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螺钉固定与高压氧治疗老年股骨粗隆间骨折
我院从1992年1月至1996年10月，应用可折断式螺纹钉内固定结合高压氧治疗老年股骨粗隆间骨折26例，疗效满意，现报告如下。 1 临床资料 本组26例中男19例，女7例；年龄53～77岁；左侧15例，右侧11例；外伤原因：骑自行车摔倒12例，被车撞伤8例，走路时不慎滑倒6例；骨折分类：按Evans分类法，稳定性骨折15例，不稳定性骨折11例；合并尺桡骨骨折1例，肋骨骨折2例，原有肺源性心脏病者1例。全部病例均为闭合性新鲜骨折。 2 治疗方法 入院后对骨折部移位较大，位置不满意者，均行外展位胫骨结节牵引，牵引重量要大，力争1周内使骨折复位，恢复颈干角。经电视X光机透视确认骨折复位或基本复位后，患侧臀部垫高，以抵消股骨颈的前倾角，便于水平进钉。常规消毒、铺巾，在进钉处作局部麻醉。先于大粗隆下5cm处作2.5cm长大腿外侧纵行切口，直达骨膜，用电钻将选用长短合适的3枚可折断式螺纹钉自大粗隆下3～8cm范围内分别向股骨头方向钻入。钉尾螺帽紧抵股骨外侧骨皮质，使两骨折端加压紧靠。注意进钉时稍向前倾斜10°左右，下方一枚钻钉时，尽量靠股骨下方，使钉强斜位并经股骨距。在X线电视下认为螺钉位置满意，旋转活动患肢远端认为断端固定牢固后，折断钉尾，缝合皮肤2～3针。
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ACDF术中螺钉位置与邻近节段退变关系的三维有限元分析
目的 建立颈椎三维有限元模型,比较分析颈椎前路减压融合固定(ACDF)术中不同置钉位置的生物力学特点.方法 收集1名30岁健康成年男性志愿者颈椎CT数据建立C2-7三维有限元模型.在C4-6椎体加入螺钉,根据螺钉远端的位置分为4组.Ⅰ组为椎体前上方,Ⅱ组为椎体前下方,Ⅲ组为椎体后上方,Ⅳ组为椎体后下方.予C2齿突左右旋转、左右侧屈、前屈、后伸6个方向1 Nm的扭矩,测量前屈+后伸、左旋+右旋、左侧屈+右侧屈时C2、3、C3、4、C4、5、C5、6、C6、7活动度,以及前屈、后伸、旋转、侧屈时C2、3、C3、4、C4、5、C5、6、C6、7椎间盘内压力,并与正常颈椎模型(对照组)进行比较.结果 在相同扭矩下与对照组相比,C2、3节段旋转活动度变大,C2、3、C3、4侧屈活动度变大.在相同扭矩下与对照组相比,C3、4椎间盘内压力在前屈时减小,旋转和侧屈时增大,而C6、7椎间盘内压力在前屈、侧屈时增大.Ⅰ组和Ⅲ组、Ⅱ组和Ⅳ组在活动度和椎间盘内压力方面表现出相似的规律,即螺钉的上下位置较前后位置对活动度和椎间盘内压力的影响更大一些,通过应力云图可以发现螺钉前后位置更多地影响螺钉与钢板的受力情况.结论 ACDF术中螺钉置入椎体前下方能提供更接近正常颈椎的活动度和椎间盘内压力,同时具有较强的生物力学稳定性.
关键词： 颈椎 颈椎前路减压融合固定术 螺钉位置 邻近节段 有限元分析 -
对X线图像评价椎弓根螺钉水平面位置的探讨
目的:探讨椎弓根螺钉水平面位置的X线图像判断方法.方法:选用12具脊柱标本(T11～L5)在C型臂X线机透视下测量各节段与螺钉水平面位置相关的7个参数:椎弓根水平面成角,椎弓根狭窄处横径,椎弓根中心轴椎后方(PAPP)距正位成像椎弓根阴影中心的水平距离,椎弓根中心轴椎前方距正位成像椎弓根阴影中心的水平距离,直径6mm螺钉在PAPP进钉水平面内的大允许偏离角度,PAPP距关节突关节中央(胸椎)或关节间隙中央(腰椎)的水平距离,PAPP距上关节突外缘的水平距离.以此作为客观依据对实验性三种水平面位置(好、可、差)螺钉共240枚进行X线评价.结果:经方差分析,7个位置参数在各节段的差异均有显著性意义(P＜0.05);X线图像法判断的敏感性为84%～95%,特异性为93%～96%,预估值为85%～92%,与40例经CT扫描证实的螺钉位置进行比较,其诊断价值与实验结果相近.结论:以各节段椎弓根螺钉水平面位置参数为依据的X线评价法是一种简单、相对可靠的判断方法.
