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1例双瓣置换术后反复大量心包积液患者的护理
联合二尖瓣、三尖瓣金属瓣置换术后出现反复大量的心包积液在临床上较少见.本例患者上述情况经各项内科保守治疗,治疗效果欠佳,遂再次开胸手术治疗,术后恢复理想,病情较复杂,护理工作在病情监测及恢复过程中占有重要的地位,现总结如下.
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经食管实时三维超声心动图在二尖瓣手术中的应用价值
目的 探讨经食管实时三维超声心动图(Live-3D-TEE)监测在二尖瓣手术治疗中的应用价值.方法 24例二尖瓣病变拟行二尖瓣手术治疗患者,在手术室分别于手术前后即刻进行Live-3D-TEE检查,男13例,女11例,平均(47.14±11.64)岁,平均体质量(64.67±10.52)kg.结果 全组无1例死亡,术前Live-3D-TEE清晰显示二尖瓣瓣叶病变部位,补充诊断3例(12.5%),2例由二尖瓣成形术改为人工瓣膜置换术.术后即刻观察成形术效果或评价人工瓣膜功能,1例(4.2%)经Live-3D-TEE检查后指导外科医师重新手术修复.结论 Live-3D-TEE操作简便、实时采集、快速成像,可同步显示三维立体影像,分辨率高,图像质量好,在二尖瓣外科手术治疗中应用前景广阔.
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心房颤动对微创二尖瓣术后患者静态肺功能及运动耐量的影响
目的:探究房颤对微创二尖瓣术后患者的静态肺功能及运动耐量水平的影响.方法:微创二尖瓣术后患者30例,按有无房颤分为两组,各15例,两组间基本情况保持均衡.所有患者在2013年1月1日至2014年9月30日期间进行静态肺功能及症状限制的极量心肺运动测试.肺功能由用力肺活量、第一秒用力呼气量、两者实测值分别占预计值的百分比,及1秒率表示;运动耐量用峰值时公斤摄氧量(peak VO2/kg),表示,通气效率用无氧阈时二氧化碳通气当量(VE/VCO2@AT)表示.结果:房颤组表现为轻度限制性肺通气障碍,而窦律组平均肺通气功能正常;房颤组运动耐量水平显著低于窦律组,两组peak VO2/kg分别为17.34±2.82 ml·kg-1·min-1、20.35±4.13 ml· kg-1· min-1(P=0.03);两组间VE/VCO2@AT也有显著性差异(34.48±4.16 vs 29.80±4.51,P＜0.01).结论:二尖瓣术后合并房颤的患者,其肺容积及运动耐量明显低于窦律的患者,运动耐量下降的主要机制为心排血量减少.
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退行性变二尖瓣关闭不全术后左心房逆向重塑预测因素分析
目的：左心房内径（LAD）是一个重要的心血管事件预测因子，二尖瓣关闭不全患者术后产生左心房逆向重塑。拟探讨退行性二尖瓣关闭不全术后左心房逆向重塑的预测因素。方法回顾性分析2007年6月至2012年6月我科收治并经筛选的111例退行性二尖瓣病变患者临床资料、术前及术后早期超声数据。男67例，女44例，平均年龄（47±18）岁。70例行二尖瓣成形，41例行二尖瓣置换术。依据年龄， LAD与人体表面积的比值（LADi），术前二尖瓣关闭不全分型，手术类型，术前心律和有无人工瓣环植入等行统计分析。结果术后LADi改变[术前（2.83±0.64）cm/m2 vs.术后（2.32±0.51）cm/m2，P＜0.001]。术后LAD改变[术前（4.94±0.96）cm vs.术后（4.06±0.83）cm，P＜0.001]。左心房逆向重塑更明显地体现在＜50岁的病例中（LADi改变程度：-26.56%±12.92% vs.-20.95%±13.01%，P＝0.025）以及术前LADi≥2.6 cm/m2的病例（LADi改变程度：-29.16%±11.37%vs.-17.57%±12.51%，P＜0.001）。术后LADi改变程度的关联指标为术前LADi（P＜0.001），术前LAD（P＝0.007），体表面积（P＜0.001），术前LVEF（P＝0.015）和年龄（P＝0.030）。通过多元回归分析，术前LADi，体表面积和术前LVEF是术后左心房逆向重塑的重要预测因子。结论术前 LADi 是二尖瓣关闭不全术后左心房逆向重塑的重要预测因子，年轻患者和术前LAD较大的患者术后左心房逆向重塑更为显著。
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3D胸腔镜技术在治疗老年患者二尖瓣病变中的应用研究
