临床病例讨论——肘关节恐怖三联征的治疗
摘要： 病历摘要患者,男性,38岁,因高处坠落伤致左肘、左髋关节疼痛伴活动受限1h于2008年7月12日到我院就诊.当时急诊查体:神志欠清,痛苦貌,左肘关节、左髋关节活动明显受限.急诊摄x线片示左肘关节脱位伴桡骨小头和尺骨冠状突骨折(图1)、左髋臼、左髂骨翼骨折.急诊按照骨科损伤控制学原理对患者进行积极复苏,左肘予以静脉麻醉下闭合复位、临时石膏外固定,左股骨髁上牵引.但是,在肘关节复位过程中我们发现肘关节后外侧极度不稳定,较难维持复位.
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腕关节体检对三角纤维软骨复合体损伤的诊断价值
目的 探讨常用于诊断三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤的体检方法在诊断TFCC损伤时的应用价值,以期为术前诊断较困难的边缘型损伤提供更可靠的体检策略. 方法 回顾性分析2013年1月至2017年10月北京积水潭医院手外科收治且拟行腕关节镜下手术的118例(119例腕关节)患者资料.男68例,女50例;平均年龄32岁.术前进行详细体格检查(包括尺侧小凹征、琴键征、尺骨远端位移试验和尺腕应力试验),并将查体结果和关节镜术中确诊的TFCC损伤情况进行对比,分别得出每项待检试验的敏感性、特异性、阳性/阴性预测值、阳性/阴性似然比等评价指标.同时将体检方法中针对边缘型损伤的3个待检试验(尺侧小凹征、琴键征和尺骨远端位移试验)进行两两组合,得出诊断价值高的组合. 结果 尺侧小凹征、琴键征、尺骨远端位移试验和尺腕应力试验敏感性分别为0.648、0.817、0.927、0.825,特异性分别为0.742、0.735、0.647、0.500.将针对边缘型损伤的上述前3项体检结果两两组合后,得到3项新的待检试验,其中诊断价值高的组合为尺侧小凹征+尺骨远端位移试验:敏感性0.598,特异性0.941,阳性预测值0.961,阳性似然比10.140. 结论 临床上常用于诊断TFCC损伤的体检方法在诊断过程中具有一定的参考价值,但单独一项查体结果的准确性并不高.当把尺侧小凹征和尺骨远端位移试验的结果联合起来,可以获得较高的特异性与阳性预测值,这对指导临床诊治工作具有重要的临床意义.
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关节镜下滑囊侧肩袖单层修复术治疗关节层难复性肩袖分层撕裂
目的 比较关节镜下双排缝线桥滑囊侧肩袖单层修复术、分层肩袖修复术与全层肩袖修复术治疗关节层难复性肩袖分层撕裂的疗效. 方法 回顾性分析2013年5月至2016年6月承德医学院附属医院关节外科收治的82例关节层难复性肩袖分层撕裂患者资料,男47例,女35例;年龄(53.0±7.9)岁.根据手术方式不同分成3组:28例采用关节镜下双排缝线桥全层肩袖修复术(A组),29例采用关节镜下双排缝线桥分层肩袖修复术(B组),25例采用关节镜下双排缝线桥滑囊侧肩袖单层修复术(C组).评估患者术前、术后美国加州大学洛杉矶分校评分(UCLA)、美国肩肘外科协会评分(ASES)、疼痛视觉模拟评分(VAS)、肩关节Constant评分、肩关节前屈和体侧外旋活动度以及术后损伤肩袖再撕裂的发生. 结果 A组、B组、C组关节层难复性肩袖分层撕裂患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05),具有可比性.A组、B组和C组手术时间分别为(105.5±5.6)、(117.4±6.9)、(88.0±4.2)min,3组间比较差异有统计学意义(P＜0.05).82例患者术后获21 ～24个月(平均23.3个月)随访.术后24个月A组UCLA评分、ASES评分、VAS评分、Constant评分以及肩关节前屈和体侧外旋活动度分别为(32.4±2.5)分、(12.8±0.9)分、(1.0±1.1)分、(93.4±5.6)分、158.3°±9.3°和58.9°±5.0°,B组分别为(32.2±2.5)分、(12.9±1.0)分、(0.9±1.0)分、(92.8±6.0)分、156.4°±9.5°和59.3°±5.6°,C组分别为(32.4±2.4)分、(12.9±0.9)分、(0.7±0.9)分、(94.3±5.2)分、156.0°±9.5°和57.6°±5.4°,差异均无统计学意义(P＞0.05).A组、B组和C组术后肩袖再撕裂率分别为17.9％ (5/28)、13.8％ (4/29)、12.0％ (3/25),差异无统计学意义(P＞0.05). 结论 与传统的全层和分层肩袖修复术相比,关节镜下双排缝线桥滑囊侧肩袖单层修复术在肩关节功能评分、活动度和术后损伤肩袖再撕裂率方面无明显优势,但是可以明显缩短手术时间,简化术中操作.
