直肠癌的外科治疗:Miles以来的一百年

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一,自1907年Miles制定腹会阴直肠切除术治疗直肠癌模式至今,该术式一直作为直肠癌的外科治疗的经典术式广泛应用于临床. 20世纪80年代以来,随着医学模式向心理学、社会学模式转变,直肠癌的外科治疗模式亦悄然发生了变化,经典的腹会阴直肠切除术已成为直肠癌外科治疗术式的后一种选择,各种形式的保肛手术成为常用术式,对局限于粘膜及粘膜下层的早期直肠癌行直肠癌患者行局部切除术也成了直肠癌的外科治疗的新发展动向. 因既能显著降低术后肿瘤局部复发率,又能保留肛门,全直肠系膜切除术已成为外科治疗术式的"金标准".

胰腺假性囊肿外科治疗术式的选择

胰腺假性囊肿是临床上常见疾病,是急、慢性胰腺炎的常见并发症,也可由外伤引起.一旦胰腺假性囊肿形成并增大后可产生压迫症状,继发感染后可形成脓肿,也可破溃形成胰源性腹水,或破向胃、结肠形成内瘘,因此应积极进行手术.我们回顾性总结分析了1972年6月至2003年6月收治的203例胰腺假性囊肿的术式及效果,结果报告如下.

乳腺癌治疗观的转变

随着科学技术的飞速发展，现代诊疗技术包括设备和药物，不断地更新和充实，有力地推动了医疗思想的变革。就临床肿瘤学而论，几乎每10年就有一次重要刷新出现。旧有的经过几十年临床锤炼的经典模式，包括一个疗法的指导准则，都失去了它固有的权威，不再被奉为不可撼摇的圭臬。这正是自然规律的真理精髓：推陈出新，不断前进。近年来，循证医学思潮的兴起，反映了人们需要把惯用的顺理成章的不自觉的临床行为，变为目靶清晰，定位准确，证据确凿的有效行为。为此，人们不仅要参考经典，因为它有深厚的历史底蕴，更要不断探索实践，因为它才是前进的动力。把握证据和着眼临床实效，这是匡正医疗行为的两条并列的行进轨迹。传统和反传统，经典与离经叛道，这其实是两千多年来医学科学发展的主线［1］。当人们重新审视对乳腺癌的认识和治疗过程时，会从所走过的弯路中，深深地领悟到整体论和系统论的思想和方法在临床实践中的指导作用。 乳腺癌是女性常见多发恶性肿瘤，一直严重威胁女性的身心健康。它是我国常见的9大恶性肿瘤之一，其死亡位数虽居全部癌症的第9位，但发病率在第5位［2］。这种发病率与死亡率偏离的现象说明了乳腺癌的治疗颇为有效。探讨100年来乳腺癌外科治疗观之演变及其在肿瘤治疗上的意义，具有重要的认识价值。1 乳腺癌外科治疗由局部到整体的转变1.1 乳腺癌外科治疗术式1.1.1 古代外科治疗：乳腺癌的外科治疗，可以追溯至古希腊时期的希波克拉底。当时他已采取烧灼及刀割的办法治疗乳腺癌。在医疗技术相当原始的那个时代，治疗效果是可想而知的。至19世纪中叶，在欧洲和美洲才出现了比较现代化的乳腺癌外科治疗术式，但手术效果很不满意。以当时世界著名的维也纳外科医生Billroth为例［3］，1867～1876年10年间治疗的170例乳腺癌，术后复发率高达82%，3年生存率仅5%，即使如此，这在当时已是了不起的成就了。1.1.2 Halsted根治术：乳腺癌外科治疗的革命性变革是1882年Halsted首创的乳腺癌根治术。Halsted时期认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结转移，以后再出现血行播散，即在一定的时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将乳腺癌完整切除，就能获得治愈。因此，Halsted创建了乳腺癌根治术，这一术式包括：(1)原发灶及区域淋巴结的整块切除；(2)切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；(3)切除胸大、小肌；(4)腋淋巴结作彻底的清除。这一术式是Halsted等人对医学的杰出贡献，一直是乳腺癌外科治疗的经典术式。它使乳腺癌的治疗效果发生了根本性变化，1907年他报告了一组232例根治术，5年生存率达30%，效果之良好使这一术式迅速得到世界各国专家的承认并获得了推广应用。1.1.3 扩大根治术和超根治术：在Halsted的乳腺癌根治术后，在本世纪40年代末期，人们注意到，Halsted的根治术，遗漏了乳腺第一站淋巴引流中的一组重要的淋巴结群——内乳淋巴结。于是，在根治术的基础上，以美国的Urban为代表，提出了做根治术时合并切除第1至第5肋平面的内乳淋巴链的扩大根治术，即所谓扩大根治术。这一术式在处理腋淋巴结有转移的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌病人较好，在目前世界各地积累的数千例病例中，其5年、10年生存率也高于用根治术处理的同期病人。 之后，鉴于根治术后锁骨上区淋巴结复发相当多见，Lewis提出了在乳腺癌初次手术时应一并切除锁骨上区淋巴结，甚至也应切除纵隔淋巴结，以期能一劳永逸地解决乳腺癌术后淋巴结转移的问题，结果便出现了乳腺癌外科治疗史上大的术式——超根治术。但这种急于求成的术式不符合乳腺癌自身的生物学原则，效果当然不佳。再加上过大的手术增加了手术并发症及死亡率，结果没几年，那几位提出超根治术的作者也就自我抛弃了这一术式［4］。1.1.4 改良根治术：从1955年开始，美国Cleveland医院的Crile着手研究乳腺癌的保守手术治疗。1957年，Crile所在的医院对乳腺癌的手术治疗，采用了三种保守的手术方式［5］：(1)病变位于乳腺中央或临床怀疑腋淋巴结转移，原发肿瘤大于2 cm的行改良根治术；(2)病变位于乳腺内侧或中央，临床没有明显腋淋巴结转移，原发灶2 cm或更小的采取乳腺单纯切除术；(3)病变位于乳腺尾部，没有明显的腋淋巴结转移，原发灶小于2 cm的行乳腺部分切除。其结果1 761例病人中，不但改良根治术的疗效与根治术一样，而且，按同期病例比较，单纯切除与部分切除这两种术式的疗效也不比改良根治术逊色。这样，乳腺癌的手术也就从Halsted的乳腺癌根治术演变为改良根治术。乳腺单纯切除术甚至出现了乳腺部分切除这样的小范围术式了。当然，在这些术式中，比较肯定的还是改良根治术，由于这一术式的长期生存率与根治术一样令人满意，且美容和功能恢复优于根治术，因而受到病人和医生的欢迎［4］。近年来，手术有向更保守发展的趋势，美国及意大利均有人在随机对照研究乳腺部分切除、腋淋巴结切除加术后放疗与改良根治术的疗效［6］。

