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起搏器极性自动识别引起非同步起搏一例
患者男,76岁,1997年因病态窦房结综合征行AAI起搏器植入术(起搏器为BIOTRONIK,型号PLKOS E01,电极型号TIJ53-UP).术后12年,因起搏器耗竭于2009年行起搏器更换术,术中测试原心房电极阈值0.5 V,阻抗760 Ω,感知5.0 MV,电极各项参数正常,故未更换电极,将原电极与起搏器(Medtron-ic,E2SR01)相连接.程控仪(Medtronic,2090)测试起搏器各参数正常,起搏模式设置为AAIR,起搏频率60次min,输出电压2.5 V/0.4 ms.
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识图练习集锦（6）
患者女，60岁。因高度房室阻滞植入美敦力Adapta L ADDRL1型起搏器。植入后起搏器主要参数：起搏模式AAIR←→DDDR；基础起搏频率60次/min；SAV 180 ms；PAV 200 ms。下2份心电图为动态心电图记录。
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心室起搏电极移位至右心房起搏功能正常一例
患者女性,83岁,1995年6月因胸闷,心前区不适伴晕厥入院,确诊为"冠心病,病态窦房结综合征."6月21日置入SSI型永久心脏起搏器.起搏电极位于右心室心尖部,起搏阈值0.6伏,脉冲宽度0.5 ms,起搏频率72次/分,R波振幅5.3 V,感知2.4 mV.
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(4)起搏器综合征
起搏器综合征定义及发生率:起搏器综合征是指植入了永久心室抑制型起搏(VVI)后,由于心室起搏引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征.Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状,表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗,他们称这种情况为起搏器综合征.当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起,而并不知道与起搏方式有关.此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起.起搏器综合征发生率约5%～7%不等,只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20%.1990年Heldman等报道了一组40例房室全自动双腔起搏(DDD)病人从DDD程控到VVI方式观察1周,有83%病人出现新的不适症状,有42%的病人不能忍受心室起搏.另一组报道VVI病人更换起搏器时升级为DDD后,尽管病人自觉以前的起搏方式并没有明显的不适,但不再愿意回到先前的VVI方式.因此实际上起搏器综合征的发生率比估计的要高.
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疑似脑源性晕厥为表现的严重房室阻滞和束支阻滞2例
1临床资料
病例1：患者男性，78岁，主因“无明显诱因出现一过性意识丧失”来我院神经内科就诊。既往高血压病史30年，高达160~180/100~120 mmHg（1mmHg=0.133kPa），口服缬沙坦氢氯噻嗪片1/日，规律服药，血压控制在130~145/80~90 mmHg。发病时伴肢体抽搐，无恶心、呕吐及大小便失禁。频繁时发作4~5次/日，持续时间3~5s。头颅MR示：多发腔隙性脑梗塞，疑似脑源性晕厥。经药物治疗（脑安滴丸、胞二磷胆碱钠片、阿司匹林等）无效转诊心内科。入科查体：脉搏：66次/分，血压144/67 mmHg，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，常规心电图正常。患者佩戴24 h动态心电图检查时，再次出现晕厥症状，动态心电图示间歇性房室阻滞，心室停搏长时间19 s（图1），于当日安装临时起搏器治疗。起搏频率60次/分，起搏阈值0.5V，感知度3.5 mV，起搏电压3V。安装后患者未再出现头晕及晕厥症状，符合植入永久性起搏器手术适应症，完善住院后相关检查，择日对患者植入永久性心脏起搏器。测试电极导线参数：起搏频率60次/分，心房电压1.4 V，阻抗460Ω，P波高度2.4 mv；心室电压1.6 V，阻抗640Ω，R波高度11 mv。术后起搏器工作良好（图2），患者无不适症状而出院。 -
导线漏电致起搏频率减慢一例
临床资料患者女性,64岁.因植入心脏起搏器4年半后右胸腹部跳动1周入院.患者4年半前因反复头晕黑矇,心电图检查发现窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性静止、RR间期长3.6 s,诊断为"病态窦房结综合征”.
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心房扑动伴假性起搏器心房、心室感知功能不良一例
患者女,68岁,因快-慢综合征于2010年2月12日植入双腔起搏器(Zephyr 5826,美国圣犹达公司),参数如下:起搏模式DDD,下限频率50 次/min,休息频率45 次/min,心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory period,PVARP) 250 ms,心室后心房空白期(post ventricular atrial blanking period,PVAB)120 ms,起搏的房室间期/感知的房室间期(paced atrioventricular interval/sensed atrioventricular interval,PAV/SAV)350/325 ms,大跟踪频率100次/min,大传感器频率105次/min,心房颤动抑制( AF suppression)功能打开,超速起搏周期15,大超速起搏频率105次/min.患者心悸时记录到心电图,为心房扑动伴间断心房起搏,不除外心房、心室感知功能不良;起搏器程控时腔内电图,结合起搏器腔内电图特点考虑图1并非起搏器心房、心室感知功能不良,而是起搏器的AF suppression功能在发挥作用.