目的:探讨3D胸腔镜技术在老年患者二尖瓣手术中的应用.方法:回顾性分析郑州市第七人民医院心脏外科2016年1月至2017年6月期间老年二尖瓣疾病患者接受手术治疗的148例临床资料.按手术方式分为两组:3D胸腔镜组27例,其中男性11例、女性16例,年龄62 ～ 75岁,平均(63.5±6.3)岁;体质量58.4～81.2kg,平均(60.1±11.5)kg.其中二尖瓣关闭不全18例,二尖瓣狭窄5例,二尖瓣狭窄并关闭不全4例,术前心功能Ⅱ级5例,Ⅲ级22例.传统开胸为对照组,患者121例,男性76例、女性45例,年龄61 ～76岁,平均(63.2±5.8)岁,体质量56.2 ～87.7kg,平均(63.7 ±13.1)kg.其中二尖瓣关闭不全53例,二尖瓣狭窄31例,二尖瓣狭窄并关闭不全37例,术前心功能Ⅱ级73例,Ⅲ级54例.比较两组患者体外循环时间、围术期引流量、围术期输血率、机械通气时间、术后并发症、住院时间、死亡率.结果:两组患者均无死亡,与对照组对比,3D胸腔镜组患者体外循环时间、机械通气时间差异无统计学意义(P＞0.05),围术期引流量、围术期输血率、术后并发症、住院时间差异有统计学意义(P＜0.05).存活患者术后随访6 ～ 26个月,平均(12.7±5.2)个月,无明显瓣膜返流及瓣膜功能障碍,心功能Ⅰ～Ⅱ级.结论:3D胸腔镜技术在老年二尖瓣病变手术治疗中,能够达到常规治疗手术的同等安全,明显减少围手术期相关并发症的发生,缩短老年患者的住院周期,临床效果满意.
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心房颤动的外科治疗：双极射频消融及冷冻消融
目的：通过比较202例二尖瓣手术同期双极射频心房颤动（房颤）消融两种路径-双房消融路径与左房+简化右房消融路径，来探讨二尖瓣手术同期双极射频房颤消融的路径选择以及影响窦律转复率的因素。总结在国内率先开展的62例房颤外科冷冻消融的体会。
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心力衰竭伴发继发性二尖瓣反流的病理生理和预后及治疗
由于左心室功能不全引发的继发性二尖瓣反流（也称为功能性二尖瓣反流），强烈提示心力衰竭患者的预后不良。造成继发性二尖瓣反流的机制是多因素的，准确的影像学评估可能具有挑战性和细微差异。无论是内科、外科治疗，还是介入治疗对于继发性二尖瓣反流治疗是否恰当，是有争议的和不断变化的。该综述探讨了心力衰竭伴发继发性二尖瓣反流的病理生理、评估和预后。同时，细致地评价了不同治疗方法的临床证据，包括根据临床指南对左心室功能不全的药物治疗，适当时机的心脏再同步化治疗和血管重建治疗，以及二尖瓣手术和导管介入治疗。后，该综述还讨论了多学科心脏小组确定继发性二尖瓣反流佳管理策略的方案。
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心脏手术同期直视射频导管消融改良迷宫术治疗心房颤动
心房颤动(房颤)是常见的心律失常之一,约占总人口0.4%,在进行二尖瓣手术的病人中,术前慢性房颤约占30%～40%,即使原发病得到治疗,大多数病人术后房颤仍持续存在,长期随访表明,二尖瓣术后电复律仍难以维持满意的窦性心律.
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3D胸腔镜技术在二尖瓣手术中的应用
目的 总结同期3D胸腔镜下二尖瓣手术和常规开胸二尖瓣手术的临床经验,探讨3D胸腔镜在二尖瓣手术中的应用.方法 对比分析郑州市第七人民医院心脏外科2014年1月至2016年12月期间所有接受3D胸腔镜技术治疗(n = 35)和常规开胸手术治疗(n= 127)的二尖瓣病变患者临床资料,35例3D胸腔镜患者中男12例、女23例,年龄12～54(21.2±19.5)岁;体重32.2～76.5(40.3±16.4)kg.其中二尖瓣狭窄13例,二尖瓣关闭不全7例,二尖瓣狭窄并关闭不全15例,术前心功能Ⅱ级21例,Ⅲ级14例.均采用胸壁3孔入路,建立外周体外循环,阻断升主动脉,顺灌冷心脏停搏液行心肌保护完成手术.常规组患者总计127例,男53例、女74例,年龄32～66(47.2±14.6)岁,体重36.2～80.7(65.3±17.9)kg.其中二尖瓣狭窄42例,二尖瓣关闭不全23例,二尖瓣狭窄并关闭不全62例,术前心功能Ⅱ级73例,Ⅲ级54例.均采用正中开胸建立体外循环,阻断升主动脉,顺灌冷心脏停搏液行心肌保护完成手术.结果 35例患者术后早期无死亡(30天内),手术并发症2.9％(1/35).对比常规组体外循环时间、主动脉阻断时间、手术操作时间、体外循环预充量、术后呼吸机辅助时间、并发症发生率、病死率没有明显差异(P＞0.05),术后ICU滞留时间、围术期引流量、红细胞输注率、住院时间有明显差异(P＜0.05).存活患者术后随访6～38(10.5±12.7)个月,无明显瓣膜返流及瓣膜功能障碍,心功能Ⅰ～Ⅱ级.结论 3D胸腔镜技术在二尖瓣手术微创外科治疗中安全可靠,对机体创伤小、恢复快,美容效果好,临床前景广阔.
