Halo-vest架加植骨寰枢椎融合术治疗寰枢椎不稳定

目的:寻找一种治疗寰枢椎融合的新方法.方法:对16例寰枢椎不稳定行Halo-vest架加植骨寰枢椎融合术.结果:16例患者全部获6～18个月随访,15例病人获得骨性愈合,1例病人发生不愈合经二期手术愈合,融合率达93.75%.

下腰椎管潜行减压刀具的设计与应用

目的:应用自行设计的组合刀具潜行开窗减压治疗下腰椎管狭窄或巨大椎间盘突出症.方法:本组147例,男79例,女68例,年龄29～68岁,平均38.6岁,潜行单开窗87例,多开窗60例,两侧共开6窗4例.结果:随访1年半～3年,平均2年2个月,均经X线动态摄片无1例滑脱.结论:椎管潜行减压极大保护了脊柱的稳定性,减少腰椎失败综合征的发生,且手术简单.

42例椎间盘镜下髓核摘除术早期疗效

目的:探讨椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术的手术要点和早期疗效.方法:显微内窥镜椎间盘切除术(microendoscopic discectory,MED)在椎间盘镜直视下对42例单间隙腰椎间盘突出症患者行突出髓核摘除术,并进行疗效分析.结果:42例获随访,时间3～24个月(平均10个月).疗效优38例,良3例,可1例.无差级疗效及相关并发症发生.结论:椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术创伤小,患者术后恢复快,疗效肯定,是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一.

选择性脊神经后根切断术联合足部矫形术治疗脑瘫足

目的:痉挛型脑性瘫痪患儿伴足部畸形(脑瘫足)的几种手术矫形方法疗效与对比较.方法:本次67例痉挛型脑瘫患儿为观察组,采用腰骶部选择性脊神经后根切断术(Selective posterion Rhizotomy,SPR)辅以足部矫形术,既往2年59例分为对照1组(单独SPR手术)和对照2组(单独足部矫形),疗效参照马若飞标准评定.结果:经90d治疗,半年总有效率分别为99%和96%,两组差异不显著;2年后随访综合评估分值对比有显著差异.结论:腰骶部SPR联合足部矫形对脑瘫足的疗效持久,较其他单一方法为优.

足三关节融合术畸形复发的原因与对策

目的:探讨足三关节融合术畸形复发的原因与对策.方法:对1979～2001年的801例(855足)三关节融合术进行了回顾性调查,对其中的19例畸形复发原因进行了分析,并提出应对措施.结果:本组19例畸形复发的病人均行再次手术,矫正足三关节的复发畸形.术后经3～10年的随访,全部病人行走无疼痛,外观基本正常.结论:重视肌力平衡问题,把握手术适应证和掌握截骨的要点是避免足三关节融合术畸形复发的重要环节.

异体半月板移植进展

半月板是维持膝关节正常生理功能的重要组成部分,在传导应力、增加关节稳定性、防止膝关节发生退行性关节炎等方面都起着重要作用.半月板损伤或缺失,将导致膝关节不稳和骨关节炎的发生[1].半月板损伤的治疗多采用半月板缝合或半月板切除,后期随访,发现不少并发症[2],因此,已有不少学者采用异体半月板移植予以重建.

籽骨的研究进展

(*母)趾籽骨虽小但在趾功能中发挥重要作用,由于籽骨功能的复杂性及其解剖特点使其在急性冲击伤和长期体重应力中易损伤,籽骨损伤导致的前足跖底痛使跖趾关节活动受限,将影响患者的工作生活或结束运动员的生涯[1、2].1 籽骨的胚胎妊娠期8周在(*母)短屈肌腱中出现籽骨,胎儿期12周籽骨软骨化,8岁开始骨化,直到12岁.腓侧籽骨骨化先于胫侧籽骨,女性先于男性.籽骨的先天性缺如极其少见[3].

椎间盘内电热疗法治疗椎间盘内紊乱综合征的应用进展

下腰痛是骨科门诊的常见病,美国每年用于治疗下腰痛的费用高达240亿美元,在疾病谱中居第4位.然而其中只有10%～20%的下腰痛患者可以找到明确的病因,如椎间盘突出症,腰椎滑脱等,对于大部分病人,常规的临床和影像学检查无法将他们的症状归因于某一种疾病,在很长一段时间里,对于骨科医生而言这是一个盲区.

