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医疗侵权责任中关于医疗意外的免责事由分析
患者,女,48岁.因反复腹痛,先后于2010年11月及2011年1月在广东省广州市某医院住院治疗,第一次拟胆道感染、胆管狭窄住院并行内镜下胆管扩张术,第二次拟胆管狭窄行十二指肠乳头切开术.之后仍反复出现腹痛呕吐等症状,于2011年2月17日第三次进入该医院消化科住院治疗,在全院会诊基础上,为明确病因,建议患者行小肠镜检查.由于该医院没有相关检查设备,医院安排患者到广州某三甲医院进行检查.
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无痛双气囊电子小肠镜检查的护理配合
目的 通过全麻下对不明原因小肠疾病患者行双气囊推进式电子小肠镜检查,评价其安全性,总结护理要点.方法 2006年4月-2007年7月共对117例有消化道症状,经胃镜、结肠镜、全消化道钡餐、腹部血管造影等检查无阳性发现且无肠粘连及严重脏器功能不全的患者,在全身麻醉状态下,应用双气囊推进式电子小肠镜检查,视患者病情决定经口侧或经肛侧检查.结果 117例患者插镜成功率100%,其中49例仅行口侧检查,33例仅行肛侧检查,另有35例行双侧检查.检查过程中均未出现明显并发症.结论 双气囊推进式小肠镜可直视检查全小肠腔病变,在麻醉状态下进行检查,并辅以适当的护理配合,能够成功完成检查,是一种安全、可靠的诊断和治疗小肠疾病的工具.
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降结肠回肠多原发癌患者一例
患者男性，66岁，因“间断便血1周”查肠镜诊断为“降结肠癌”住院，于2011年6月1日在天津市人民医院肛肠外科行结肠癌根治术，术中探查肿瘤位于降结肠，并探查肝、胆囊、胰腺、脾脏、胃、小肠及结肠的其他部位未见异常，遂行左半结肠根治性切除。术后病理提示结肠中分化腺癌，癌肿浸润至浆膜外血管，淋巴管内未见癌栓，肿块旁淋巴结2／14枚癌转移。术后给予FOLFOX方案化疗2次及生物治疗，因严重冠心病中断化疗。术后15个月时无明显诱因突发消化道出血黑便，于2012年9月15日住消化内科急查血常规Hb：82 g／L，行胃镜、肠镜检查未见明显异常，对症治疗后好转出院。2013年1月29日因“便血2天”再次住消化内科，经小肠镜检查提示回肠肿物，病理提示腺癌，转肛肠外科手术治疗。于2013年2月5日行剖腹探查术。术中见距离回盲部150 cm处回肠端有一直径约4×3 cm大小的肿块，累及肠管壁约一周。距离肿瘤7 cm小肠系膜内可见肿大淋巴结，约2×1．5 cm，质硬。肿瘤生长处肠管挛缩，近端50 cm肠管扩张、肠壁水肿增厚，小肠系膜根部可扪及数个质硬肿大淋巴结。肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节，行小肠肿瘤根治术。病理检查示：中分化溃疡型腺癌，肿瘤浸润至浆膜外，脉管内未见癌栓。肠旁淋巴结1／4转移。术后因身体不能耐受未行化疗，术后9个月时复查发现肝转移。
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老年患者胶囊内镜检查27例分析
老年多脏器功能障碍者,特别是严重的心肺功能不全患者,往往是胃镜、小肠镜检查的禁忌证.胶囊内镜检查因其具有无创、安全的特点,使得此内镜技术在该类患者具有应用优势.现将我们对老年人行胶囊内镜检查结果报告如下.
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腹茧症一例并文献复习
患者男,59岁.因"上腹胀伴呕吐1年,再发1个月"于2009年2月20日入浙江中医药大学附属第一医院治疗.患者于入院1年前起出现上腹胀、反酸、食欲减退,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物及苦昧胆汁样液体,与体位改变无关,多于进食后4～5h出现,吐后腹胀可缓解.上述症状反复发作,曾行腹部立位X线平片提示不全性小肠梗阻,胃镜示糜烂性胃炎、反流性食管炎,给予抑酸、促胃肠动力及营养支持等治疗后效果欠佳,并拒绝行小肠镜检查.近1个月来腹胀加剧,进食即吐,大便成形,量少,1次/2～3d,肛门排气减少,无明显腹痛、腹泻,无发热、盗汗.起病后体重减轻18 kg,既往体健,否认长期用药史,否认手术、外伤、其他重大疾病及家族类似疾病史.
