中国矫形外科杂志
Orthopedic Journal of China 중국교형외과잡지
- 主管单位： 中国残疾人联合会
- 主办单位： 中国残疾人康复协会 中国人民解放军第八十八医院
- 影响因子： 1.52
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1005-8478
- 国内刊号： 37-1247/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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髋关节翻修治疗骨缺损应用组配式假体与涂层长柄假体临床疗效的Meta分析
[目的]通过Meta分析评价两种非骨水泥假体:生物型组配式假体与涂层长柄假体,在髋关节翻修术治疗骨缺损时临床疗效的差异.[方法]文献检索PubMed、Ovid、CochraneLibrary、ScienceDirect、SpringerLink数据库,根据纳入和排除标准筛选文献,收集组配式假体与涂层长柄假体在髋关节翻修术中应用的高质量随机对照研究,提取相关数据,采用Review Manager 5.0软件进行Meta分析.[结果]共纳入8篇随机对照研究(Jadad评分3～5分).Meta分析结果显示,组配式假体与涂层长柄假体在髋关节翻修术后并发症的发生率无统计学差异RR =1.12,95％CI (0.96,1.32),P=0.15;组配式假体在髋关节翻修术后假体塌陷的发生率低于涂层长柄假体RR=0.28,95％CI (0.08,0.95),P=0.04;术后疼痛的发生率也低于涂层长柄假体RR=0.45,95％CI (0.22,0.94),P=0.03;两种假体在髋关节翻修术后假体无菌性松动的发生率无统计学差异RR=1.39,95％ CI (0.21,9.39),P=0.74.[结论]髋关节翻修术应用组配式假体相对于涂层长柄假体可以减少术后疼痛和假体塌陷的发生率.
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人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价
[目的]系统评价人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效与安全性.[方法]计算机检索中国知网(CNKI:1960 ～ 2013.4)、万方数据库(1998 ～ 2013.4)、维普数据库(1989 ～ 2013.4)、中国生物医学数据库及超星电子图书.手工检索国内近5年来发表于各骨科杂志及相关杂志的相关文献:《中华关节外科杂志》《中华创伤杂志》《中华骨科杂志》《中国矫形外科杂志》《中国全科医学杂志》《中国骨与关节损伤杂志》等等,收集所有相关人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的随机对照试验及半随机对照试验,采用Cochrane协作网提供的软件RevMan 5.0进行系统评价.[结果]共纳入35篇随机对照试验及半随机对照试验,共2 739例患者,纳入研究质量评价结果为B级27篇,C级8篇.系统评价结果显示,与传统的内固定组相比,人工股骨头置换组术后下床负重时间短[MD=-32.66,95％CI(-40.16,-25.15),P＜0.05];术后并发症少[RR =0.47,95％CI (0.37,0.60),P＜0.05];术后优良率高[RR=1.18,95％CI (1.07,1.31),P=0.001 ＜0.05],但在手术时间方面差异无统计学意义.[结论]与传统的内固定相比,人工股骨头置换术在治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折方面具有术后下床负重时间短、并发症少及优良率高的优点,故应该首选.但由于本系统评价存在一定的局限性及偏倚,可能造成结果的可靠性降低,故还需要大量严格的、大样本量的、多中心性的,并且采用正确的随机原则、盲法、分配隐藏等文献研究来进一步论证.
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切开复位内固定手术治疗66例老年踝关节骨折临床观察
[目的]通过对老年性旋后-外旋型踝关节骨折的手术治疗,分析其疗效,探讨有效手术技巧.[方法] 2008年1月～2012年12月,依据Lauge-Hansen分型,对66例60岁以上老年旋后-外旋型踝关节骨折患者行切开复位内固定术,其中男20例,女46例;年龄60 ～89岁,平均67.4岁;旋后-外旋Ⅰ度3例,Ⅱ度8例,Ⅲ度37例,Ⅳ度18例.观察术后骨折愈合和切口愈合及并发症情况,并用美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分进行评估.[结果] 66例均获随访,随访时间12 ～36个月,平均20个月.伤口延迟愈合9例;2例轻度腓骨肌腱疼痛;1例内踝骨折延迟愈合;无深部感染、内固定松动、断裂发生;AOFAS疼痛评分(34.3±5.1)分,功能活动评分(41.4±6.9)分,后足排列(10.0±0.0)分,总分(83.6±6.3)分.[结论]手术治疗老年性旋后-外旋型踝关节骨折的并发症少,是治疗的首选.但因骨质疏松、软组织条件差,手术难度增大.提高手术技巧,在确切固定的基础上尽量简化手术过程更为可行.