胰岛素样生长因子Ⅰ原位注射抑制骨骼肌失神经萎缩

目的:研究胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)原位注射抑制骨骼肌失神经萎缩的可行性,为失神经肌萎缩的预防及治疗提供新的手段.方法:24只成年SD大鼠,随机分成2组,切断胫神经建立失神经支配的动物模型,A组于失神经支配的骨骼肌内注射rhIGF-Ⅰ,用量为250ng/kg*2d,B组注射生理盐水作为对照.4周后观察比较骨骼肌湿重、骨骼肌细胞横截面积和超微结构.结果:4周后,A组骨骼肌湿重为(509.4±92.3)mg、骨骼肌细胞横截面积为(731.02±110.64)μm2;B组骨骼肌湿重为(461.8±48.1)mg、骨骼肌细胞横截面积为(577.22±60.64)μm2.B组骨骼肌萎缩程度明显大于A组.超微结构也提示局部注射rhIGF-Ⅰ对失神经支配的骨骼肌细胞的超微结构具有保护作用.结论:失神经骨骼肌内局部注射rhIGF-Ⅰ,对其萎缩有一定的抑制作用.

失神经对大鼠胫骨骨折愈合影响作用的实验研究

目的:通过失神经后大鼠胫骨骨折愈合情况的观察,研究周围神经系统影响骨折愈合的作用.方法:造成大鼠双侧胫骨闭合横行骨折,一侧切断股神经坐骨神经,为骨折失神经组,另一侧保留神经为骨折正常神经支配组.术后4周处死大鼠,取对应双侧胫骨标本称湿重、拍X线片、测定生物力学强度及骨计量学检查.结果:湿重及X线片骨痂评分显示,失神经组骨痂形成量明显大于正常神经支配组,但力学强度降低.骨计量学显示失神经组骨痂类骨质宽度、破骨细胞指数、破骨细胞吸收表面增大,双标记线间距离较窄、矿化沉积速率较慢、类骨质成熟时间相对延长.结论:失神经可使骨折形成有明显缺陷的骨痂,完整的神经支配是骨折正常愈合的必要条件.

同种异体骨基质明胶与部分脱蛋白异种骨复合移植的放射性核素观察

目的:用99mTc-MDP放射性核素观察同种异体骨基质明胶与部分脱蛋白异种骨复合移植修复兔下颌骨缺损.方法:用连续化学处理制备骨基质明胶和部分脱蛋白骨.取5只兔在双侧下颌骨制成16mm×8 mm 全层矩形缺损,左侧植入复合骨,右侧植入部分脱蛋白骨.移植术后4周,用99mTc-MDP做颌骨扫描和γ计数定量分析.结果:复合骨移植与部分脱蛋白异种骨移植相比较有明显的放射性核素聚集,γ计数定量分析差别非常显著(P＜0.01).结论:在诱导成骨方面,复合骨移植优于部分脱蛋白异种骨移植.99mTc-MDP做颌骨扫描和γ计数定量分析是观察早期诱导性成骨的敏感方法.

谷慷太林对骨质疏松症患者骨密度和血清酶学的影响

目的:观察谷慷太林注射液对原发性骨质疏松症患者骨密度和血清酶学的影响.方法:58例患者配伍分为2组,A组28例每天静滴谷慷太林骨肽注射液5ml,B组30例每天静滴谷慷太林骨肽注射液10ml,2组均以20d为1疗程,共3疗程.测量治疗前后患者的骨密度及血清Ca、P、BGP、ALP及TRAP含量.结果:骨质疏松患者谷慷太林治疗后骨密度及血清学指标和治疗前相比变化显著,骨密度和血清ALP、BGP明显升高,血清TRAP活性显著下降,疼痛得到有效缓解;10ml组骨密度及血清学指标的变化较5ml组明显.结论:谷慷太林骨肽注射液可促进成骨、抑制破骨细胞的骨吸收,增加骨量,改善骨质疏松,且大剂量治疗效果优于小剂量.