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肝硬化门静脉高压并异位静脉曲张破裂出血一例
患者女，80岁，因“乏力、纳差2个月余，再发中上腹隐痛伴黑便1d”入院。每次中上腹疼痛后解糊状暗红色血便或黑便，量约100～250 g ，便后腹痛不缓解。查体：体温36.8℃，脉搏66次／min，呼吸18次／min，血压120／80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kpa）。一般情况较差，明显贫血貌，心肺无异常。腹平软，中上腹轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，无移动性浊音，双下肢无水肿。有高血压病史20余年，2型糖尿病史5年。10年前因宫颈癌多次行放疗史。无肝炎、血吸虫病史及食物、药物过敏史。入院后查血红蛋白48 g／L，红细胞1.8×1012／L。胃镜示十二指肠降部黏膜下肿瘤（平滑肌瘤或血管瘤可能），其上血痂形成（图1），未见食管和胃底静脉曲张。患者及家属考虑患者体弱拒绝超声内镜检查。上腹部增强CT（图2）和生化指标提示：肝硬化失代偿期，门静脉高压，脾功能亢进，腹水，肝储备功能Child C级。予禁食、兰索拉唑、卡络磺钠、奥曲肽等常规药物治疗4 d，期间未再发出血。入院后第5天再次呕血100 ml和解暗红色血便约500 ml，急诊胃镜见十二指肠降部两团曲张静脉瘤活动性出血，充分1∶10000冰肾盐水冲洗，后给予Boston长臂钛夹止血治疗（图3）。医学影像科行选择性腹腔动脉造影术未见肠系膜上、下动脉明显出血灶。钛夹止血治疗后1周内反复解少许暗红色血便，予止血、降门脉压及输红悬液支持治疗。同时，为排除小肠其余部分（尤其是空肠上段）合并其它异位静脉曲张出血，在出血停止间隙行单气囊小肠镜检查见十二指肠降部二团曲张静脉瘤，降部以下未见其它异位静脉曲张，予聚桂醇硬化剂（1％乙氧硬化醇）10 ml于曲张静脉瘤内多点注射治疗（图4）。后患者未再出现呕血、便血，一般情况明显好转出院。随访1年未再发出血，胃镜复查十二指肠降部见纤维化明显的曲张静脉，无静脉瘤形成，未见出血，周围黏膜轻度水肿（图5）。
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胶囊内镜探查在青少年消化道出血中的临床应用
消化道出血一直是临床难题之一，其症状为持续或反复发作的血便、黑便，粪便潜血试验呈阳性结果，常伴随有不同程度的贫血。临床上常采用胃镜、结肠镜等检查了解出血情况，大部分消化道出血经过胃镜、结肠镜等检查可以明确原因，但仍有一部分原因未明，推测可能为小肠出血[1]。对于病变位于小肠的出血患者，以往常采用小肠镜检查，但患者通常觉得难以忍受，而放弃检查与治疗。随着胶囊内镜技术的出现，为检查小肠部位的消化道出血症状，尤其对于青少年患者提供了一个安全有效的检查方式。通过总结我院2012年1月~2014年6月对40例消化道出血青少年患者的胶囊内镜检查情况，探讨胶囊内镜对青少年患者消化道出血的临床应用价值。
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中华医学会消化内镜分会第一届全国肠道疾病学术大会纪要
由中华医学会消化内镜学会主办,广东省医学会、南方医科大学附属南方医院承办的中华医学会消化内镜分会第一届全国肠道疾病学术大会于2005年8月19至21日在广州召开.668人参加了大会,收到论文152篇.会议议题包括:早期大肠癌诊治、炎症性肠病诊治、感染性肠病诊治、全小肠镜检查、小肠出血病因诊断、经肠营养与小肠疾病外科治疗等.
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小肠镜检查突破消化道检查的盲区
随着内窥镜技术的发展,人们已经可以观察到身体各部位脏器的腔内结构和病变.例如,胃镜可以看到食管、胃和十二指肠腔内及黏膜表面的结构,气管镜可以观察到气管和支气管内的结构改变.另外,还有关节镜、腹腔镜、宫腔镜等各种内镜在不断地出现和更新,几乎已达到无腔不进的程度.
