创造条件.至2004年底的统计,全世界共有100多家医院开展此项工作(主要集中在西方发达国家),近2.9万人接受治疗,成功率为76%,治愈率为66%.ECMO是体外循环用于急救医学的重要进步,它使很多濒临死亡的患者得到救治,特别是新生儿的呼吸衰竭治疗,其成功率高达86%.ECMO的成功为体外循环(CPB)在临床广泛有效的应用展示了一个美好的前景.
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体外膜肺治疗心脏术后ARDS
我们运用体外膜肺(ECMO)成功治疗1例心脏术后成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS),现报道如下.
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先天性膈疝的诊治
先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是膈肌先天发育不良导致的畸形,常伴其他畸形和心、肺发育异常,是小儿外科医师面对的具挑战性疾病之一.尽管现代科学技术的进步使CDH诊治水平已取得很大进展,包括应用不同的辅助通气法、吸入一氧化氮(nitrico xide,NO)疗法、使用外源性肺泡表面活性物质等药物、体外膜肺式氧合器(extracorp oreal membrane oxygenator,ECOM)、外科技术的改进(腹腔镜的使用)等,但目前CDH患儿的死亡率仍为3O%～6O%[1～3].
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一氧化氮吸入治疗新生儿持续肺动脉高压
新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of newborn,PPHN)治疗困难,病死率高.近年来由于机械通气技术的改进,尤其应用体外膜肺(extracorporeal membrance oxygenation,ECMO)治疗后,病死率有所下降,但EMCO设备昂贵,在新生儿应用技术要求复杂,普遍推广有困难.1992年起美国开始用一氧化氮(NO)吸入治疗PPHN,获得良好效果[1].我们对8例确诊为PPHN的患儿在机械通气同时应用NO吸入治疗,并动态监测相关指标变化,现报告如下.
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体外生命支持模式及临床应用
危重患儿常合并多器官功能障碍.体外生命支持治疗利用体外设备代替体内脏器功能,从而达到维持生命的目的.体外设备可以支持多脏器功能障碍患儿的心、肺、肝、肾功能.与成人不同,多脏器衰竭患儿的基础疾病可能逆转,因此体外生命支持更为有效.本文概括介绍不同的体外脏器支持模式,包括体外膜肺、连续性肾脏替代治疗、人工肝、血液灌流和血浆置换治疗.
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母乳和配方乳营养成分与功能
随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展.持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜肺等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿得以存活.在所有新生儿顺利康复与健康成长过程中,合理营养支持为之提供了物质基础与动力源泉.
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膜肺治疗中超滤技术的应用
体外膜肺(Extracorporeal membraneoxygenation,ECMO)是抢救严重急性呼吸和循环衰歆的濒危患儿及成人的方法，大约3%-5%的患儿在膜肺治疗中发生高氮气质血症的急性肾功能衰歆，而水负过重比较常见，需要边疆体外滤过，简称超滤（Ultrafiltration, UF）
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体外膜肺中的免疫反应及干预措施
作为体外生命支持技术,体外膜肺(ECMO)是对传统机械通气无效的呼吸窘迫综合征的终治疗方法,但是治疗中也存在一些问题,如出凝血障碍及感染等,这其中免疫反应起着很重要的作用.近年来,针对这一机制的研究主要集中在细胞因子、补体、白细胞和内皮细胞的相互作用以及免疫功能等方面.
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体外生命支持系统的原理和应用
体外生命支持系统(ECLS)和传统定义的体外膜肺是一种改良的体外循环系统,用于对心肺衰竭患者提供长时间氧输送.它通过一种以循环血流泵与体外氧交换器为核心组成的人工体外循环装置,进行以体外替代性气体交换支持和心脏替代支持为目的的心肺支持,为那些可逆性的严重心肺功能障碍患者提供以肺功能支持为主的心肺支持.ECLS同时可以降低危重患者对其他心肺支持措施的要求,并仅需低参数机械通气,为肺功能的恢复赢得时间.
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儿童体外膜肺并发症及处理
文献报道体外膜肺( extracorporeal membrane oxygena-tion,ECMO )各种并发症总发生率在1%~25%之间。ECMO并发症可分为两类：机械并发症和患者并发症。前者主要涉及设备故障及体外环路中的问题,后者主要为患者的并发症。由于ECMO治疗需要持续运转的时间较长,长可达数月, ECMO 并发症会随着治疗时间延长而增加,其中很多并发症会对ECMO继续治疗及患儿生命构成直接威胁。因此整个治疗期间需要ECMO系统持续保持运转正常。对于ECMO运转产生的器件磨损老化,以及患者在体外循环中出现的病理变化,需要进行相应监测及处理。良好的ECMO管理能使治疗效益大化,同时也是高质量ECMO治疗的重要体现。对于ECMO中一些严重或处理困难的并发症,如血栓栓塞、出血、脱管等,应在ECMO日常管理中注意预防。
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体外膜肺患儿的转归与随访
经历了40余年临床ECMO技术发展,当今我们虽然在ECMO硬件、处理技能及应用经验方面得到了很大的发展和提高,但仍然存在一些问题,包括有创性,抗凝剂,严重并发症等技术瓶颈,以及目前无法解决的一些原发病因,导致部分 ECMO 患者的终转归仍未达到理想水平。ECMO患者转归分为2个方面：存活率及生存质量。由于各年龄段之间的生理结构、疾病种类分布等差异,其病死率及后遗症发生率也存在差异。迄今为止,ECMO全球累积治疗例数仍很有限,病例的病种分布及年龄跨度很大,有关各年龄、各病种ECMO患者的转归报告不多,尤其是远期随访研究,在该领域对一些相关问题的看法仍然存在不同观点。尽管如此,这些数据资料对于发现治疗中的问题及今后的ECMO发展仍具有重要意义。
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体外膜肺的配置及实施
1设备配置及功能单元
目前国际上已有品牌 ECMO 整体机，性能基本满足使用需要，但可选择品种较少，全球各地供应也存在差别。国内目前可选择的整体机为 Maquet 和 Medtronic 两种机型。国际上 ECMO 整体机的耗材规格也未实现完全标准化，各品牌机的单元配置各不相同，大多数耗材及配件相互间很难直接替换。儿科应用时遇到问题更多，主要涉及不同年龄所需要的各种规格。有时会根据用途对整体机进行部分单元增补配置(如气泡监测，增加压力监测点，增加 CRRT 接口等)。此外有一些医院也使用根据自己要求配置的组装设备。以下是 ECMO 设备一些主要单元的配置及要求。 -
儿科体外膜肺的临床应用
根据国际体外生命支持协会(extracorporeal life support organisation,ELSO)统计资料,至2014年末,全球登记的体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗病例累计已达到6.5万余例。其中新生儿病例占53%,新生儿以外的儿童占25%。总治疗成功率在70%左右。鉴于心肺功能在人体生命活动中的重要地位,心肺衰竭至今一直是临床危重症处理的中心环节。虽然临床上有许多非ECMO 治疗方法用于心肺支持,但对于一些病情严重的患者,ECMO 仍是一种强有力的心肺支持措施。由于存在的技术方面及并发症问题,至今 ECMO 仍被定位在二线治疗的位置。随着 ECMO 治疗经验的积累,一些新的疾病被列入适应证,如急诊复苏抢救,器官捐赠中应用,ECMO 转运等。
