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隐匿的糖尿病酮症酸中毒
这是一位57岁的女性，因咽痛伴发热2天来诊。患者2天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温在37．8摄氏度左右，无咳嗽咳痰，在家服用泰诺等感冒药物，效果欠佳，遂来诊。患者既往无糖尿病，高血压，冠心病等基础疾病。无手术及外伤史。无药物过敏史。查体结果血压正常，神志清，呼吸平稳，口唇无紫绀，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无化脓。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未及干湿罗音。心律齐，未及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
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北方冬天取暖警惕煤气中毒
今天早上10点多，邻居老大妈急匆匆的跑过来，说快点她儿子稀里糊涂的躺在床上不知道怎么了。我拿上出诊葙，就赶往病人家。到了病人家里，就闻到一股刺鼻的硫烟味，只见病人躺在床上，浑身出汗，寒颤，神志清楚，血压正常，呼吸正常。问情况得知，早上6点多起床以后感觉头晕不舒服，自己吃了2个去痛片．过了1小时还觉得不舒服，又吃了4个去痛片，做饭的时候感觉恶心头晕出汗浑身难受，就躺在床上。
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氨氯地平治疗血压正常的变异性心绞痛患者一例
患者男性,63岁,主因“间断胸闷痛10余天,加重2 d”于2013年12月23日下午2点入院。患者入院前10 d,约凌晨2点无明显诱因于睡眠中突觉心前区疼痛,呈压榨感,伴胸闷,汗出乏力,无肢体放射痛,3~5 min 后自行缓解。此后胸痛反复出现,多集中在凌晨2点至7点之间,每次持续约2 min 左右。入院前2 d 凌晨3点患者再次出现胸痛、胸闷发作,性质同前,伴汗出乏力,头晕,恶心呕吐1次,非喷射样,为胃内容物,20 min 左右缓解。既往否认高血压、糖尿病、血脂异常病史。吸烟史40余年,10~20支/ d,饮酒史40年,白酒3~4两/ d。入院查体：血压104/70 mmHg。神清,精神不振,胸廓对称,心尖搏动位于左锁骨中线内侧0.5 cm,双肺呼吸音清,心界叩诊不大,心率68次/ min,律齐,腹软无压痛,双下肢无水肿。入院查心电图：心率56次/ min,V4~ V5导联 T 波高尖；超声心动：心脏结构及功能未见异常；血常规：血红蛋白117 g/ L(120~160 g/ L),肌钙蛋白 I 阴性,便潜血阴性。谷丙转氨酶15.6 U/ L,谷草转氨酶19.6 U/ L,尿酸274.6 μmol/ L,尿素氮7.93 mmol/ L,肌酐90.3 mmol/ L,总胆固醇4.51 mmol/ L,三酰甘油0.85 mmol/ L,高密度脂蛋白胆固醇2.08 mmol/ L,低密度脂蛋白胆固醇2.24 mmol/ L,血糖4.81 mmol/ L。入院诊断：冠心病,不稳定型心绞痛,窦性心律,心界正常,心功能 I 级；轻度贫血。给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板,低分子肝素抗凝以及阿托伐他汀治疗。入院第2天清晨6点35分,患者再次发作心前区疼痛,呈压迫感,无肢体放射痛及汗出,心电图示Ⅱ度 I 型房室传导阻滞,心率46次/ min,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高0.1~0.2 mV,V2~ V6导联 ST 段压低0.1~ 0.2 mV(图1)。即刻给予硝酸甘油0.5 mg 舌下含服,5 min 后患者胸痛缓解。复查心电图示窦性心律,心率61次/ min,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST段恢复正常(图2)。考虑患者变异性心绞痛发作,因患者基础心率偏慢,血压偏低,并存在一过性Ⅱ度 I 型房室传导阻滞,故暂不考虑地尔硫艹卓治疗,给予氨氯地平2.5 mg/ d,并静脉应用硝酸酯类,因近期胸痛频繁发作,症状典型,心电图可见 ST 段抬高,与家属协商后于12月24日行冠状动脉造影术,术中仅回旋支远段可见约50%狭窄,伴痉挛,余血管未见明显狭窄,考虑变异性心绞痛诊断明确。其后患者胸痛反复发作,性质同前。并于12月30日再次行冠状动脉造影,结果如前,回旋支远段约50%狭窄,伴痉挛,余未见明显狭窄及血栓。故仍考虑变异性心绞痛,停用硝酸酯类药物,调整氨氯地平为5 mg/ d,并逐渐加量至10 mg/ d。患者病情逐渐平稳,偶有心前区针刺感,数秒缓解,无胸痛发作。2014年1月15日,患者行24 h 血压监测：平均血压100/58 mmHg,白天平均血压100/59 mmHg,夜间平均血压97/54 mmHg；平均心率61次/ min,白天平均63次/ min,夜间平均55次/ min,期间心电监护未见 ST 段抬高。患者从1月14日开始病情稳定,入院后无吸烟、饮酒,嘱出院后继续戒烟限酒,继续口服氨氯地平10 mg/ d,并阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀治疗。