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两种手术方法治疗陈旧性跟骨骨折疗效分析
[目的]介绍跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合与跟骨丘部植骨重建及距下关节融合术两种方法治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合,探讨两种方法的临床疗效、手术方法及优缺点.[方法]通过回顾性分析本院2008～ 2012年经过手术治疗的陈旧性跟骨骨折68例(77足).按Stephens CT分型:Ⅱ型55足,Ⅲ型22足.旋转截骨组33例(38足),植骨组35例(39足),手术入路均采用外侧延长的“L”切口,选择合适大小的空心钉固定,术后石膏给予保护固定.[结果]旋转截骨组B(o)hler角、跟骨宽度、跟骨丘部高度、距骨倾斜角术后和术前相比,差异有统计学意义(P＜0.05);术后随访应用美国矫形足踝协会(AOFAS)评分标准54～ 98分,平均为87.2分,其中优20足,良14足,一般4足,优良率为89.5％.植骨组:B(o)hler角、跟骨宽度、跟骨丘部高度、距骨倾斜角术后和术前对比,差异有统计学意义(P＜0.05);术后随访应用AOFAS进行评分51 ～95分,平均为85.2分,其中优17足,良16足,一般6足,优良率为84.6％,两组优良率对比无统计学意义.[结论]应用跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合,可以取得和跟骨丘部植骨重建距下关节融合术同样的效果,并且无需取髂骨植骨,创伤小,距下关节融合需要的时间短,操作简单、便捷,值得在临床上推广应用.
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影响老年髋部骨折患者术后1年死亡率的因素分析
[目的]回顾性分析影响老年髋部骨折患者术后1年死亡率的危险因素.[方法] 2010年1月～2012年1月,130例年龄＞70岁的髋部骨折患者,全部采用人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术治疗.分析的因素包括患者的性别、年龄、受伤至入院时间、受伤至手术时间、合并症数目、ASA分级、入院血清白蛋白含量、入院淋巴细胞计数、入院血红蛋白含量以及输血量.手术后随访1年,或者随访至患者死亡.有效随访92例,男28例,女64例.生存率的单因素分析采用Fisher精确检验,多因素分析采用多因素Cox比例风险模型.[结果]92例患者,随访1年内死亡8例,存活84例,院内死亡2例.单因素分析患者术后1年死亡的危险因素包括受伤至入院时间＞5d,ASA分级Ⅲ、Ⅳ级,入院血清白蛋白含量＜3.5 g/dl,入院血红蛋白含量＜120 g/L以及输血量＞1 000 ml;86岁以上患者的死亡率(20.0％)高于70 ～ 85岁患者(5.6％),受伤至手术时间＞7d的患者死亡率(15.8％)高于＜7d的患者(3.0％),但无统计学意义(分别为P=0.065和P=0.061).多因素分析显示,ASA分级Ⅲ、Ⅳ级和入院血清白蛋白减低是老年髋部骨折患者死亡的独立危险因素.[结论] ASA分级Ⅲ、Ⅳ级和入院血清白蛋白减低是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立危险因素.
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自制栅格推动脊柱侧凸云纹照相学校普查的体会
[目的]探索一种适用于县级医院推广的简便的脊柱侧凸普查方法.[方法]用自制的栅格,对11～ 16岁学生作脊柱侧凸云纹照相学校普查,异常者行脊柱X线检查,发现Cobb角20°以上需防控的患者.[结果]2009年9月～2013年4月,在78 323初中生脊柱侧凸普查中,发现1 179名云纹照相异常,其中,按照自费、自愿的原则,576名学生接受脊柱X线检查,发现337名脊柱侧凸患者,Cobb角10°～19°者232例,Cobb角20°～39°者102例,Cobb角≥40°3例.在41 004小学生中,仅发现21名云纹照相异常,Cobb角10°～19°者3例,Cobb角20°～39°者6例,Cobb角≥40°2例.[结论]接受慈善基金赞助,在11～16岁中小学生中,用自制的栅格云纹照相作学校筛查,是适用于基层推广的脊柱侧凸普查方法.
