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浅析医院医疗保险管理体系的建立
随着城镇居民基本医疗保险的铺开,我国医疗保险的覆盖面也随之扩大,医院只有通过医疗保险管理规范化体系建设,提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境,才能使参保患者的满意率提高,使医疗保险管理工作效率提高,同时也能让医保经办机构满意,终达到医、保、患三方的满意,这才是医院医疗保险服务管理的终产出,才能形成和谐的医、保、患关系.
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我院实施子宫肌瘤手术临床路径管理及按病种付费定额结算的探讨
卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知的文件明确规定,为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,在妇科要组织开展子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌和输卵管妊娠等妇科4个病种的临床路径的试点工作.我院根据卫生部制定的临床路径结合自己工作实际,制订了子宫肌瘤、子宫腺肌病住院手术的临床路径,并进行总费用控制,与市医疗保险事业处合作,实行医疗保险城镇职工参保患者子宫肌瘤、子宫腺肌病手术临床路径管理,按病种付费,定额结算的办法,通过实施这一办法,大大降低了患者住院费用,减轻了参保人的负担,提高了医疗护理质量,取得了良好的经济效益和社会效益.
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医患双方都要讲诚信
近日去某大医院看病,在大厅里看到这样一条通告:"参保患者违规停止一年医保待遇",引起笔者注意.细看下文,其中包括两方面内容.其一<执业医师实行违规积分淘汰制度>
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责任护士在医疗保险管理中的作用
随着我国社会医疗保险制度的不断完善,医疗保险制度的落实与管理已经对医院管理和医疗服务产生了深刻而广泛的影响.在落实医疗保险政策、执行医疗保险管理制度的过程中,责任护士的角色起到了至关重要的作用.在医疗保险制度日趋完善且走上正规化管理轨道的同时,为了让参保患者体会到国家医保政策的优越性,定点医疗机构为参保患者提供的服务至关重要;整体护理模式体现了"以人为本"的服务理念,责任护士也为参保患者的医疗服务提供了坚实的基础.
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我院实行“先住院后付费”管理经验体会
我院作为全国基层公立医院卫生体制改革的试点医院，院领导秉持“开拓创新，积极稳妥，实事求是”的发展理念，从2012年6月1日起，在全市卫生系统率先实施了新农合参保患者“先住院后付费”的创新医疗服务模式，这一重大举措的实施顺应了十八大卫生体制改革的大势，我院走在了全国的前列。几年来，我县城乡统筹一体化发展迅速，新农合参保比例和财政补助标准都有了较大提高，新农合结算全市联网，这一创新模式惠及了全县及周边区县的30多万参保患者。
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浅谈银行POS机在我院的应用和体会
随着医疗保险制度改革的不断深化及医疗市场竞争的加剧,医疗消费的付费方式正在发生根本性变化,由原来的现金、支票、汇票等支付方式发展到网上汇款、个人信用卡等,如:银联卡即可通过POS机迅速准确地落入医院账户.同时随着生活水平的提高,患者就诊的需求也相应提高,如跨地域就诊,三级甲等医院中大多数患者来自外地,携带现金会带来很多不便,使用信用卡、银联卡消费成为外地患者就医的首选.因此,引进POS机增加信用卡的使用逐渐成为患者付费方式的一个重要的组成部分.我院是三级甲等医院,也是全国有名的肿瘤专科医院,因其专科的特性,门诊量相对较小,资金流量大部分是住院患者的预交押金,如何管理好这部分资金,是医院财务工作的一个重点.无论是参保患者,新农合患者还是自费患者,都需要交大量的现金,几千元、上万元的缴款非常普遍,像食管癌、胃癌、肺癌等手术,患者予交押金在3万元左右,随着人们健康意识增强和医疗新技术在临床的应用,各大医院的患者逐年上升,因此在住院处安装POS机显得非常迫切和必要.
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参保精神分裂症患者住院费用及影响因素分析
目的 了解天津市参保精神分裂症患者住院费用构成及其影响因素,为控制住院费用提供参考依据.方法 从天津市2003-2007年参保住院患者资料库中随机抽取精神分裂症患者18 182例,对其住院费用情况进行回顾性分析.结果 天津市2003-2007年参保精神分裂症患者人均住院费用为(3 014.59 ±745.31)元；其中一级医院为(1 986.94 ±538.79)元；二级医院为(2 181.92 ±503.85)元；三级医院为(3 861.22 ±738.29)元；参保精神分裂症患者的住院费用中床位费、药品费、检查费、治疗费、材料费和其他费用依次占15.41％、5.04％、22.60％、52.37％、0.27％和4.31％.多元线性回归分析结果表明,年龄大、医院级别高、住院天数多、治疗费和材料费比重大,精神分裂症患者住院费用越高；曾住院次数多的患者住院费用越低.结论 年龄、医院级别、住院天数、曾住院次数、治疗费和材料费比重是天津市参保精神分裂症患者住院费用的主要影响因素.