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血压正常的肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断与治疗
目的 提高血压正常的肾上腺嗜铬细胞瘤的诊治水平. 方法 回顾性分析22例正常血压的肾上腺嗜铬细胞瘤患者资料.男9例,女13例.平均年龄42岁.既往均无高血压病史和高血压临床表现,入院时血压90～130/60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均113/72 mmHg.其中无症状体检B超发现肾上腺肿瘤7例,腰腹部疼痛不适12例,乏力4例,发热2例,头晕、心悸1例.B超及CT检查见肾上腺轮廓较清晰的囊实性肿物,中央有液化坏死区,周边实性部分可见不均匀强化.肾上腺素及去甲肾上腺素升高19%(14/21)、尿儿茶酚胺升高28%(5/18)、香草基扁桃酸升高22%(4/18).术前拟诊为无功能肾上腺皮质腺瘤3例、腹膜后肿瘤1例、肾上腺嗜铬细胞瘤18例.术前予扩容治疗7例,其中同时给予哌唑嗪治疗2例. 结果 22例均行手术治疗.术中出现血压波动17例,给予盐酸乌拉地尔、酚妥拉明等控制血压,输血补液、去甲肾上腺素处理低血压.7例经术前扩容治疗患者术中出现血压明显波动1例,15例术前未经扩容患者术中出现血压明显波动11例.21例手术成功切除肿瘤,探查仅取活检1例.22例均经病理证实为嗜铬细胞瘤.21例随访1个月～7年,手术切除肿瘤患者均无复发,血压正常平稳. 结论 血压正常的嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺及其代谢产物水平较低,定性诊断困难,典型的影像学表现对诊断有较大帮助;血压正常的嗜铬细胞瘤患者术前也应常规应用α受体阻滞剂和扩容治疗,可以降低手术风险、减少并发症.
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H型高血压、普通高血压和血压正常人群骨密度情况分析
目的:探究分析H型高血压(Homocysteine,Hcy≥10μmol/L)、普通高血压和血压正常人群骨密度(Bone mineral density,BMD)情况,讨论H型高血压对BMD的影响.方法:收集城市、郊区、农村50岁以上的男性1100例,其自愿接受腰椎、股骨颈、股骨转子区BMD检查,符合入组标准者900例,受检者血压、血清同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)进行检测,高血压伴有血清Hcy升高即H型高血压,根据血压检查结果分为H型高血压患者、普通高血压患者、血压正常者,对三类受检者BMD值进行测定,同时统计各组骨量减少、骨质疏松发生率.结果:纳入标准的900例受检者中有698例血压正常者,118例普通高血压患者,84例H型高血压患者,三类受检者高血压病程、体重指数、血压不达标比例比较,差异均有统计学意义(P<0.05);血压正常者腰椎、左侧股骨颈、股骨大转子区域BMD分别为(9.48±0.87)、(7.87±0.93)、(7.48±1.32)g/cm3,普通高血压患者BMD分别为(8.78±1.03)、(7.23±0.80)、(6.81±0.98)g/cm3,H型高血压患者BMD为(8.16±1.54)、(6.71±1.02)、(6.28±0.71)g/cm3,三类受检者BMD值比较,差异有统计学意义(P<0.05);血压正常人群骨量正常、骨量减少、骨质疏松比例分别为77.08%、13.75%、9.17%,普通高血压以上比例分别为61.02%、23.73%、15.25%,H型高血压以上比例分别为44.05%、32.14%、23.81%,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:针对中老年男性,高血压和高Hcy对骨密度均有一定的相关性,两者同时存在时,骨密度降低,骨质疏松和骨量减少发生率明显上升.
