基层医院华发林临床应用观察

近年来,一些严格设计的临床试验已经确定口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的,对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞、有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑梗死、再梗死及AMI死亡也同样有效.对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞,以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时,虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实,但也是口服抗凝治疗的适应证[1].华发林是目前唯一可以有效降低栓塞并发症的口服药物.华发林药理学比较复杂,治疗窗很窄,即使很小的剂量也可能导致出血,虽然其疗效确切,但由于认识不足,如何正确使用、如何监测调整剂量,加之,对出血的恐惧,都困扰着基层临床医生,使华发林的应用严重受阻.

家庭自测国际标准化比值对抗凝临床事件的影响

背景:华法林抗凝治疗可减低房颤患者或人工心脏瓣膜患者的血栓栓塞并发症,但高质量门诊抗凝检测的有效管理较为复杂,国际标准化比值(INR)常常超出目标范围,而且需要患者集中到门诊接受检测,限制了检测频度,一些患者因此不能接受口服抗凝治疗.

2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要(2)

2.4口服抗凝治疗过程中的出血口服抗凝治疗的主要并发症是出血,出血的危险性和抗凝强度密切相关.其它促进出血发生的因素包括潜在的临床疾病、同时服用阿司匹林、非甾体抗炎药以及影响血小板的其它药物,这些药物造成胃粘膜损害并且大剂量使用时会减少维生素K依赖凝血因子的合成.

2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要(3)

3.口服抗凝治疗的临床应用一些严格设计临床试验已经确定了口服抗凝药的临床效果,口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的,对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞,有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI,脑卒中,再梗死及AMI死亡也同样有效.对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞,以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时,虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实,但也是口服抗凝治疗的适应证.多数情况下,中等强度的抗凝是合适的(INR在2.0～3.0).

WONCA 研究论文摘要汇编--帮助患者对口服抗凝治疗进行自我检测：基于患者经历的定性研究的推荐

背景临床试验表明口服抗凝治疗（OAT）自我检测是安全和有效的，但是对于OAT 自我检测过程中患者经历的研究很少。对于如何为患者的OAT 自我检测提供优质的训练和帮助，需要进一步研究。目的采集临床试验条件之外的患者OAT 自我检测经验的深度信息，探讨如何为此类患者提供好的帮助。设计和场所选取英格兰患者，针对OAT 自我检测进行半结构定性访谈。方法从267例参与OAT 自我检测队列研究（ CASM）且在12个月的随访后仍坚持进行OAT 自我检测的患者中，选取26例进行访谈。访谈话题包括OAT 自我检测经历、医疗支持、培训和决策。对访谈结果进行结构性分析。结果患者一般在OAT 自我检测初期出现一些问题，但是之后大多为良好经历。与接受医疗专业人员进行的检测相比，受访患者进行了更多的自我检测，其对检测结果加以分析，并针对分析结果采取措施。OAT 自我检测的动机是多样的，尤其是在药品剂量建议系统高效且可靠的情况下。受访患者通过自我教育，克服了片段化的健康系统知识和零散的自我检测支持。受访患者的家人和朋友通过学习使用检测仪和OAT 剂量调整方法对患者提供帮助。结论更优质、连续性更高的培训和健康服务支持可以帮助OAT 自我检测患者克服遇到的一些问题。随着越来越多的患者进行OAT 自我检测，此类培训和支持也会越来越重要。

以头痛为主要表现的肺栓塞一例分析

1资料患者，女性，52岁，因“头痛13 d”于2013年11月26日09：30入院。入院前13 d无明显诱因出现头痛，位于左侧额顶部，呈持续性胀痛，有时自觉听觉有回声感，偶有恶心欲呕，发病后自感时有发热，未测体温，无视物模糊、视物旋转，无饮水呛咳，无偏侧肢体麻木、无力，无鼻塞、流涕、喷嚏，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、气促，无胸痛，至当地诊所就诊，予对症处理（具体不详）后症状无缓解，且自感行走乏力，反应迟钝，遂入院。既往体健。体检：体温36．5℃，脉搏80次／分，呼吸19次／分，血压100／65 mmHg，意识清楚，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动存在。神经科查体：反应迟钝，注意力减退，左侧睑裂稍窄，双下肢肌力4＋级，左侧鼻唇沟稍浅，左侧 C haddock s ign可疑阳性。追问患者，诉左侧睑裂出生后就稍窄。11月26日入院急查颅脑 CT平扫未见异常。入院诊断：头痛原因待查：颅内感染？11月27日查凝血六项＋ FDP，部分凝血活酶时间（APTT）：42．7 s，凝血酶原时间（TT）：18．6 s，余正常。生化全套，（ LDH）：950 U ／L，CK：5496 U ／L，CK-MB：72 U ／L。血气分析：GLU：6．9 mm o l／L，pH：7．49，氧分压（ PO2）：60．6mmHg，SBC：27．4mm o l／L，HCO3：26．9mm ol/L，TCO2：56．1mm ol/L。胸部CT平扫：右肺下叶大片状影，考虑炎性病变，性质待定，请结合临床，必要时增强除外血管性病变。右侧胸腔积液。11月28日行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液常规、生化均未见明显异常，脑脊液细胞学检查正常。心脏彩超：左室舒张功能轻度减轻。12月3日颅脑MRI：双侧放射冠区多发腔梗。颅脑MRA 及MRV 均未见异常。12月5日胸部CTA提示：右肺下叶外侧段及后基底段肺动脉栓塞；右肺下叶病灶较前吸收，请结合临床。终诊断：肺栓塞（ PE）；肺部感染；右侧胸腔积液；腔隙性脑梗死。入院后患者拒绝行溶栓治疗，且已过佳溶栓时间窗，遂予低分子肝素钠5000 U皮下注射每12 h 1次，联合华法林钠2 m g每天口服抗凝治疗，及抗感染、止痛、改善循环、营养神经、维持水电解质平衡及中药活血化瘀治疗，28 d后病情好转稳定出院。