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双气囊电子小肠镜操作的配合体会
小肠是消化道长的器官，其迂曲、折叠、深在的解剖特点一直是消化道内镜检查的盲区。许多原因不明的消化道出血、贫血等，经胃镜、结肠镜、全消化道钡餐造影、CT、同位素扫描、选择性肠血管造影(DSA)等对小肠疾病的敏感性和特异性不高[1]。双气囊电子小肠镜可直视整个小肠的病变情况，并对病灶进行病理活检，是小肠疾病检查的新方法。我科自2012年1月至2013年12月对40例小肠镜检查中的护理配合体会介绍如下。
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1例3L袋注水法小肠镜检查的护理
小肠疾病在临床上虽然不常见，但是其临床表现缺乏特异性，小肠疾病的诊断成为消化科医生面临的一项难题[1]。近年来小肠疾病的临床诊断技术日益发展和更新，出现了胶囊内镜等新技术，但小肠镜检查仍然是诊断小肠疾病的金标准。在小肠镜检查过程中为了得到清晰的视野，需要注入大量的空气或二氧化碳，这会导致小肠显著扩张，肠道成袢、成角的形成，使得进一步的插管成为肠镜检查中的一项技术性挑战[2]。注水小肠镜检查是用注水代替传统的注气行肠镜检查的一项新技术，随着注水结肠镜在临床上的逐渐应用[3]，注水小肠镜也成为国内外学者研究的一项新的热门课题。为了避免小肠镜检查对病人的不利影响，配合本院消化内镜中心医生成功用3L袋注水法完成了经口单气囊小肠镜检查1例。现将护理总结如下。
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心理干预对行双气囊小肠镜检查老年病人心理健康的影响
小肠疾病的诊断一直是临床实践中的一个难点,双气囊小肠镜的问世,对深部小肠疾病的诊断有了新的突破.双气囊小肠镜能安全快速地检查全小肠,具有直视、可控性好、图像清晰、能取活检及进行镜下治疗等优点.但其操作时间较长,也具有传统内镜类似的并发症风险[1-3].尤其对于各项功能日渐衰退的老年病人,在心、肺等脏器多发各种慢性疾病,健康状况也出现不同程度的下降,心理上存在恐惧、焦虑、抑郁等,与年轻病人相比,更易出现接受内镜检查的心理障碍,因此对老年病人接受内镜检查的护理显得尤为重要,本文通过对60例老年病人术前检查心理状况的调查,分析老年病人的心理需求,以发现病人存在的心理问题,找出针对性的心理护理方法,降低心理障碍的发生率.现将其介绍如下.
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无痛双气囊小肠镜检查的护理配合
小肠是人体重要的消化和吸收器官,由于解剖特点,长期以来普通内镜检查难以到达,因此被称为消化道的"盲区"[1].双气囊小肠镜的问世,对小肠疾病的诊断有了新的突破[2],由于普通双气囊小肠镜的操作相对复杂,操作时间长,病人比较痛苦,在整个检查过程中使用全身麻醉的方式配合医生顺利完成该项检查可提高诊断率.如何适应新的操作技术进展,做好术中的操作配合、麻醉的监护和抢救准备是护理研究的新方向.本文通过总结23例次无痛小肠镜检查的护理经验,探讨无痛双气囊小肠镜检查的佳配合和护理方法.
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双气囊电子小肠镜的临床应用及护理配合
小肠疾病在消化道发病率虽然不高,但临床表现缺乏特异性,诊断较为困难.双气囊电子小肠镜检查具有直视,可同时进行活检及治疗等特点,在诊断及治疗小肠疾患方面具有重要作用[1,2].在肠镜检查中,良好的护理配合是十分必要的,是获得检查成功的必要条件[3～5].我院2004年9月-2005年6月对临床怀疑小肠病变进行小肠镜检查45例,对相关检查过程及护理配合进行初步探讨,现报道如下.
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小肠镜检查在慢性腹泻中的应用
小肠是消化道中长的一段,分十二指肠、空肠和回肠三部分.成人小肠全长5～7m,占消化道全长的75%.由于小肠处于消化道的中段,而且具有管腔长、走行迂回弯转、游离度大的特点,所以小肠疾病的早期诊断非常困难.小肠镜的研制和临床应用为小肠疾病的诊断提供了较好的方法.