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膝关节置换术后股骨远端骨折治疗的研究进展
随着全膝关节置换术开展的增多,膝关节假体周围股骨远端骨折的发病率也逐年增高.目前主要使用Rorabeck分型.存在较高手术风险及Ⅰ型骨折患者可考虑保守治疗,Ⅱ型骨折患者应用钢板、髓内钉治疗疗效相近,Ⅲ型骨折患者需根据具体情况,决定选择内固定治疗或翻修.无论何种骨折类型,一旦失败,可能需要应用肿瘤型假体置换进行2次手术.
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膝关节单髁置换术的发展研究进展
1 单髁置换术发展史随着人们对膝关节骨关节炎认识的加深,对于全关节严重破坏的患者,认为应用全膝关节表面置换(total knee arthroplasty,TKA)的手术方法可有效治疗骨关节炎.但临床工作中发现,许多骨关节炎患者仅一侧间室出现了明显的破坏,研究者开始考虑一种治疗单恻胫股关节间室病变的术式—膝关节单髁置换术(unicondylar knee arthroplasty,UKA).该手术方法仅对膝关节单侧关节间室进行表面置换,自上世纪50年代McKeever[1]第一次提出单髁膝关节置换的概念,逐渐开始被骨科医生广泛使用,已经有60余年.
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可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的临床疗效比较
[目的]比较应用可旋转稳定型人工膝关节假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的临床疗效.[方法]回顾性分析2009年6月～2012年10月间在本院行可旋转稳定型膝关节假体(A组)和单纯铰链型假体(B组)治疗的胫骨近端恶性骨肿瘤患者的临床资料.A组:男10例,女7例,平均年龄26.5岁,其中骨肉瘤7例,软骨肉瘤5例,侵袭性骨巨细胞瘤4例,恶性纤维组织细胞瘤1例;B组:男16例,女5例,平均年龄28岁,其中骨肉瘤11例,软骨肉瘤4例,侵袭性骨巨细胞瘤3例,纤维肉瘤3例.手术对胫骨近端肿瘤进行广泛切除或根治性切除后,采用假体重建膝关节;对化疗敏感的病例同时采用新辅助化疗治疗.置换后采用Enneking膝关节评分标准对膝关节功能进行评估,并记录膝关节屈伸度数.[结果]A组随访7 ～ 48个月(平均28个月),5例出现复发,Enneking下肢功能评估优11例(64.7％),良5例(29.4％),差1例(5.9％),优良率达94.1％;膝关节伸直0°,屈曲(131.5±17.8)°.B组随访8～ 45个月(平均25个月),4例出现复发,Enneking下肢功能评估优11例(52.4％),良8例(38.1％),差2例(9.5％),优良率达90.5％;膝关节伸直0°,屈曲(116.5±15.4)°.组间比较,膝关节术后Enneking功能评估优良率差异无显著性(P＞0.05),而膝关节屈曲度数可旋转稳定假体组较大,差异有显著性意义(P＜0.05).[结论]采用可旋转稳定型膝关节置换治疗胫骨近端恶性骨肿瘤是有效的保肢方法,可获得较单纯铰链型假体更大的膝关节活动度.
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Kocher入路治疗儿童桡骨颈骨折合并尺骨鹰嘴骨折的疗效评价
[目的]总结Kocher入路治疗儿童桡骨颈骨折合并鹰嘴骨折的疗效.[方法]总结分析2006年6月～2012年12月共经Kocher及传统入路治疗桡骨颈骨折合并鹰嘴干骺端骨折患者26例,对其中随访资料完整的26例进行分析.将传统手术入路26例及Kocher手术入路26例分别分为AB组,平均随访12个月后,通过HSS评分系统对其疗效进行评定,并将手术时间、骨折类型、术后开始功能锻炼的时间等因素进行分析.[结果]所有手术病例均可见骨折愈合,术后根据HSS评分系统,A组优7例,良4例,一般2例,优良率达到84.6％,B组优10例,良2例,一般1例,优良率达到92.3％.[结论]Kocher切口入路治疗桡骨颈骨折合并鹰嘴干骺端骨折较传统手术入路创伤小,肘关节功能恢复好.