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脊柱椎弓根螺钉置入定位方法的改进
椎弓根螺钉置入存在着一定的失误率.Roy-Camille等(1986年)报告了227例,其中螺钉位置不当占10%.Gertzbein等(1990年)经CT扫描发现,螺钉位于椎弓根外者高达28.8%.螺钉置入不准确有可能造成严重的并发症,如椎弓根外侧皮质破坏能导致脊柱稳定性下降;椎弓根下缘皮质破坏可损伤神经根;穿破椎体前方皮质可引起血管损害和内脏损伤;椎弓根的内侧皮质破坏可导致神经损伤.因此关于椎弓根螺钉置入的准确性的研究一直是骨科医生关注的课题.
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胸腰椎椎弓根螺钉植入监测方法的研究进展
椎弓根螺钉内固定系统由于具有牢靠的三维固定效果,被广泛用于脊柱外科,有力地推动了脊柱外科的发展.但随着临床上的广泛应用,由于螺钉位置不良出现了一些并发症,如螺钉穿破椎体侧前方,可损伤侧前方大血管或内脏器官;穿破椎弓根,可损伤脊髓、神经根及使内固定强度下降.
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椎弓根螺钉位置与手术效果的关系
目的:分析螺钉位置与手术效果的关系.方法:对305例共1 214枚椎弓根螺钉位置进行XCT扫描或X线平片分析,以器械中穿破率大螺钉为标准将305例分为好、可、差3组.结果:螺钉完全位于椎弓根内占85.7%,螺钉少部分穿破椎弓根皮质占11.4%,螺钉穿破椎弓根皮质较多占2.9%,穿破率在T11～T12节段较高为18.7%.好206例、可80例、差19例,好与可组的脊椎骨折复位效果并无显著差异,可组仅1例有轻微神经根刺激症;但差组的骨折复位较差,神经损伤率较高达21%,与好、可组间存在显著性差异.结论:螺钉位置与手术效果相关,术者必须熟悉椎弓根解剖特点,应根据病变部位选择合适的椎弓根螺钉类器械和不同的进钉方法,提倡术中借助X线透视或摄片帮助螺钉定位.
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踝关节骨折手术治疗有关问题的讨论
踝部骨折均为关节内骨折，同时往往伴有韧带损伤及下胫腓联合分离，治疗时要以骨折的解剖对位、损伤韧带的良好愈合为原则〔1〕。处理不当极易造成创作伤性关节炎和踝关节功能障碍，后只能作踝关节融合术。我院在1993～1999年间收治踝关节骨折患者手术治疗68例，效果满意。现结合临床和有关文献对其治疗的有关问题作粗浅讨论如下。1 临床资料 本组68例，男41例，女27例。年龄16～65岁，平均32.1岁。致伤原因车祸伤37例，高处坠伤17例，平地扭伤10例，压砸伤4例。其中开放性损伤14例，闭合性损伤54例。根据术前X片按Lauge-Hansen〔1〕分类标准分：旋后内收型6例(Ⅰ度2例，Ⅱ度4例)；旋后外旋型25例(Ⅱ度5例，Ⅲ度8例，Ⅳ度12例)；旋前外展型17例(Ⅰ度3例，Ⅱ度8例，Ⅲ度6例)；旋前外旋型15例(Ⅰ度1例，Ⅱ度4例，Ⅲ度6例，Ⅳ度4例)；垂直压缩型5例；合并下胫腓联合分离20例。2 治疗方法 所有病例均行切开复位内固定。开放性骨折行急诊手术，闭合性骨折均在伤后1周左右手术。直视下解剖复位，用加压松质骨螺钉、克氏针加张力带钢丝固定。对下胫腓联合分离者，将内外踝的骨折分别予以内固定。对少数腓骨骨折线较高，或内外踝固定后腓骨仍有外移趋势者，则于踝上2～3cm处平行踝关节由外向内进钉，可略向前偏，螺钉穿出腓骨两层皮质骨及胫骨一层皮质骨。术中注意进钉角度，避免进入踝穴。无把握时可在透视下进行，以确定螺钉位置的正确与否。对断裂的韧带予以修补。术后用石膏托将踝关节固定于功能位，6～8周后开始扶拐行走。