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参保心绞痛患者住院费用及影响因素分析
目的 了解天津市参保心绞痛患者住院费用构成及其影响因素,为有效控制住院费用提供参考依据.方法 从天津市2004-2007年城市居民基本医疗保险数据库中随机抽取心绞痛确诊患者5 826例,对其住院费用情况进行回顾性分析.结果 天津市2004- 2007年参保心绞痛患者人均住院费用为14 793.01元,其中一级医院为4 329.77元；二级医院为7 427.15元；三级医院为16 524.95元；参保心绞痛患者药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费、医用材料费、输全血费、成分输血费和其他费用分别为3 807.89、1 706.71、1 680.25、269.75、414.64、6 828.82、12.70、38.21和34.02元,分别占25.74％、11.54％、11.36％、1.82％、2.80％、46.16％、0.09％、0.26％和0.23％；多元线性回归分析结果表明,医院级别高、住院天数多、住院次数多和手术治疗的心绞痛患者住院费用越高；女性和年龄较大的心绞痛患者住院费用越低.结论 性别、年龄、医院级别、住院天数、住院次数和手术治疗是天津市参保心绞痛患者住院费用的主要影响因素.
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结构变动度在心绞痛医保住院患者医疗费用结构分析中的应用
目的 分析心绞痛医保住院患者医疗费用结构的变化幅度和趋势,找出影响结构变动的主要费用项目.方法 收集天津市2004年1月至2007年12月确诊的心绞痛参保住院患者共5 665例,采用结构变动值、结构变动度、年均结构变动度、结构贡献率等指标分析4年中医疗费用结构的变动情况.结果 医用材料费、药品费、治疗费是影响其住院医疗费用结构变动的主要费用项目,累计贡献率为81.48％.其中医用材料费所占比重呈增加趋势,药品费和治疗费呈减少趋势.结论 结构变动度等指标对心绞痛医保住院患者医疗费用支出结构的研究分析,可以综合表达费用在不同年度、不同项目的构成变化,反映住院医疗费用结构变化的总体特征.
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重视医保服务能力建设
目前,公立医院的收入,特别是县市级公立医院的经营收入中,包括新农合的医保费用收入占比已达50％以上,有的地区和医院甚至已达80％以上.全民医保制度的建立,大量释放了参保患者的就医需求.因此,医院的医保服务能力亟待提高.但是,在提高医保服务能力方面,目前的县医院存在一些问题.其一是管理者重视度不足.要提高医院的医保服务能力,首先要把医保管理作为医院管理的重要工作抓好.
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异地医保实时结算之徐州样本
当一些地方还在被异地医保即时结算的诸多难题裹足不前时,徐州市中心医院已经在此条路上走过了第5个年头,它也是淮海经济区第一家真正实现跨省、跨地医保即时补偿兑现的市级医院.截至目前,该院已与徐州各县区和周边安徽省淮北市、萧县、砀山县、灵璧县、宿州市、墉桥区、濉溪县,河南省永城市,山东省微山县等地农保或医保患者签订了定点医疗机构服务合同.上述地区参保患者在徐州市中心医院均可刷卡就医,出院当天即能拿到兑付补偿.
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异地医保实时结算之徐州样本
当一些地方还在被异地医保即时结算的诸多难题裹足不前时,徐州市中心医院已经在此条路上走过了第5个年头,它也是淮海经济区第一家真正实现跨省、跨地医保即时补偿兑现的市级医院.截至目前,该院已与徐州各县区和周边安徽省淮北市、萧县、砀山县、灵璧县、宿州市、墉桥区、濉溪县,河南省永城市,山东省微山县等地农保或医保患者签订了定点医疗机构服务合同.上述地区参保患者在徐州市中心医院均可刷卡就医,出院当天即能拿到兑付补偿.