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起搏器频率奔放：一种罕见但不应被遗忘的现象
起搏器频率奔放是由于电池耗竭、电子元件失效及线路故障等原因，使起搏器的脉冲频率突然增速，可高达基本频率的2倍以上，有时可高达1000次/min。起搏频率可以逐渐增加，也可以突然增加。频率奔放多数情况下为持续异常，但有时为间歇异常，此时需行动态心电图检查或持续心电监测以明确诊断。起搏器频率奔放可表现为心室起搏导致的室性心动过速；也可由于快速的、低振幅的脉冲信号不能夺获心室，引起心动过缓或心脏停博。因此，频率奔放是一种严重的、致命性的起搏器功能障碍。
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频率适应性起搏器治疗冠心病患者运动耐量评价
频率适应性起搏器(rate adaptive pacemaker)具有运动时起搏频率相应加快,以适应机体代谢需求的特点,有良好的血流动力学效应.理论上讲,由于频率适应性心率的增加可导致心肌耗氧增加,诱发或加重冠心病心肌缺血的发生,对合并有冠心病心绞痛的患者植入频率适应性起搏器的处理是不适合的.
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起搏器电重设四例
[编者的话]临床实践中,在无心房颤动等突发心脏节律异常情况下发生的起搏模式、起搏频率(DDD转为VVI,频率转为65次/min)改变主要见于电池耗竭和电重设大两类情况.
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诡异的心室提前脉冲
患者为老年男性，89岁，因顽固性心力衰竭（心衰）及频发室性心动过速（室速）于2013年7月植入植入型心律转复除颤器（ ICD，美国美敦力公司）。图1～3均为该患者24 h动态心电图记录片段，记录时间分别为00：57：29、01：27：39及01：57：50，每次记录时间间隔刚好为30 min。前4个心动周期心房及心室脉冲顺序发放， AV间期240 ms， AA间期1090 ms，心房起搏频率55次／min，心室脉冲均叠加在自身下传的QRS波上形成伪室性融合波。第5个心动周期时心室脉冲突然提前发放并起搏心室，AV间期缩短至120 ms（箭头所示），第6～9个心动周期， AV间期再次恢复至240 ms。3张心电图表现几乎完全一致，均在第5个心动周期出现心室脉冲的突然提前，从记录的时间可以发现，每次提前的心室脉冲时间间隔正好为30 min。
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频率适应性起搏
生理性起搏旨在重建心脏的节律和激动顺序.较多需要植入起搏器的患者存在窦房结功能不良,对运动和情绪不能作出正常的心率反应,即变时功能不良;而有些患者[例如心房颤动(房颤)患者]的心房信号不适于房室跟踪起搏.这些问题使得人们去寻找心房以外的信号来改善起搏频率,促进了人工传感器(sensor)的发展并应用于起搏技术中.频率适应性起搏(rate adaptive pacing)是指起搏器通过传感器感知体内生理、生化及物理参数的变化随时自动调整起搏频率.传感器模拟正常窦房结的反应,满足运动和非运动的需要.
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非心脏手术患者安置起搏器的围手术期处理
我院1988年至2003年对217例安置心脏起博器患者进行非心脏手术,现报告如下.资料与方法1.一般资料:本组217例,男139例,女77例,年龄23～81岁,平均59岁.2.安置心脏起博器情况:植入临时性起博器162例,永久性起博器55例,其中心室按需型起博器175例,房室双腔起博器13例,心房按需型起博器29例.选择起搏频率60～100次/min,起搏电流2～4mA,感知灵敏度2～4mV.永久起博器埋植于右胸壁皮囊内,临时起博器于大腿根部与起搏导线固定.
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急性心肌梗死致起搏器感知功能不良一例
1临床资料患者,男性,70岁,因胸骨后疼痛3 h为主诉入院.1年前因病窦结综合征阵发性房颤伴长间歇(长达6.4 s)置入VVI永久起搏器.起搏频率60次/min,电压2.5 V,脉宽0.48 ms,感知灵敏度2.8 mV.入院体检:P 88次/min,R 20次/min,血压120/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),神志清,表情痛苦,颈静脉无怒张,两肺未闻及干湿哕音,心率120次/min,心律绝对不齐,未闻及杂音.腹部及四肢未见异常.