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体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术两种单肺通气导管的比较研究
目的 比较体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术中,双腔管与封堵管的有效性和副作用.方法 共纳入并完成55例体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术患者,完全随机分为双腔管组和封堵管组,分别比较两种气管导管的置入情况、插管期血流动力学、术中机械通气参数以及气道相关并发症发生率.结果 封堵管的置入时间略长于双腔管,但封堵管引起的血流动力学波动更小,且二者的单肺通气质量无差别.气管黏膜损伤情况、术后声音嘶哑、喉痛等并发症发生率,封堵管组均明显低于双腔管组.结论 封堵管和双腔管用于体外循环下全胸腔镜二尖瓣手术时均能实现良好的肺隔离,为手术提供理想的视野.封堵管的气道相关损伤更轻,更适于这种手术.
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机器人辅助心脏手术现状及进展
随着心脏外科技术的发展以及临床医生经验的不断丰富,大多数心脏外科手术已经基本趋于成熟,而患者对于美观及微创的要求越来越高,微创心脏外科已经成为各大心脏中心研究的热点,从小切口心脏手术到传统腔镜心脏手术再到现在的机器人辅助下心脏手术,正在不断努力以求取得更加完美的治疗效果.近10年来,经过各大临床中心的不断研究和临床应用,机器人辅助心脏手术技术取得了巨大的进步.自从1999年Mohr等[1]在达芬奇系统的帮助下完成了首例冠状动脉旁路移植手术后,各大临床中心相继完成了二尖瓣手术、心房纤颤射频消融、左室起搏导线安置、房间隔缺损修补、室间隔缺损修补等各种手术,并且取得了令人鼓舞的效果.本文将机器人辅助心脏手术做一简要综述.
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微创右胸切口二尖瓣手术同期双极钳Cox迷宫Ⅳ手术及中期结果
目的 探讨经微创右胸切口二尖瓣手术同期应用双极射频消融钳行Cox MazeⅣ(迷宫Ⅳ)手术治疗房颤的方法,评价其治疗效果.方法 2012年6月至2015年1月,微创右胸切口二尖瓣手术同期应用双极射频消融钳作Cox迷宫Ⅳ手术69例,男43例,女26例;年龄52～71岁.房颤病程1.5～13.0年,均为长程持续性房颤.左心房直径42～ 60 mm;左心室直径43～ 66 mm;左心室射血分数0.45～0.67.二尖瓣风湿性病变41例,退行性病变28例;合并中度以上功能性三尖瓣关闭不全16例.结果 69例顺利完成心脏瓣膜手术及Cox迷宫Ⅳ手术,无转为正中开胸手术者.其中二尖瓣置换41例,同期行三尖瓣成形10例;二尖瓣成形28例,同期行三尖瓣成形6例.体外循环94～ 161 min,平均(130.3±17.7) min;主动脉阻断70～ 125 min,平均(91.8±12.7) min.围术期无死亡,无置入永久起搏器者.术后早期并发症包括低心排血量综合征3例,急性肾功能不全1例,肺部感染1例.住院7～16天,平均(9.8±3.3)天.出院时,65例(65/69,94.2％)维持窦性心律.术后随访6～ 37个月,平均(21.0±8.6)个月,62例(62/69,89.9％)维持窦性心律,术后2年累计窦性心律维持率为(85.1±5.8)％.结论 经微创右胸切口行二尖瓣手术时,同期应用双极射频消融钳作Cox迷宫Ⅳ术治疗房颤安全、有效,早、中期效果满意.