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完善支付方式在于医,保合作博弈
医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容,它不但直接影响医保费用的支出,对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用,也会影响定点医疗机构的医疗行为,对定点医疗机构的医疗行为和运行机制起着导向作用,还影响到参保患者的切身利益,因此,为了充分发挥医保费用结算办法的功能,医保费用结算办法应建立在定点医疗机构与医保经办机构合作博弈的基础上.
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深圳试水医药分开
近期,深圳市出台了《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》(下称《方案》).根据《方案》,从今年第三季度起,深圳市所有公立医院将取消药品加成,由此造成的医院收入下降,通过提高诊疗费来弥补.新增的诊疗费,医保参保患者由医保统筹基金来偿付.
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医保基金超支三方共担
医疗保险基金以收定支、总量有限.在医保基金的使用上,医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式.然而医院在满足患者就医需求的同时,难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内.尤其是三级综合性医院,住院人数多,重症患者多,实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要.如何能既满足医保患者就医需求,又减少超定额的压力,这是一道亟待破解的难题.医院面临控费压力国家医保政策不断优化,使百姓看病越来越有保障,从看病完全自费到看病后医保按比例报销,大大减轻了患者的经济负担.医保政策越来越好,报销比例越来越高,而医保基金的总量却十分有限,医保定点医疗机构,要在不断满足参保患者就医需求的同时,承担许多超额使用的医保基金.
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龙游:总额预付渐进式改革
在浙江省县级公立医院综合改革方案中,支付方式的改革是作为重点项目列入其中的.而作为首批6个试点地区之一,龙游县早在2011年初就已经在探索控制新型农村合作医疗(下称“新农合”)下医疗费用过快增长的方法.“新农合的医药费用控制除了具有一般医疗保险费用控制的困难外,还有基金额度小、参保患者多、监管人员少、群众期望高等特点.”龙游县新型农村合作医疗管理办公室(下称“合管办”)主任林成巨认为,新农合工作的重点,就是要用低的行政管理成本、有效的控费手段,大限度地解决农民“看病难、看病贵”的问题.
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浅议质量保证金系数的计算
质量保证金简称质保金.是医保定点医疗机构将出院参保患者的有关诊治资金和费用、统计报表送医保中心,经审核无误后,根据定额指标和出院人数取5%系数的乘积计算的基金叫质保金.其用途是在社会保险年度考核工作结束后,医保中心根据各定点医疗机构人均住院费用的执行情况,确定定点医疗机构医疗费用结余、超支的奖励或承担额[1].结算方式:
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参保患者门诊就医“先诊疗后结算”模式的探讨
"先诊疗后结算"是指通过改变门诊医疗经费的结算方式,患者在就诊过程中,不必在接受每项诊疗服务时单独缴费,待所有诊疗结束再统一结算.据第四次国家卫生服务调查显示,有41.2％的居民对门诊服务不满意.一是等候时间长(就诊等候、缴费等候、检查等候),少则1.5 ～2.5小时,多则1天,大部分时间为非医疗行为;二是流程繁琐,一次看病多次排队,除候诊、候检外,有3次是付费(挂号、检查、药费)[1-2].如何解决患者在就医过程中反复排队缴费、就诊效率低的问题,同时又不影响院方医疗经费的管理,已成为优化流程中需要探讨的重要课题.
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医疗服务市场化与医院经营管理理念
1现行医疗保险、医药卫生政策对医院经营、管理的影响新的医疗保险制度,赋予参保患者自由择医的权利,这一改革措施打破了医院靠企业定点挂钩的铁饭碗,将医院推向市场的激烈竞争中.医疗服务价格制度改革和外资医院的进入及营利性医院的出现将使本已激烈的医疗市场竞争变得更加激烈.医疗市场正逐步而迅速地由供方市场转向需方市场.占领医疗市场,得到更多的市场份额已成为同行之间公开的竞争焦点,不在竞争中壮大就在竞争中消亡,占领市场、巩固市场已成为医疗服务市场化后医院经营者首要考虑的问题.
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利用信息技术保障医保顺利实施
医疗保险制度改革改变了多年来患者、医院简单的二元关系,从而形成了患者--医院--医疗保险机构的三元关系.保险基金总量相对确定,保险机构必须采取各种措施控制需方(参保患者)和供方(医疗机构).控制医疗费用支出、提高保险基金利用效果,必须通过信息技术架起保险机构与医疗机构之间的信息通道,通过这个信息通道来监控医疗机构的医疗行为.