成人髋臼发育不良Bernese经髋臼周围骨盆截骨术的两维有限元分析

目的:建立成人髋臼发育不良Bernese经髋臼周围骨盆截骨术后模型,并进行生物力学有限元分析.方法:制备尸体标本成人髋臼发育不良模型,并利用Ansys 6.0软件, 对髋臼发育不良Bernese术后矫枉过正及合适矫正模型进行生物力学分析.结果:术后矫枉过正模型组外侧、前侧髋臼边缘出现应力增加趋势,作用于髋臼及股骨头的水平分力及剪应力是正常组的2～3倍.结论:探讨髋臼合适矫正的标准.Bernese术后髋臼矫枉过正,将会导致髋臼进行性的向前侧、外侧突起畸形及股骨头颈髋臼盂唇撞击综合征.久之导致骨性关节炎.

人工关节软骨瞄准器的研制及应用

目的:手术中设计一种使人工关节软骨与异体股骨髁关节面精确、紧密贴配的瞄准器.方法:利用现代计算机和工程学知识,先设计并制造出内表面与异体股骨髁关节面轮廓一致的定位钻模实体;根据其3个孔眼的大小、方向和位置关系,再设计出相应的辅助机械装置;并将它们用于大段同种异体骨关节移植的动物实验8例.结果:术后观察16周,8只动物模型存活6只,5只步态基本正常,1只不能站立行走.结论:该瞄准器设计合理,定位准确,操作简便,解决了手术过程中假体与异体股骨髁部不易精确贴配的困难,为临床大段骨缺损的生物学重建提供了一种解决途径.

关节镜下清理髌外侧支持带松解治疗膝关节骨性关节炎

目的:探讨关节镜下清理刨削、髌外侧支持带松解术对膝关节骨性关节炎的治疗效果.方法:本组共32例,男13例,女19例.年龄:48～69岁,平均57岁.采用关节镜下清理、刨削,髌外侧支持带松解术治疗.术后结合康复训练.结果:32例术后伤口均一期愈合,未发生血膝.平均随访28个月.治疗有效31例,有效率96%.Lysholm评分:术前54±12,术后87±6(P<0.01).结论:膝关节镜下清理、刨削,髌外侧支持带松解术,可以明显缓解、消除膝关节骨性关节炎的疼痛,取得满意的临床效果.

先天性髋脱位全髋关节置换自体股骨头结构性植骨重建髋臼的应用

目的:观察自体股骨头结构性植骨在先天性髋关节脱位的全髋关节初次置换中(THR)重建髋臼缺损的临床价值.方法:1998年9月～2001年6月,对在术中应用自体股骨头结构性植骨重建髋臼的12例先天性髋关节脱位患者(congenital dislocation of the hip,CDH)作回顾性研究.其中男5例,女7例.手术时平均年龄46岁(31～66岁).根据Hartofilakidis分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型8例,Ⅲ型2例.应用Harris评分标准及X线评价术后临床转归和植骨块愈合情况.结果:12例患者术后平均随访20个月(7～28个月).术前Harris评分由43.6分(32～57分)增加至术后的72.8分(55～96分).放射学显示植骨块均与骨盆愈合.2例植骨块在髋臼假体外缘出现轻度骨吸收.髋臼假体周围无放射学透亮线存在.本组患者术后无感染发生.结论:存在髋臼前外侧骨缺损的CDH患者,根据髋臼前外侧骨缺损程度选用自体股骨头结构性植骨是一种可靠而有效的方法.

自固定式人工椎体的设计及生物力学分析

目的:设计一种勿需联合使用前路或后路内固定器的自固定式人工椎体,用于治疗脊柱肿瘤和椎体爆裂性骨折.方法:提取脊柱各项数据,经CAD设计软件处理及有限元分析,采用医用钛合金Ti6A14V加工制成.将8具成人新鲜尸体的腰椎(L1～L5)随机分组,测量正常脊柱及人工椎体替换模型的生物力学性能,进行医学统计分析.结果:与正常椎体对照组相比,人工椎体置换模型在纵向压缩、前曲、后伸、左右侧弯方面稳定性较好(P<0.05),在左右扭转及屈服强度实验方面差异无统计学意义(P>0.05).疲劳实验中人工椎体模型完好.结论:该人工椎体设计合理,生物力学性能良好,能重建脊柱稳定,勿需联合使用前路或后路内固定器.