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对解剖倾斜位X线平片判断桡骨远端螺钉穿破关节方法的评估
目的 评估解剖倾斜位X线平片判断桡骨远端螺钉穿破关节方法的可靠性、可重复性和诊断价值.方法 选择在标准正侧位X线平片显示可疑桡骨远端螺钉穿破关节的31例患者行腕关节CT扫描和解剖倾斜位X线平片检查.CT扫描螺钉位置作为标准,选择两位观察者依据解剖倾斜位X线平片,采用双盲法独立判断螺钉位置,计算判断的敏感性、特异性和预估值;采用Kappa系数计算一致性.结果 CT扫描未穿破17例,穿破14例.两位观察者首次判断螺钉未穿破的敏感性分别为94.12％和88.24％,特异性分别为87.50％和93.33％,预估值均为100％;判断螺钉穿破的敏感性分别为93.33％和87.50％,特异性分别为106.25％和93.75％,预估值分别为93.33％和87.50％.两位观察者之间的Kappa系数为0.81 ～0.94,具有高度可靠性;二次重复判断之间的Kappa系数均为0.87,具有高度可重复性.结论 解剖倾斜位X线平片判断桡骨远端螺钉穿破关节具有高度的可靠性、可重复性和较高的诊断价值.
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解剖倾斜位X线成像判断桡骨远端螺钉位置
目的：探讨腕关节解剖倾斜位X线成像判断桡骨远端螺钉位置的可靠性和临床价值。方法对标准X线平片可疑桡骨远端螺钉穿破关节31例患者的螺钉位置分别行CT扫描和腕关节解剖倾斜位X线摄片（简称ATX）检查。选择二位观察者依据ATX独立判断螺钉位置，并与CT扫描结果比较，计算ATX判断的敏感性、特异性和预估值，用一致性检验计算判断的可靠性。67例可疑螺钉穿破关节患者应用ATX判断螺钉位置穿破28例、未穿破39例。术中发现穿破者，立即更换螺钉位置；术后发现穿破者，骨折愈合后早日取出螺钉。结果观察者首次判断的敏感性为88.24%～94.12%，特异性为87.50%～106.25%，预估值为87.50%～100.00%；观察者间可信性Kappa系数为0.81～0.94，可重复性Kappa系数均为0.87，具有高度可信性和高度可重复性。随访16～30个月。末次随访，未穿破组腕关节功能（Sarmiento标准）优14例、良19例、可5例、差1例，穿破组优10例、良13例、可4例、差1例，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 ATX判断桡骨远端螺钉位置简便、实用、较可靠。
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胸腰椎侧前方内固定研究新进展
随着脊柱生物力学研究的深入、影像学诊断技术的发展以及脊柱融合和内固定技术的进步,脊柱前路手术已作为脊柱疾患的常规治疗方法而逐渐普及,侧前方钢板和钉棒系统内固定技术已被临床广泛应用并取得了较好的效果[1～3].由于椎体形态的变异,常有螺钉误入椎管或椎间隙[4,5],更多的是螺钉位置不当,导致不能充分发挥内固定的作用.本文对胸腰椎侧前方内固定的研究进展作如下综述.
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术中透视和CT扫描对穿入髋关节螺钉识别能力的评估
内固定物进入关节是髋臼骨折切开复位内固定术的严重并发症之一.进入关节的螺钉若未及时发现,可造成关节面软骨的进行性破坏和创伤性关节炎.笔者旨在比较术中透视与术后CT扫描识别髋臼骨折内固定螺钉位置的敏感性、特异性和准确率,为临床手术正确判断螺钉位置提供参考.