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异种骨与成骨细胞体外生物相容性研究
[目的]评价异种骨与成骨细胞体外生物相容性,为其在临床应用提供实验依据.[方法]将SD大鼠来源的成骨细胞分别在普通培养基和含异种骨浸提液的培养基中培养,于1、3、5、7d用四甲基偶氮唑盐(methylthiazolyltetrazolium,MTT)法测定吸光度值,以评价细胞的增殖情况.采用Transwell试验,在倒置相差显微镜下观察细胞的迁移情况,计算穿膜成骨细胞数量,检测成骨细胞的迁移能力.应用流式细胞仪检测细胞周期变化,以评价异种骨浸提液对成骨细胞周期的影响.[结果]成骨细胞在普通培养基和含异种骨浸提液的培养基中采用MTT检测增殖结果无显著性意义(P＞0.05).在含异种骨浸提液的培养基中,成骨细胞在Transwell中穿膜细胞数为(13.40±2.51)个/视野,对照组为(8.00±1.87)个/视野,两组差异有显著性意义(P＜0.05),实验组细胞迁移数量多于对照组.流式细胞仪检测显示,异种骨浸提液对细胞周期无影响.[结论]异种骨与成骨细胞有良好的生物相容性,为其临床应用提供了试验依据.
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应用小牛皮制备软骨修复载体的脱毛-脱细胞-结构改建工艺探讨
[目的]软骨修复载体的制备是软骨组织工程的重要课题.本实验以小牛皮为原料,通过脱毛-脱细胞-结构改建的早期工艺探讨,掌握佳制备流程,为后续工艺做准备.[方法]将小牛皮分别浸入0.5％ dispase溶液和0.25％胰蛋白酶溶液,4℃脱毛72 h,比较脱毛效果.乙酸溶胀,刮除/切除表皮和皮下组织,获得真皮组织.真皮组织分别浸入0.5％ SDS、1％ SDS与0.5％ TritonX-100进行脱细胞,充分冲洗之后冻干,HE染色比较脱细胞效果,MTT法进行细胞毒性检测.应用0.25％胰蛋白酶浸泡、0.25％胰蛋白酶浸泡联合220 V-250 W-40％功率超声振荡、0.5％胰蛋白酶浸泡、0.5％胰蛋白酶浸泡联合220 V-250 W-40％功率超声振荡四种方法进行结构改建,扫描电镜观察、MASSON染色、孔隙率检测比较结构改建效果.[结果]0.5％ dispase溶液和0.25％胰蛋白酶溶液均能够良好的去除小牛皮的毛发.0.5％SDS、1％ SDS脱细胞效果基本一致,TritonX-100似有将胶原纤维破坏的征兆,由于低浓度SDS更易于冲洗,后续实验采用0.5％ SDS脱细胞.细胞毒性检测为0级.0.5％胰蛋白酶浸泡联合220 V-250 W-40％功率超声是佳的结构改建方法,改建后的载体胶原纤维光滑、立体感明显增强,孔隙率显著高于未改建的载体(P＜0.05).[结论]0.25％胰蛋白酶溶液脱毛-0.5％ SDS脱细胞-0.5％胰蛋白酶浸泡联合220 V-250 W-40％功率超声进行结构改建,是应用小牛皮制备软骨修复载体的佳工艺.
