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疾病诊断书写与分类编码的关系
临床医师是疾病诊断及病案资料的主要书写者,而且临床医师正确书写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键环节,只有他们了解病情,深知什麽样的诊断名称才符合标准要求.如何正确书写疾病诊断及主要诊断的选择,对于进一步提高医疗质量,满足医、教、研等方面的需要,具有不可估量的作用.
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怎样正确书写疾病诊断
由于我国规定了使用国际疾病分类,要求医师填写的疾病诊断要尽量符合ICD-9的编码要求.下面介绍我院如何填写病案首页的疾病诊断.
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医生书写疾病诊断存在的问题及对编码的影响
医生书写疾病诊断名称是否正确,直接影响到编码的准确性;因此,不但要求编码员对医生书写疾病诊断有较强的判断能力,同时也要求医生掌握如何正确书写疾病诊断名称才能符合编码的要求.
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提高病案质量关键在于各级医师重视并正确书写
病案是医疗、教学、科研、法律工作的重要资料,病案质量是医疗质量的重要体现.如何提高病案质量是一项困难而艰巨的任务,不少医院成立了病案质量检查组,对于提高病案质量起到了积极推动作用.笔者认为,临床医师是病案资料的书写者又是主要使用者,因此,狠抓各级医师对病案的正确书写,对于提高病案质量起着根本作用.
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如何指导实习医生书写妇产科病历
实习医生的临床实习是医学教育的关键学期,是将理论联系实际的关键时刻.病案书写的好与差能够体现学生的基本功是否扎实,是掌握了教学大纲的基本要求和技能,不断的临床实践正确的病历书写练习也有助于临床的疾病诊断.如何指导学生正确书写病历是我们带教医生的责任.是培养合格临床医生的开始.鉴于实习医生书写妇产科病历存在的难点,我们做了以下改进.
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常见易混中药饮片的对比及正确书写与调配
目的：促进中药易混饮片的正确使用。方法以《中国药典》、《北京市中药饮片炮制规范》和《北京市中药饮片调剂规程》为依据，参考相关文献资料对常用易混饮片的药材来源、主要成份、性味与归经、功能与主治、用法与用量以及处方药味应付进行一一对比。结果这些饮片在以上方面都存在着不同程度的差异，有的差异还很大。结论建议医生在遣方用药时，应根据病情有区别地选用这些饮片，在书写药名时尤须谨慎，注意按《药典》规范书写（因这些饮片往往名称近似）。此外，了解一些处方药味应付知识，对于准确用药也有很大益处；药学人员亦应准确掌握这些饮片的特征，在调剂时，按规范准确调配，避免混淆使用。
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临床实用心电图入门第四十七讲正确书写心电图报告（二）
三、心电图等级的评估（续）
（四）不正常心电图（见图47-1至47-6）
不正常心电图是指心电图有肯定明确的异常表现，如心律异常、心动过速或心动过缓、传导阻滞、异位心律的早搏及逸搏、心房心室肥厚扩大、心肌缺血及梗死、电解质紊乱等。如判定为不正常心电图要列出不正常之处。注意不正常之处如不止一处要分别列出，不要遗漏。 -
第四十六讲正确书写心电图报告（一）
如何书写心电图报告，各医疗机构要求并不一致，都可能有自己医院的特点及程序，但基本包括以下几方面。
一、排除心电图伪差
做正式报告之前要完成的几件事：排除伪差（见图46-1）；检查各导联标记是否正确（见图46-2）；定准电压及走纸速度是否正确；完成各种数据的测量（具体要求见第四十五讲）。在完成上述工作后就可以写心电图诊断了。 -
西药调剂工作的全方位质量管理
药品的优质与正确地调配是保证医疗质量的前提,而确保药品和调配工作质量是一个全方位的质量管理过程.首先,处方的正确书写是正确调配的第一步;其次,处方调配必须严格按照"调剂常规"进行操作,并在日常工作中狠抓落实;第三,药品应摆放有序,并赋予明显标志;第四,保证药品质量;第五,询问病历、了解病情也可以避免一些医疗事故的发生;第六,建立《医药简讯》,调整用药结构,疏通药品流通渠道;第七,麻醉药品必须严格执行"五专"管理;后,我们认为不断提高药剂人员各方面素质也是非常重要的.
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护理病案的正确书写和质量管理
随着<医疗事故处理条例>的实施,病案的书写质量愈来愈受到医院的重视,护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要,它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用.
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如何正确书写疾病诊断及手术名称
疾病诊断和手术名称是病案的重要组成部分,病案是医疗、教学、科研的重要资料,是医院疾病分类统计的基础.为使病案管理实现标准化、规范化和科学化,我国已将国际疾病分类(ICD)列为国家标准,明确规定病案首页统一使用国际疾病分类编码.为此,卫生部1990年3月颁布了<关于医院使用统一住院病案首页的通知>,要求全国各地医院遵照执行.病案首页疾病诊断包括门(急)诊诊断、入院诊断、出院诊断(主要、次要诊断)、医疗并发症(含手术、麻醉)、院内感染、病理诊断,还包括损伤及中毒的外部原因和手术名称等.2001年全国将开始使用国际疾病分类第十次修订本(ICD-10).