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手术治疗枢椎齿状突骨折10例体会
目的 观察寰枢椎椎弓根螺钉固定植骨治疗不稳定性枢椎齿状突骨折的临床疗效.方法 对10例按Andcrson D'Alonzon分型为Ⅱ型和不稳的Ⅲ型齿状突骨折患者行寰枢椎椎弓根螺钉系统固定、寰枢后间隙植骨术.结果 术中无脊髓及神经根损伤、1例出现C2左侧椎动脉损伤,术中植钉后止血,术后无不适现象;10例寰枢椎骨折脱位完全复位,术后第3～6天(平均第4天)在颈托保护下离床活动;随访6～24个月,平均15个月,手术6个月后复查X线片、CT示所有寰枢后间隙植骨均融合,螺钉位置良好,无松动、断钉.结论 寰枢椎椎弓根螺钉内固定具有良好的力学性能,操作简单、操作安全性高,能为枢椎齿状突骨折提供可靠固定,为寰枢后间隙植骨融合提供保障,是齿状突骨折一种较好的治疗方法.
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应用不同影像学检查方法评估椎弓根螺钉位置的研究
目的 研究X线片、CT和MRI对术后胸腰椎椎弓根螺钉位置的影像判断特点,选择判断椎弓根螺钉位置准确性的佳方法.方法 选取6具正常成人尸体脊柱标本(T9～L5),分别将108个钛合金的椎弓根螺钉植入标本椎弓根,然后分别摄X线片、CT和MRI扫描.随后由不知情的第三者阅片判断各个椎弓钉位置,再逐个轴位横断解剖脊柱标本以检查螺钉的实际植入位置.后,评估各种评判方案的准确度.结果 X线片组、CT组、MRI组和X线片加CT加MRI联合组的判定灵敏度分别是93.68%、95.79%、93.68%和97.89%.其判定特异度分别是23.08%、53.85%、46.15%和69.23%.其阳性预测值分别是89.90%、93.81%、92.70%和95.88%.阴性预测值分别是33.33%、63.64%、50.00%和81.82%.综合判定X线片组、CT组、MRI组和X线片加CT加MRI联合组的准确度分别是85.19%、90.74%、87.96%和94.44%.结论 对于常规胸腰椎术后患者,单纯应用X线片判定术后椎弓根螺钉位置准确性是比较可靠的,但对于术后出现神经症状者应联合应用X线片加CT加MRI,以提高准确性.
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颈椎X射线平片评估C1侧块螺钉位置
目的：通过颈椎 X 射线平片评估提供理想 C1侧块螺钉的置钉钉道及置钉位置。方法回顾性分析40例接受 C1侧块螺钉手术患者临床资料，共完成79枚 C1侧块螺钉。通过颈椎正位 X 射线分析 C1侧块螺钉钉尾和钉尖的位置，通过颈椎侧位X 射线分析螺钉长度及高度并分为0°、Ⅰ°、Ⅱ°；通过术后 CT 平扫分析螺钉是否破出侧块皮质、螺钉侧块骨质侵占的百分比、双皮质螺钉、螺钉超出侧块皮质的长度以及对临近关节的干扰。结果当正位 X 射线螺钉钉尖位于侧块内缘内侧（Tip 0）时所有患者均出现侧块皮质破坏，但螺钉钉尾位于侧块外缘内侧（Head 0）及经过侧位外缘时（HeadⅠ）未出现侧块皮质破坏，当钉尾经过侧块外缘（HeadⅠ）且钉尖位于侧块内侧半（TipⅠ）时螺钉侧块骨质侵占率为97．6％，当螺钉钉尾位于侧块外缘内侧（Head 0）且钉尖位于侧块内侧半（TipⅠ）时螺钉侧块骨质侵占率为90．5％，当钉尾经过侧块外缘（HeadⅠ）且钉尖位于侧块外侧半（TipⅡ）时螺钉侧块骨质侵占率为86．4％。当侧位 X 射线螺钉钉尖超过寰椎前弓后侧半时所有螺钉均为双皮质螺钉，螺钉平均穿出皮质长度为1．9 mm，当螺钉位于寰椎前弓下半时有98％的患者相邻关节未受累。结论颈椎正位 X 射线提示当钉尾位于侧块外缘且钉尖位于侧块内侧半时 C1侧块螺钉钉道安全且长，颈椎侧位 X 射线提示螺钉钉尖位于寰椎前弓的前下1／4时的双皮质螺钉不会损伤邻近关节，上述 X 射线结果对术中及术后评估 C1侧块螺钉钉道及长度均有帮助。