椎板间隙入路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症

目的:探讨在椎板间隙入路椎间盘镜下有限化手术治疗退行性腰椎管狭窄症.方法:选取退行性腰椎管狭窄症病例,在椎板间隙入路椎间盘镜下行椎管有限减压.咬除病变间隙上位椎板下缘、肥厚的黄韧带和下位椎板上缘,摘除突出椎间盘髓核,松解神经根粘连,侧隐窝减压,必要时切除部分关节突.结果:应用椎板间隙入路椎间盘镜治疗退行性腰椎管狭窄症,行椎管有限减压87例,减压彻底.82例得到随访,优良率92.7%,手术效果满意.结论:单纯腰椎间盘膨出或突出、黄韧带肥厚和小关节增生引起的退行性腰椎管狭窄症是椎板间隙入路椎间盘镜下椎管有限减压的适应证.满意的手术效果取决于:病人选择适当,术中操作精细,减压彻底.

髋臼上缘翻转造盖术治疗先天性髋臼发育不良

目的:探讨髋臼上缘翻转造盖术治疗先天性髋臼发育不良的手术方式.方法:在髋臼上缘1cm处作弧形截骨,骨瓣向下翻转角度,根据术前髋臼指数而定.支撑骨瓣用2枚可吸收螺钉将髂骨、异体骨块固定于髋臼的上缘.结果:56例64髋均获得满意效果,其中42例46髋随访18～72个月,平均(42±10.5)个月,按Mullev和Seddon的标准:优26髋、良15髋、可4髋、差1髋.结论:此方法可靠,避免取自体骨,取克氏针,值得推广.

负重可活动半月板TACK全膝关节置换的近期疗效观察

目的:报告活动半月板型人工全膝关节置换的近期疗效.方法:对16例(19膝)活动半月板型人工全膝关节置换术后的病例进行6～30个月的随访,手术的假体均使用Link公司第3代人工膝关节(TACK).结果:16例(19膝)患者术后优良率达93.75%,HSS评分平均为85.3分,各种并发症的发生率低.结论:作为第3代可活动半月板的表面膝关节置换的短期临床效果令人满意,假体的设计增加了股骨与聚乙烯衬垫之间的匹配,减少了接触应力和聚乙烯的磨损.但其长期效果还需要进一步观察.

微创技术治疗髋臼发育不良性髋关节骨关节炎

目的:应用微创技术治疗髋臼发育不良性骨关节炎.延缓关节退变的发展.方法:自1985～2002年,共40例病人,60髋,依Scher 和Jakin 对髋臼发育不良的分类方法,患髋均为 1～2 级.行患髋关节清理术,术后髋关节腔内注射透明质酸钠5支,间隔时间为每周1次.结果:术后平均随访7.8年.利用Lequesne 评分系统,对各例病人术前术后进行评分.主要观察疼痛或不适、大行走距离、日常活动3项内容.40例60个髋取平均值进行比较.术前疼痛或不适4 分,术后0分;大行走距离术前5分,术后1.5分;日常活动术前3.5分,术后1分.结论:微创技术治疗髋臼发育不良性骨关节炎,可以获得良好的效果,显著延缓了骨关节炎的发展.此方法操作简单,手术创伤小,疗效满意.

可旋转衬垫人工膝关节的临床应用

目的:探讨可旋转衬垫人工膝关节的特点和手术要点,观察手术后的临床效果.方法:自1996年10月～2002年6月对69例78膝施行可旋转衬垫人工膝关节置换术.手术要点:对有膝内、外翻者,充分松解和平衡内、外侧软组织张力;保留内外侧副韧带和后交叉韧带的完整;保证屈曲和伸直间隙相等;重视试模复位和股、胫骨假体安装的正确对线、对位.髌骨半脱位者充分松解髌骨外侧支持带.78膝中65膝获得随访,平均随访2.7年.获得随访的病例中,骨关节病60膝,术前HSS评分平均62.0分,类风湿性关节炎5膝,术前HSS评分平均54.0分.结果:63个膝效果优良(96.9%),术后HSS评分:骨关节病者平均92.0分,类风湿性关节炎者平均89.0分.2膝效果较差,HSS评分为63.0分和67.0分.结论:可旋转衬垫人工膝关节接近膝关节生理状态,活动中股骨假体与可旋转衬垫间匹配良好、应力分布均匀,聚乙烯衬垫的磨损减小.采取正确的手术技术,可获得满意的近期临床效果,中远期效果有待进一步随访观察.