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术中肠镜诊断小肠不明原因出血17例分析
目的探讨术中肠镜检查对诊断小肠不明原因出血的临床价值.方法对17例不明原因小肠出血在剖腹探查中,于小肠中段附近作一2～3 cm 切口,将肠镜插入,进行逐段观察.结果 17例患者中,15例查出出血部位及出血原因,成功率为88.2%.病变部位分布于回肠10例,空肠5例.结论术中肠镜检查是诊断小肠出血的有效方法.
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小肠及系膜淋巴管瘤致消化道出血1例
患者,男性,20岁,学生,于2013年10月24日因“反复头晕、乏力1年余”拟诊“贫血待查、缺铁性贫血”收住我院血液内科,入院后查血常规示血红蛋白25 g/L、平均红细胞体积63 fl、平均血红蛋白含量14 pg、平均血红蛋白浓度229 g/L。骨穿报告提示骨髓增生明显活跃,其中粒系占39.5%(酸性占4%),红系占50%,粒红比=0.79,其中红系增生活跃,以中晚幼红细胞增生为主,红系缺铁表现,未见寄生虫,考虑缺铁性贫血、组织细胞嗜酸性细胞偏高。大便常规提示黄色、隐血实验阳性、未见寄生虫卵。胃镜示胆汁反流性胃炎。结肠镜示基本正常黏膜像。血液内科诊断不明原因消化道出血、缺铁性贫血,予以输血、补充铁剂治疗后于11月4日复查血常规示血红蛋白89 g/L,大便常规提示褐色、隐血阴性、未见寄生虫卵,我科会诊建议患者排除小肠疾病,家属因经济原因拒绝。11月5日自动出院门诊随访。患者于2013年12月至2014年2月期间复查大便常规6次提示隐血试验阳性,2月4日我科门诊拟诊“消化道出血”收住,入院后复查血常规示血红蛋白92 g/L、平均红细胞体积91.80 fl、平均血红蛋白含量27.8 pg、平均血红蛋白浓度303.3 g/L。胃镜示慢性浅表性胃炎。肠镜示基本正常黏膜像。胶囊内镜示空肠菜花样新生物伴渗血、末端回肠淋巴滤泡增生(图1)。初步诊断空肠病变伴出血,拟进一步行腹部CT、小肠镜活检。但胶囊内镜检查术后第1天患者出现反复血洗肉水样便,量约1200 mL,考虑有活动性出血,故放弃小肠镜检查,经家属同意后于2014年2月10日转普外科手术治疗,术中可见中段小肠约20 cm其所属系膜内大量淋巴液潴留,其中小肠约5 cm肠壁可见蔓状血管瘤样增生伴肠腔内出血(图2),予以部分小肠切除手术,术后第6天出院。术后大体病理终确诊小肠及系膜淋巴管瘤。
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胶囊内镜的应用
长期以来,人类缺乏有效手段对小肠疾病作出较为满意的诊断,传统检查方法如小肠X线检查、各种类型的小肠镜检查、核素扫描及动脉造影等均存在着诊断阳性率低、定位及定性不准确、检查时患者痛苦大、或需在镇静镇痛条件下完成、或属创伤性检查伴有并发症等诸多缺点.
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小肠镜检查确诊空肠转移性绒癌合并大出血1例报道
病例:患者女,39岁,已婚,1-0-1-1,1990年曾人工流产1次.因反复解暗红色血便半个月于2001年6月7日入院.体检:体温37.6℃,心率105次/min,血压98/60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),贫血貌,心律齐,两肺未闻罗音,腹软,肝、脾肋下未触及,全腹无压痛.
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小肠出血的诊断步骤
小肠出血的检查方法很多,由于出血方式的不同,选择的方法也各异.一、隐血出血1.内镜检查:为无内镜检查禁忌症者首选,排除上消化道和结肠出血.推测小肠出血时,可采用推进式小肠镜检查十二指肠远侧段及空肠近侧段(屈氏韧带下60cm)的出血病变.阳性率为13%～46%.另一种小肠镜称探针式(探条式),随肠蠕动推进,6～8 h到达回盲部,对不明原因的小肠出血的诊断率为26%～50%,因检查所需时间长、设备昂贵、患者有一定痛苦,临床应用较少.