改良术式治疗隐匿阴茎11例

隐匿阴茎是一种先天性阴茎发育异常,中国儿童发病率约为0.67%[1],外科治疗术式多样,我们从1996年至今共收治11例隐匿阴茎患者,采用改良术式手术治疗,效果满意,总结如下.

直肠癌的外科治疗:Miles以来的一百年

现代医学的发展使国内外学者对直肠癌的发生、发展及远处转移机制有了较为清醒的认识.随着对直肠及其邻近解剖结构研究的深入,直肠癌的外科治疗有了更为丰富的内涵,经典的直肠癌外科治疗术式一腹会阴直肠切除术已降为后一种选择,各种形式的保肛手术成为直肠癌外科治疗中的首选术式.伴随着新世纪的到来,直肠癌的外科治疗进入了一个全新的时代.

保乳手术综合治疗乳腺癌

乳腺癌是常见的恶性肿瘤,发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%[1].一个多世纪以来,治疗乳腺癌的概念和模式逐渐由单一的手术治疗转化为综合疗法.外科治疗术式从19世纪末至今经历了Halsted根治术→20世纪50年代的扩大根治术→60年代的改良根治术→80 年代后的保乳手术等历程.保乳手术即为切除乳腺癌肿及腋淋巴结清扫,保留患侧乳房,术后予辅助放疗等综合治疗[2]的方法.国外多组乳腺癌研究病例表明,保乳手术治疗Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌的远期疗效与切除乳房根治的效果相同[3～5],目前已成为欧美各国治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选手术,国内亦有开展;本文就此作一文献综述.

浸润性乳腺癌的现代外科治疗术式

21世纪肺癌外科的挑战与机遇

自1933年Graham施行全肺切除术治疗肺癌,开创肺癌外科治疗里程碑以来,肺癌外科治疗已取得了长足的进步.回顾近70年来,人类肺癌外科治疗的历史大体上可以分为以下几个阶段:(1)40和50年代肺癌外科治疗以全肺切除术为经典术式;(2)60年代开始认识到全肺切除术并不是理想的肺癌外科治疗术式,并逐渐认识到肺叶切除术较之全肺切除术的优越性;(3)70年代以大限度地切除肺癌和大限度地保留肺功能为肺癌外科治疗的主要指导思想,并创立了各种支气管、隆凸切除成形术式;(4)80年代认识到区域淋巴结清扫在肺癌外科手术中的重要性,并完成了国际上统一的肺癌胸腔淋巴结分区和分组的划定;(5)90年代人们逐渐开始借助心血管外科技术于肺癌外科手术中,用于局部晚期肺癌的扩大切除和心脏大血管的重建;(6)20世纪的后10年,是肺癌外科治疗取得成就多,进展大的10年.其标志为人们认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性,开始将以外科手术为主的多种治疗手段有机地结合在一起,根据患者的个体差异,进行"个体化"的多学科综合治疗,并取得比较明显的效果.其次是"肺癌外科细胞分子生物学"概念的形成及其在肺癌外科临床中的应用,出现了以"肺癌分子分期"、"肺癌分子定界"、"肺癌分子预后"等为标志的新概念、新技术,以指导选择肺癌外科手术适应证、术后多学科综合治疗和监测预后.

乳腺癌改良根治术淋巴结清扫入路改进的探讨

乳腺癌改良根治Ⅰ式Auchincloss手术是当今国内外乳腺癌的主要外科治疗术式,乳腺癌改良根治术的目的在于保证根治效果的同时,尽可能减轻手术对患者造成的局部美观和功能的损害.由于保留胸大肌、胸小肌,锁骨下静脉、胸阔入口淋巴组织显露不满意,清除受到限制.我们2004年1月～2006年1月对50例乳腺癌的改良根治Ⅰ式Auchincloss淋巴结清扫入路进行改进,采用切断胸大肌锁骨止点,直视下,清扫胸阔入口淋巴组织及胸肌间淋巴组织的操作方法,取得了理想效果.