应用人工硬脊膜预防瘢痕粘连早期临床观察

目的:介绍一种新的预防脊柱外科手术后瘢痕组织形成,硬膜粘连的一种方法,提高对椎板切除术后硬膜粘连的认识.方法:对17例腰椎间盘突出症椎板间开窗、间盘摘除的病人,术中应用美国戈尔公司生产的人造硬脊膜,术后3～6个月行核磁共振检查瘢痕组织的生成与硬膜粘连的情况.结果:17例应用人造硬脊膜的病人,3～6个月核磁共振示人造硬脊膜与脊髓之间无粘连,无瘢痕组织长入硬脊膜外空间,而同期手术的14例病人未应用此人工材料,其核磁共振影像均可见不同程度的瘢痕组织增生,脊髓与瘢痕组织粘连,神经根周围亦有瘢痕组织包裹、环绕.结论:人造硬脊膜有效降低了椎板切除术后瘢痕组织的产生程度,使病人减少了椎板切除术后瘢痕组织生成导致的疼痛,亦为二次手术创造了有利的条件.人造硬脊膜是一种比较理想的隔离物.

腰椎间盘突出症术后远期疗效

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病,约占骨科门诊的1/3,其中约有10%～20%的患者需要手术治疗[1].对1994年1月～2000年6月的手术病人进行了长期临床随访,疗效满意.1 临床资料1.1 一般资料本组病例得到随访并资料完整者68例,其中女性11例,男性57例.手术时年龄25～75岁,平均(44.2±5.4)岁.随访方法包括问卷调查58例,门诊复查10例,随访时间1.5～8年,平均(4.5±2.1)年.

走上国际学术讲坛--出席AAOS有感

国外矫形外科精品期刊简介

治疗腓骨肌腱滑脱症的骨阻挡术

腓骨肌腱滑脱症在少见的肌腱滑脱症中是比较常见的.作者1990～2002年采用外踝骨挡治疗肌腱滑脱症6例,取得了满意的效果.现总结如下:1 临床资料本组6例均为单足,其中男4例,女2例.年龄大的60岁,小的22岁.6例患者均有踝关节外伤病史,4例有外踝部位骨折,另外2例有踝关节周围韧带损伤.确诊时间长26年,短6个月.

有限内固定治疗前臂远端双骨折23例

前臂远端双骨折并不少见,尤多见于少年儿童.骨折端可发生侧方、重迭、成角及旋转移位,复位要求较高.本科自1995年6月～2002年5月,共收治此类病人23例,取得了满意效果.1 临床资料本组23例,男13例,女10例,年龄3～17岁,左侧15例,右侧8例.均为跌倒时手掌着地的传导暴力引起,所有病例先经过1～2次的手法复位仍对位不良者.

骨型甲旁亢误诊为骨囊肿1例报告

骨型甲旁亢临床表现复杂,极易误诊.本院近来收治一甲旁亢并反复多发病理性骨折误诊为骨囊肿患者,现报告如下:1 临床资料患者,女,23岁,因反复多发性骨折伴全身骨痛、心慌2年余于2002年4月8日入院.患者2年来无明显诱因出现左侧肱骨骨折、右侧股骨骨折,左肱骨骨折愈合半年后再发骨折,伴全身骨痛、心慌、乏力、纳差.查体:双侧甲状腺未触及明显包块,左肱骨上段、右股骨中下段可触及骨隆起、骨畸形,脊柱生理弯曲正常.入院时门诊查血钙3.49mmol/L、血磷1.33mmol/L,血甲状旁腺素(PTH)1 525ng/L,核磁共振(MRI)提示左甲状旁腺腺瘤.入院后复查血钙3.34mmol/L,血磷0.64mmol/L,血碱性磷酸酶(ALP)2 687mmol/L,血RBC 3.74T/L,Hb110g/L,WBC 10.5G/L,胸透及气管软化实验未发现异常.X线示:锁骨、双侧肱骨、肋骨、双尺桡骨、右股骨及双胫腓骨均出现囊状骨质破坏区,骨皮质变薄,骨小梁稀疏(图1),左肱骨、右股骨骨折畸形愈合.诊断:原发性甲旁亢伴反复多发病理性骨折,左甲状旁腺腺瘤.行左甲状旁腺腺瘤切除术.术中见左下叶甲状旁腺位于气管食管沟旁,大小约3cm×2cm×2cm,局部淋巴结不大.术中病检示:①左甲状旁腺腺瘤;②非毒性结节性甲状腺肿.切除左下叶甲状旁腺及左叶甲状腺下极约1/4,置引流、缝合.术后予抗炎、补钙及对症治疗,复查血钙2.33mmol/L,血磷1.03mmol/L,患者术后恢复可.

