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从美国2018胆固醇管理指南看非他汀类降脂药物新证据
美国2018胆固醇管理指南由美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国国家脂质协会(NLA)等12家美国心血管相关学术组织共同撰写,于2018年11月在美国芝加哥召开的AHA年会上正式发布 [1].该指南在2013版胆固醇指南基础上结合近5年的循证医学进展,进行了全面补充与更新,其要点包括:强调所有人群终生心脏健康生活方式;强调对所有人群进行动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)危险评估;强调胆固醇管理中他汀类药物的基石地位;强调依从/疗效分析、监测/调整治疗的长期管理模式.更值得关注和学习的是该指南的几大更新:首先,回归对胆固醇管理的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标设定,体现在LDL-C降幅的设定(高危50%、中危30%)以及加用非他汀降脂药的LDL-C阈值设定(极高危70 mg/dl、高危100 mg/dl);其次,首次肯定了依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂两类非他汀类降脂药物在胆固醇管理中的地位 [1-2];第三,ASCVD危险评估模式的细致化、个体化、精准化,体现在对一级预防人群未来ASCVD发病危险的评估流程里增设了12项ASCVD"风险增强因子"进行精准化评估,并在此基础上加入"冠状动脉钙化积分"进一步评估是否倾向于启动他汀治疗,对二级预防人群则新增了对未来ASCVD事件危险是否"极高危"的评估,具体方法是结合4项"主要ASCVD事件史"和9项"高危临床情况"进行危险分层;第四,新提出"糖尿病特异的风险增强因子",用于指导40岁以下糖尿病患者是否启动他汀治疗;第五,对一级预防人群的管理推荐"医-患风险讨论"、"医-患共议决策"的模式;第六,提出选择降脂药物时需考虑"成本-价值"的评估模式.