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镜向右位心伴法洛四联症根治术后室间隔残余缺损经导管封堵一例
患者男,42岁,因镜向右位心伴法洛四联症(TOF)根治术后2个月,再发活动后胸闷、气急2周入院.患者自幼发现紫绀、喜蹲踞、活动后胸闷、气急,超声心动图提示"镜向右位心伴TOF".2004年2月于我院行TOF根治术,术后因房室传导功能受损而安装永久起搏器.2004年4月,患者再次出现活动后胸闷、气急,伴双下肢浮肿,复查超声心动图提示"室间隔缺损(VSD)膜部补片下端回声缺失".体格检查:血压92/62 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),营养状况较差,双侧颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,双侧肺底可闻及少量湿啰音,心尖搏动呈抬举样,位于第五肋间右侧锁骨中线外1 cm,心前区可扪及收缩期震颤,心浊音界向右侧扩大,心率80次/min,心律齐,胸骨右缘第三肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音,肝肋下2指,肝颈返流征阳性,双下肢中度浮肿.X线胸片:右位心,右心室增大,左侧少量胸腔积液.心电图:起搏心律,起搏器感知和带动良好,起搏频率为80次/min.诊断:镜向右位心伴TOF根治术后室间隔残余缺损,心功能Ⅲ级.
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安装VVI起搏器后左右束支传导阻滞互变1例
1病例介绍患者男,74岁,一年前出现心悸、胸闷、头晕,ECG示双束支传导阻滞,表现完全性右束支传导阻滞(RBBB)合并Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞,后进展为一过性Ⅲ°房室传导阻滞,入院前三天,症状加重,伴晕厥,ECG示快速房颤(心室率多在160～180次/min)与长R-R间歇相阻滞,LBBB呈四位相阻滞,于95-1-13入我院治疗.查体:血压14/10kpa,发育正常,两肺无罗音,心率44次/min,房颤,心尖部Ⅲ/6SM,肝脾未及,双下肢不肿,心B超:室间隔24mm,符合肥厚性心肌病变化.诊断肥厚性心肌病,病窦综合症,双束支传导阻滞,于95-1-21安装Lntermedics suprima凹型VVI起搏器,手术过程顺利,起搏频率72次/min,阈值0.1V,R波12my,阻抗759欧姆,感知5 mv,ECG:LBBB+LAD,病人一般情况好转,术后第7天,ECG示LBBB+LAD,初考虑为心肌穿孔或起搏电极移位,后经多年随访及多次X线证实,起搏电极在右室心尖部定位良好.
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起搏器电能耗竭1例
患者,男,70岁.主因起搏器术后6年,阵发性晕厥3d入院.自述6年前因Ⅲ度房室传导阻滞,多次发生晕厥在外院行心室起搏器(VVI)置入术,起搏频率为60/min,术后患者一切不适症状停止.本次主因3d前上下剧烈起蹲活动后,出现晕厥,当时未曾在意,待病情缓解后,到医院行心电图检查示:起搏器呈VVI工作方式,起搏器功能正常.在第2、3d多次出现晕厥现象,随后就诊我院.门诊以"起搏器术后6年,晕厥原因待查"收住.入科后查:
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氯丙嗪及Ⅲ度房室传导阻滞致扭转型室性心动过速一例
患者男,65岁,因晕厥1次人院.有精神分裂症史,长期服用氯丙嗪150 mg/d.入院后心电图(EKG)示Ⅲ°房室传导阻滞(Ⅲ°AVB),心率38次/min,予安装永久起搏器(起搏频率60次/min),住院期间心电监护示成对室性早搏,短阵室性心动过速,后又出现扭转型室性心动速伴阿-斯综合征.
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房室双腔起搏伴一度心房传出阻滞及假性室性融合波
患者男性,68岁.临床诊断:病态窦房结综合征、窦性心动过缓、窦性停搏.双腔起搏器入术后3年.查心电图示:心房起搏心律,起搏间期固定为780ms,起搏频率77次/分.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6导联P'波直立,aVR、V1～V3导联P′波倒置,心房起搏电极位于右房上部.P'-R间期0.21s,一度房室传导阻滞.心室起搏脉冲落入QRS波群之中,形成假性室性融合波.标肢体导联R+S＜0.5mV,QRS波群低电压、V1呈rsr'型,QRS时间0.09s,局限性右束支传导阻滞.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降0.05mV伴T波倒置.Q-T间期0.40s(图略).图1示:心房起搏后脉冲距其后起搏的P'波时距固定为0.06s,心房起搏伴一度心房传出阻滞.心电图诊断:房室双腔起搏伴一度心房传出阻滞及假性室性融合波.
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高度房室阻滞VVI起搏心室夺获呈完全性右束支阻滞型1例
患者女性,62岁.临床诊断:冠心病,高度房室传导阻滞.植入VVI起搏器.本文附图是V1导联连续记录.窦性P波频率88次/min,心室起搏频率60次/min.P1-R、P15-R间期0.24s下传夺获心室,QRS呈完全性右束支阻滞(RBBB)图形,P2和P15下传的QRS波中可见小的钉样起搏信号.P2、P18下传心室时与心室起搏心搏发生不同程度的融合.