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二尖瓣收缩期前向运动的外科治疗现状
二尖瓣收缩期前向运动（SAM）是一种相对少见的并发症，但是发生后可导致严重的左心室流出道（ LVOT）梗阻和或二尖瓣反流（ MR），甚至威胁生命。超声心动图仍是SAM诊断的一线检查手段。由于LVOT梗阻、MR影响SAM患者的远期预后，故而，对于保守治疗无效的SAM患者，必须进行外科手术治疗，首选二尖瓣修复（ MVREP）。治疗和预防SAM的外科手术技术已经有了很大的进展，推进了二尖瓣修复术的普及，并使二尖瓣手术中的二尖瓣修复率大大提高。
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右心房房间隔和左心房顶联合切口置换二尖瓣技术
1997年10月至1999年12月，我们采用经右心房房间隔和左心房顶联合切口，对23例再次二尖瓣手术或左、右心房均较小的病人进行二尖瓣置换术，效果满意，现报道如下。 临床资料 23例中男12例，女11例；年龄26～65岁。原发疾病为风湿性心脏瓣膜病21例、退行性瓣膜病变和冠心病所致二尖瓣关闭不全各1例。本次手术包括二尖瓣闭式扩张术后9例、二尖瓣置换术后4例、二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术后和心室间隔缺损修补术后二尖瓣狭窄各1例；单纯二尖瓣狭窄6例、二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄和冠心病合并二尖瓣腱索断裂各1例。心功能II级11例、III级11例、IV级1例。23例中行二尖瓣置换术16例、二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术6例、冠状动脉旁路移植术并二尖瓣置换术1例。
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冠状动脉旁路移植同期行二尖瓣手术治疗缺血性心脏病合并二尖瓣中度反流临床研究
目的 探讨冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass graft,CABG)同期行二尖瓣手术治疗缺血性心脏病合并二尖瓣中度反流的可行性与有效性.方法 选取2013年1 1月-2016年4月南阳医学高等专科学校第一附属医院61例缺血性心脏病合并二尖瓣中度反流患者,均于完善相关检查后给予CABG同期行二尖瓣手术治疗.统计本组手术一般情况、术后重症监护室(Intensive care unit,ICU)入住时间及并发症发生情况,并对比手术前及术后6个月左室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左房内径(Left atrial diameter-LAD)、左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、二尖瓣反流面积及生存质量评分.结果 本组61例患者手术均取得成功,无1死亡病例,平均每位患者搭桥(1.82±0.73)支;主动脉阻断时间57 ～ 171 (93.57±21.36) min,心肺转流时间79～ 180(124.69±17.63) min,术后ICU停留时间26 ～53(32.58±6.47)h;术后并发症发生率为6.56％ (4/61);术后6个月,LVEDD、LAD及二尖瓣反流面积较术前明显减小,LVEF及生存质量评分较术前显著提高,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 缺血性心脏病合并二尖瓣中度反流CABG同期行二尖瓣手术治疗,有利于早期二尖瓣功能,促进缺血心肌实现完全再血管化,且具有一定安全性,可有效改善患者术后生存质量.
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二尖瓣手术同期射频消融治疗慢性持续性房颤效果分析
目的：分析二尖瓣手术同期射频消融治疗慢性持续性房颤的临床效果。方法：选取2010年3月到2012年3月期间我院收治的慢性持续性房颤患者78例，随机分为对照组与观察组。对照组患者37例，接受二尖瓣手术结合药物治疗；观察组患者41例，接受二尖瓣手术同期射频消融治疗。比较两组患者的房颤恢复效果。结果：对照组患者在术后一周、半年、一年以及两年的房颤恢复率比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于慢性持续性房颤患者，采用二尖瓣手术同期射频消融治疗的方法，可以很好地让患者的房颤症状恢复，有利于患者术后生活质量的提高。
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经食管超声心动图在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值