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颈脊髓MRI高信号与神经细胞凋亡的相关性研究
[目的]分析颈脊髓MRI信号的变化与神经细胞凋亡之间的关系.[方法]将实验用新西兰白兔32只,随机挑选8只做为对照组,余为实验组,实验组按文献要求建立兔脊髓型颈椎病动物模型.术后6个月将所有实验动物进行MRI检查并计算MRI T2与T1信号比值.MRI检测完毕后将所有实验动物处死并取受压迫脊髓部位行HE染色光镜观察;并行Bcl-2和Bax免疫组织化学染色,细胞内有棕黄色粗颗粒分布或棕黄色细腻颗粒弥漫分布者为阳性反应,以阳性细胞染色的平均光密度值来表示抗原表达量.[结果]实验组可见MRI T2高信号的信号强度不等,T2/T1信号强度比值计算结果为2.52 ～ 12.03;对照组均未观察到明显高信号.随着MRI T2/T1信号比值增加,实验组细胞形态及Bax,Bcl-2表达量均发生不同程度的变化;Bax表达增多,胞质棕黄色程度加深;Bcl-2细胞棕黄色出现向核内转染;随着MRI T2/T1信号比值逐渐增大,Bax光密度值逐渐加大,Bcl-2光密度值逐渐减小.MRI信号比值与灰质及白质Bax表达量呈正相关,与灰质及白质Bcl-2表达量呈负相关.[结论]慢性压迫性颈脊髓损伤导致的MRI T2高信号出现与神经细胞凋亡相关,并且随着信号比值增高,细胞凋亡越明显,脊髓组织Bax蛋白表达增多,Bcl-2表达逐渐减少.
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颈椎前路椎弓根螺钉置入的解剖学研究
[目的]分析颈椎前路椎弓根螺钉内固定的解剖学参数,研究其可行性;通过文献分析比较国内外相关数据.[方法]取42具成人正常干燥颈椎标本,分别用手工和三维CT测量C2～C7椎弓根高度和宽度,进钉点位置,进钉方向,前路椎弓根螺钉进钉轴线上的椎体长度、椎弓根长度及总长度,用统计学分析手工和CT测量差异.以“颈椎”、“前路”、“椎弓根”为关键词搜索CNKI、PubMed、Scopus,纳入含以上相关数据的文献进行比较分析.[结果]手工测量数据与CT数据无统计学差异.除6.4％的C3椎弓根宽度＜4 mm外,C2～ C7椎体椎弓根平均高度和宽度均≥4 mm.进钉点位置:C3、C4位于椎体正中矢状面的对侧,距离正中为2～3 mm;C5～C7位于同侧,距离正中C5:1.38 mm,C6、C7:4～5mm.C3～C7距离椎体上终板的距离为5～8 mm.进钉点方向,与矢状面的夹角:C2、C5、C6为38°～40°,C3、C4为43°～47°;与横断面的夹角:C2～C4角度为下倾,角度分别为19.43°,10.58°和5.93°;C5～ C7角度为头倾,分别为1.94°,6.29°和7.50°.各椎弓根轴线总长度为29～32 mm,轴线上椎体长度约为14 mm.比较国内外文献中椎弓根宽度和高度以及进钉点位置显示:上述解剖学数据存在差异.[结论]该实验利用手工和三维CT进行大样本研究,为临床上应用颈椎前路椎弓根螺钉内固定提供了解剖学数据.同时针对国内外不同测量方法和测量对象得出的数据进行对比,为进一步研究其差异提供依据.
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下伸肌支持带重建下胫腓前韧带的解剖学基础
[目的]为下伸肌支持带重建下胫腓前韧带提供解剖学依据.[方法]8侧成人下肢标本,对下伸肌支持带上下内侧束及下胫腓前韧带的形态及解剖学数据进行观测,2侧新鲜标本进行模拟手术试验.[结果]下伸肌支持带跟骨附着点宽度(2.81 ±0.73) cm,自跟骨附着点至胫骨附着点的长度(8.53±0.42) cm,自趾长伸肌纤维管外侧壁至胫骨附着点的长度(5.87±0.62) cm;下胫腓前韧带的厚度(0.46±0.09) cm,在外踝附着点宽度(2.03±0.46) cm,在胫骨附着点宽度(1.35±0.27)cm,下伸肌支持带上内侧束胫骨附着点至下胫腓前韧带腓骨附着点的短长度(5.45±1.06) cm.[结论]下伸肌支持带上内侧束潜行转位重建下胫腓前韧带具有可行性,自跟骨附着点切取下伸肌支持带全长可反折加强重建下胫腓前韧带.