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对脑卒中后遗症康复过程中几个问题的中医调治
1语言不利的调治(1)对患者讲话向流畅、可表达主观实际的思想方面引导；(2)要求患者准确重复检查者说的话，不加词，不漏词，特别是关键词；(3)给所见的物品、行为命名；(4)使患者真正听懂理解听到话语；(5)使患者理解书面文字的意思；(6)引导患者正确书写汉字，表达自已的意思。2便秘的调治在饮食上应让病人尽量吃富含纤维类食物(如红薯、萝卜、菠菜、白菜等)和润肠类食物(如香蕉、梨、蜂蜜等)。同时在辨证的基础上加用通便灵、大黄粉胶囊、火麻丸，使病人保持大便通畅，以利于病情康复。
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正确书写卫生监督执法文书规避行政诉讼
卫生行政执法文书是卫生行政机关为实现卫生行政监督管理职能,在现场卫生监督、行政处罚过程中,针对特定对象依法制作的具有法律意义的法律文书.卫生部继1992年、1998年先后发布《关于统一27种卫生监督文书格式的通知》和《卫生行政执法处罚文书规范》之后,2002年12月,又颁布了新版的《卫生行政执法文书规范》.对加强卫生监督人员素质,提高执法水平有着重要的意义.正确的使用和书写卫生监督执法文书,有助于避免出现行政复议和行政诉讼败诉案件.
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如何正确书写疾病诊断及手术名称
疾病诊断和手术名称是病案的重要组成部分,是医院疾病分类统计的基础.我国已将国际疾病分类(ICD)列为国家标准.1990年卫生部在<关于医院使用统一住院病案首页的通知>中规定,病案首页统一使用国际疾病分类编码.
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从举证责任倒置谈护记录单的现状
随着国务院<医疗事故处理条例>和<高人民法院关于民事诉讼证据若干规定>的正式实施及卫生部七个相关配套文件的出台,正确书写护理病历成为临床护理工作的难点和重点.新条例第10条明确规定:患者有权复印或复制其病历中的体温单、医嘱单、手术及麻醉护理记录单、护理记录单.护理记录单作为进行医疗事故技术鉴定时,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料的原件,有必要对现有的一些不利于医疗诉讼的制度和惯例做相应的改进.这不仅可以规范医护工作者的行为,同时可使医护工作者在医疗诉讼中摆脱被动不利的局面.下面就从举证责任倒置的角度探讨一下有关护理记录单的问题.
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如何正确书写X线报告
X线报告是重要的医疗文件,是临床医学重要的档案资料,是临床诊断、教学及科研资料之一.作为放射科医师如何正确书写X线报告是至关重要的,必须认真对待,决不马虎.一个称职的放射诊断医师,既要有扎实的医学基础知识及临床知识,又要有丰富的X线诊断及技术知识;既要善于在实践中不断地学习、总结和提高;又要经常阅读国内外医学杂志,掌握本专业动态、新知识、新经验,提高专业技术水平.
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巧记原子轨道近似能级图
原子结构与元素周期律是无机化学中的重要组成部分,在此章中通过对核外电子运动状态的描述,导出了多电子原子核外电子的排布规律,此规律体现了由于屏蔽效应、钻穿效应引起的能级交错现象.原子轨道近似能级图是原子结构与元素周期律这一章的精华,因此也是学生必须记忆的重点内容,只有记住此规律才能正确书写多电子原子核外电子排布式.学生对原子轨道近似能级图几乎都采取图形记忆,图形记忆容易出错或遗忘,这里介绍一种简单的记忆方法,此方法只需记住一组数字口诀既可完成记忆.
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在病历书写中正确运用国际疾病分类的编码原则
疾病诊断相关分组系统(diagnoses related groups DRGs)是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统,将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在一个级别中,并据此而进行医疗付款和管理.在我国推行DRGs 的条件已日趋成熟,因此,医师根据DRGs要求正确书写病历,才能实现医疗质量的科学评价,也才能获得合理的经济收入.而按照国际疾病分类(简称ICD-10,下同)的编码原则进行疾病和手术分类是落实DRGs的关键.书写病历要达到ICD-10的编码要求,必须注意下述几个问题.
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病案首页的质量管理
病案首页浓缩了病案整体的精华.正确书写病案首页是评价医疗质量,统计医疗数据,进行疾病分类的重要基础.
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如何正确书写疾病诊断和手术名称
临床医师书写疾病诊断时,主要存在两方面的问题,一是诊断术语使用不规范,使用简称、俗称及外文缩写,以人名、地名命名的疾病诊断未使用中文疾病名称等,二是主要诊断的选择,书写不准确,主次选择颠倒.这些现象可以单项出现,有时可以多项出现.