自我管理口服抗凝治疗的并发症较低

口服抗凝治疗中凝血酶原时间监测范围的探讨

凝血酶原时间(PT)定是检测外源性凝血系统有关因子有无障碍的过筛试验,是当前监测口服抗凝剂治疗的主要实验室指标.随着PT测定的日趋国际标准化,我国也相应采用INR报告PT结果,但目前国内尚无抗凝治疗INR参考范围的统一报告,为此本文针对我院口服抗凝治疗的病人进行了如下研究.

心功能不全的抗凝治疗

　　慢性心功能不全病人血栓栓塞的危险性较高。从病理生理观点看，主要是与心腔的扩大，室壁运动障碍，收缩力减弱，心房颤动，凝血因子增加以及内皮功能损伤有关。　　虽然心功能不全病人血栓栓塞的危险性较高，但哪些病人需要抗凝治疗尚无一致意见。其主要原因是没有大的前瞻性的随机对照研究来验证慢性心功能不全病人口服抗凝治疗的益处。血栓栓塞的发生率　　一些小样本的回顾性的非对照研究表明慢性心功能不全病人动脉及静脉血栓栓塞发生率在1.4%～10.4%之间。较大的随访研究及大样本心功能不全研究表明血栓栓塞的总发生率在1.5～3.5/100例病人/年，其中脑栓塞的发生率高。在V-HeFT Ⅰ和Ⅱ研究中，总的栓塞率为2.5和2.2/100例病人/年，其中中风的发生率为1.8%，外周动脉栓塞率为0.2%～0.3%，肺栓塞的发生率为0.3%。SOLVD研究中也得出类似的结果。缺血性和扩张性心肌病患者栓塞发生率没有区别。　　根据这些回顾性数据分析，在一些大型心功能不全研究中其栓塞的实际发生率既可能被低估也可能被高估。因为一方面部分死因被认为是心功能不全或心律失常所致者实际上是由动、静脉栓塞引起。另一方面这些研究的作者没有区别心源性和非心源性原因，而将所有脑血管事件却认为是心源性栓塞所致，这就过高地估计了心源性栓塞的发生率。危险组的定义　　迄今没有前瞻性的对照研究来探讨心功能不全时病人栓塞危险性的高低从而指导抗凝治疗。一些小型研究及大型心功能不全研究的回顾性分析表明栓塞危险性的高低与下列因素有关。　　性别　女性心功能不全者比男性心功能不全者血栓栓塞危险性更大。在SOLVD研究中，窦性心律的男、女心功能不全者栓塞事件发生率分别为1.8和2.4，妇女发病率高可能与肺栓塞发生率较高有关。虽然女性中风的周围动脉栓塞发生率稍高，但男女之间的这个差别无统计学意义。　　Framingham的一项研究表明，在心功能不全伴心房颤动者中，男女中风的危险度分别为1.7和2.8。　　心功能不全原因　少数研究显示，不同病因(瓣膜病、缺血性及扩张性心肌病)的心功能不全患者发生栓塞的危险性并没有差别。　　心功能不全的严重程度　只有少数研究观察了心功能不全的临床严重程度与血栓栓塞并发症之间的关系。在V-HeFT?Ⅰ和Ⅱ中，心功能不全的严重程度与栓塞的发生率呈正相关。Cioffi等的一项对406例不同程度心功能不全患者的前瞻性研究也得出了相似的结果。

口服华法林患者凝血因子Ⅶ活性的变化

目的研究口服华法林患者与肝衰竭患者比较PT-INR和凝血因子Ⅶ活性的变化.方法65例风湿性心脏病换瓣术后口服维持量抗凝治疗患者分适度抗凝组INR 1.5～2.8 31例,过度抗凝组INR＞2.8 34例患者和肝衰竭35例患者,测定其凝血酶时间(PT)、国际标准化比率(INR)、凝血酶原时间活动度(PTA)、凝血因子Ⅶ活性(FⅦ:C).结果肝衰竭患者、适度抗凝和过度抗凝患者PT分别是20.94±10.94 s、22.18±2.93 s和38.7±4.45 s.FⅦ:C分别是34.91±14.96%、31.58±9.35%和12.44±2.84%.肝衰竭患者PTA为74.53±23.69%.适度抗凝和过度抗凝组的INR分别是2.05±0.29和3.36±0.39.PT和FⅦ:C在肝衰竭组和适度抗凝组比较无统计学差异,INR和FⅦ:C在适度抗凝组和过度抗凝组有明显差异.结论华法林因抑制维生素K依赖因子,使FⅦ:C降低,而肝衰竭患者是肝合成维生素K依赖因子障碍,使FⅦ:C降低.随着INR的增高,FⅦ:C降低.FⅦ:C在高INR和低INR有明显的相关性.