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足踝内侧骨性三角的解剖测量及其临床意义
[目的]研究内踝、舟骨作为载距突定位标志的方法,为跟骨骨折内固定术中向载距突置钉提供解剖依据.[方法] 40具成年足踝标本去除内侧软组织,观察和测量内踝、舟骨与载距突之间的解剖关系及距离,找出载距突解剖定位方法.[结果]内踝、舟骨和载距突都位于足踝部的内侧,构成足踝内侧骨性三角.经内踝结节的垂直线与经舟骨粗隆的水平线相交于足踝部内侧,过该交点的冠状线经过载距突中后1/3处.男性载距突在内踝结节下方(29.03±1.37) mm,在舟骨粗隆后方(32.73±2.17) mm;女性的分别为(26.51 ±2.11) mm和(29.69±1.89) mm.[结论]术前和术中以内踝结节和舟骨粗隆作为体表标志,可以对载距突进行准确体表定位.根据这种位置关系,指导自跟骨外侧壁向载距突准确置入内固定螺钉,增加跟骨骨折固定的稳定性.
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1例成人肘关节分离脱位合并Essex-Lopresti损伤的病例报告及文献复习
肘关节分离脱位是一种尺骨近端、桡骨近端和肱骨远端同时存在分离移位的肘关节脱位类型.这种少见的类型由于上、下传导暴力集中于肘关节,前臂呈过度旋前位,环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂,引起桡骨小头、尺骨近端和肱骨远端的空间关系发生分离.肘关节分离脱位通常见于儿童和青少年中,成人病例更加少见.Essex-Lopresti损伤同样是一种非常少见的复杂的损伤,这类损伤涉及下尺桡关节的分离、桡骨头骨折和骨间膜的撕裂,造成的前臂纵向不稳定,可导致严重的功能障碍.本文报道1例由外伤引起的肘关节分离脱位合并Essex-Lopresti损伤的成人病例,通过对肘关节分离脱位和Essex-Lopresti损伤受伤机制、治疗过程及预后情况的对比以及这例病例的诊治和随访,探讨骨间膜损伤的修复在Essex-Lopresti损伤治疗中的意义.
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关于创伤骨折的治疗误区和认识
随着现代医学科学和相关科学的进步与发展,骨科常见多发的创伤骨折的治疗从基础理论到临床实践都发生了根本性变化,新理论、新概念、新技术、新器械引进与应用、即时准确的诊断和优质高效的治疗效果今非昔比.但在科学发展进程中仍存在一些值得探讨和研究的问题.本文根据近年国内有关创伤骨折方面的文献报道结合作者实践经验提出以下粗浅认识与同道共同商榷.
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中西医结合治疗骨折的创始人和奠基者——尚天裕
尚天裕教授1917年12月25日生于山西省万荣县农村的一个普通家庭.1944年毕业于西北医学院(现西安医科大学),毕业后留校作外科助教.1947年随我国著名外科专家万福恩老师赴南京陆海空军总医院工作,任外科总住院医师.解放前夕,医院迁台,而尚天裕教授则辗转北上,到天津市立第一医院任外科主治医师.
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1肩部检查法(二)
1.6 肩关节运动肩关节是全身运动幅度大的关节,同时由于肩胛骨的协同动作,使肩关节轻度的运动限制易被忽略.所以检查活动范围时,应注意两侧仔细对比.检查者站在患者的背后,注意肩胛骨是否参与活动,必要时可一手固定患侧肩胛骨后再进行检查.否则会把活动受限的肩关节视为正常(图1-7).
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骨科专业走上国际应从哪些方面强化核心竞争力
随着改革开放的推进,我国经济总量已超过日本,居全球第二位.伴随经济建设的发展,我国医疗卫生事业也取得了举世瞩目的成就,首先是有效控制了重大疾病,城乡居民健康水平持续改善;其次是卫生服务体系不断健全,群众获得服务的可及性明显改善;第三是基本医疗保险体系不断完善,城乡居民医疗保障水平不断提高;第四是卫生法制建设深入推进,群众健康权益不断得到保障;第五是深化医药卫生体制改革正式启动,现已初步建立了世界上覆盖人口多的医疗保障体系.
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