嵌击复位框架式椎弓根钉治疗胸腰段骨折66例

胸腰段椎体崩裂型骨折合并脊髓损伤时,在临床治疗中常常显得较为复杂,特别是椎体后侧的骨折块对脊髓的压迫显得尤为重要,使之复位较为困难.本院自1998～2001年采用自制的"├"形嵌击复位器使椎体骨折后向后移位的骨折块复位方便、迅捷、有效,解除脊髓的压迫彻底.采用框架式椎弓根钉固定取得了良好的效果,现报告如下:

第一跖骨头二分籽骨伴创伤性籽骨炎(1例报告)

第1跖骨头二分籽骨伴创伤性籽骨炎是一种少见的病损,国内文献未见报道.本科收治1例.现结合文献复习报告如下:病例患者,男性,25岁,职业足球运动员.因双前足底内侧疼痛反复发作1年余入院.自述1年余前出现左足底前内侧疼痛,剧烈活动加重,休息后缓解,反复发作,右足也出现类似症状,曾封闭治疗后症状缓解,但恢复训练症状又出现,目前封闭治疗止痛效果仅维持4h左右.查体:正常步态,双侧第1跖趾关节未见明显肿胀,主被动活动未见明显异常.左第1跖骨内侧籽骨明显压痛,趾背伸加重.右足腓侧籽骨压痛,较左侧轻.三维CT、X线(图1,2):双侧足二分籽骨;间隙处似纤维连接,边缘不规则.诊断左足二分籽骨伴左腓侧创伤性籽骨炎.保守治疗无效,行部分腓侧籽骨切除术.术中见左腓侧籽骨呈远近二分籽骨,之间纤维连接处有软骨存在,离断远侧籽骨的附丽韧带,将其游离取下.患者术后1个月恢复训练,2个月后在甲A联赛中担任主力后卫首发上场,自我感觉良好,三维CT未见异常(图3).

介入性球囊阻断术在锁骨下动脉损伤中的应用

本院自1998年2月～2002年8月对6例锁骨下动脉损伤的病人使用了介入性球囊阻断锁骨下动脉近端后,对受损血管进行修复,取得良好效果.1 临床资料本组6例,男5例,女1例.年龄17～38岁.开放伤4例,其中3例刀刺伤,1例枪伤.闭合伤2例,均系车祸至锁骨骨折、骨折断端刺破血管所致.左侧5例,右侧1例.4例开放伤中伤口位置明显,大量出血,3例已失血性休克.入院后均加压包扎止血,同时抗休克及抗感染处理.2例闭合伤中,颈部及锁骨上凹均有较大的搏动性血肿,可触及震颤.

局部敷用阿魏酸钠治疗慢性皮肤溃疡

目的:观察局部应用阿魏酸钠治疗慢性皮肤溃疡的临床效果.材料及方法:46例慢性皮肤溃疡患者随机分成2组,分别以阿魏酸钠加凡士林及单用凡士林换药,观察2组溃疡面pH值变化、肉芽生长情况及溃疡愈合时间的差异.结果:治疗2周后阿魏酸钠组pH值显著低于对照组,肉芽生长情况明显优于对照组.4周时阿魏酸钠组的治愈率明显高于对照组.阿魏酸钠组溃疡愈合时间较对照组提前约12d.结论:局部应用阿魏酸钠治疗慢性皮肤溃疡方法简单,疗效显著,值得推广.

忆一代名医蔡钦林同志二三事

执著于颈椎外科研究的学科带头人--贾连顺教授

小切口入路腹膜后手术