目的：探讨经食管超声心动图（ TEE ）在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值。方法选择行心脏外科直视微创二尖瓣手术患者150例，男57例（38档．0％），女93例（62．0％），平均年龄（50．6±13．5）岁。术前超声诊断二尖瓣中重度返流116例，二尖瓣重度狭窄18例，二尖瓣返流合并狭窄14例，机械瓣瓣周漏2例。参照心外科Carpentier瓣膜分区法确定病变位置，制定手术方案，术中TEE监测下建立体外循环，右侧胸腔前外侧小切口，行直视下微创二尖瓣手术。心脏复跳后TEE监测心脏排气、测量瓣口相关参数评估手术疗效。结果术中TEE再次评价瓣膜病变后修改手术方案8例。二尖瓣成形术49例，二尖瓣人工瓣膜置换62例，二尖瓣置换＋三尖瓣人工瓣环成形术36例，二尖瓣置换＋冠状动脉搭桥1例，二尖瓣人工机械瓣周漏修补术2例。49例瓣膜成形术患者术前、术后二尖瓣返流面积分别为（11．19±5．31） cm2和（1．21±0．31） cm2（ t ＝18．213， P ＜0．05），返流束缩流颈宽度分别为（7．48±2．75）mm和（1．07±0．51）mm（ t ＝7．320， P ＜0．05），瓣口面积分别为（4．67±1．49） cm2和（3．58±1．13） cm2（ t ＝1．104， P ＞0．05），瓣口大跨瓣压差分别为（3．07±1．11） mm Hg和（3．81±1．44）mm Hg（ t ＝-0．748， P ＞0．05）。二尖瓣成形术后TEE评价2例疗效不满意改为人工瓣膜置换术。62例人工瓣膜置换术后均无瓣周漏。结论 TEE在直视微创二尖瓣术前评价瓣膜情况、引导体外循环的建立、术后监测心内排气、评价手术疗效等方面具有引导和评估作用，为手术的成功提供重要保障。
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动脉脉压变异度在成年人二尖瓣手术中液体治疗效果的评价
目的：探讨动脉脉压变异度（ PPV ）在二尖瓣手术中液体治疗效果的评价。方法选取100例年龄35～55岁需行二尖瓣置换术的患者，随机均分为对照组（ A组）、研究组（ P组），每组50例。采用全身麻醉，麻醉前2组患者均在局麻下行右侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，A组测量桡动脉压力；P组通过普通压力换能装置连接Philips IntelliVue MP70（荷兰）监护仪计算PPV值。2组均静脉输注醋酸钠林格注射液和琥珀酰明胶（晶体∶胶体＝2∶1）， A组输液量和速度以MAP及麻醉医师经验进行；P组维持PPV值在5％～10％。观察记录入手术室时（T1，基础值）、体外循环开始前（T2）、体外循环结束时（T3）、手术结束时（T4）的HR，及T3、T4时刻多巴胺泵速。于4个时刻抽动脉血监测血气，检测血乳酸（Lac），抽血查血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN），检测尿比重（SG）；记录2组患者尿量、输入液体量。结果 T2时P组HR慢于T1时，且P组HR慢于A组（ P ＜0构．05）。 T4时A组血Lac和BUN高于T1、T2时，且P组Lac低于A组（ P ＜0．05）；T4时P组血Lac和BUN与T1、T2时差异无统计学意义（ P ＞0．05）；T4时A组SG高于T1、T2时（ P ＜0．05）；T4时P组SG与T1、T2时差异无统计学意义（ P ＞0．05）；A组输入液体量、尿量明显少于P组（ P ＜0．05）；T3时A组与P组间多巴胺用量差异无统计学意义（ P ＞0．05），T4时A组多巴胺用量大于P组，差异有统计学意义（ P ＜0．05）。结论应用PPV指导成人二尖瓣手术中液体补充可以保证患者循环功能稳定、提高机体微循环灌注，且具有良好的安全性和可行性。
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胸腔镜直视微创二尖瓣手术24例麻醉体会
目的：总结胸腔镜直视微创二尖瓣手术的麻醉经验，并评价经食道超声在术中的应用价值。方法：24例行胸腔镜直视微创二尖瓣手术的患者，以咪唑安定、依托咪酯、顺式阿曲库铵和舒芬太尼麻醉诱导，以丙泊酚与瑞芬太尼，间断给予舒芬太尼、咪唑安定、顺式阿曲库铵及吸入七氟醚作麻醉维持。术前以经食道超声评价病变特征、确定手术类型，术中指导上腔静脉引流管的放置，术后监测心脏排气，评价手术效果。结果：24例患者均成功完成手术，其中行二尖瓣置换术者17例，二尖瓣成形术7例。2例患者食道超声术中监测二尖瓣成形不满意，改为瓣膜置换术成功。未出现瓣周漏、血肿、空气栓塞等并发症。结论：对胸腔镜直视下微创二尖瓣手术患者，选择合适的麻醉方式，并全程进行经食道超声监测，能为手术成功提供充分保障、避免并发症。
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胸腔镜下心脏瓣膜置换术的护理
自1997年Chitwood首次成功完成胸腔镜下二尖瓣手术以来[1],胸腔镜瓣膜置换术在全球范围内得到蓬勃发展,被认为是体外循环问世以来心脏外科又一次重大的技术革命.胸腔镜下行心脏手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、并发症少、恢复快、治疗费用低等优点[2],是心血管外科领域发展的一项很有前景的新技术[3].围术期的护理是提高手术成功的关键因素,本文就胸腔镜瓣膜置换手术适应证、术前护理、术后护理进行阐述.