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胫骨平台骨折患者围手术期下肢深静脉血栓形成发生规律及危险因素分析
目的 探讨胫骨平台骨折患者围手术期下肢深静脉血栓形成(DVT)发生规律及相关危险因素. 方法 回顾性分析2014年9月至2017年12月期间西安交通大学附属西安市红会医院创伤骨科收治的148例胫骨平台骨折患者资料.男90例,女58例;年龄为19 ～83岁,平均(47.2±13.1)岁.根据胫骨平台骨折Schatzker分型:Ⅰ型24例,Ⅱ型17例,Ⅲ型25例,Ⅳ型29例,V型34例,Ⅵ型19例.分别在术前、术后进行双下肢静脉超声判断DVT的发生情况,并对与DVT发生可能相关的因素进行统计学分析.先采用单因素分析筛选危险因素,再采用多因素logistic回归分析确定主要的独立危险因素. 结果 术前DVT发生率为43.92％ (65/148),术后DVT发生率为52.70％ (78/148),均以远端血栓为主.年龄(OR=1.043,95％ CI1.015～1.072,P=0.002)和入院D-二聚体(OR=1.219,95％ CI1.009～1.473,P=0.040)是术前形成DVT的独立危险因素;年龄(OR=1.075,95％CI1.042 ～ 1.110,P=0.000)、手术时间(OR=0.994,95％ CI0.989 ～0.999,P=0.016)、术后1dD-二聚体(OR=1.135,95％ CI 1.025～1.258,P=0.015)和术后3dD-二聚体(OR=1.366,95％ CI1.008～1.853,P=0.044)是术后形成DVT的独立危险因素. 结论 胫骨平台骨折患者围手术期下肢DVT的发生率较高,但以远端血栓为主.对于骨折患者(尤其是中老年患者)应通过D-二聚体动态监测结合下肢静脉超声早期诊断有无DVT的发生,对于存在下肢DVT的患者在保证良好的手术质量的前提下酌情加快手术进度,以降低术后下肢DVT的发生率.
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3D影像模型测量S1骶髂关节螺钉佳通道及其临床应用
目的 在3D影像模型上测量S1骶髂关节螺钉的佳螺钉通道,并临床观察骶髂关节螺钉的置入过程. 方法 收集54例成年中国人的正常骨盆CT扫描数据,重建出右半骨盆的三维模型.透明化处理后旋转模型至S1椎弓根轴位像下,微调角度使卵圆形的半透明安全区面积达到大.模拟在大安全区中央置入1枚与其边界相切的大螺钉,测量螺钉直径、长度、进钉点到坐骨大切迹水平切线和髂后上棘垂直切线的距离,以及出钉点到S1椎体上终板和前皮质的距离,比较性别之间的差异.回顾性分析2014年1月至2016年1月期间南方医科大学南方医院创伤骨科根据上述结果置入骶髂关节螺钉(共置入16枚)的12例骶髂关节骨折脱位患者资料,男8例,女4例;年龄16～47岁,平均34岁;骨折按Tile分型:Ⅱ型6例,Ⅲ型6例.观察患者螺钉的置入情况. 结果 在S1椎弓根轴位像,所有骨盆3D影像模型都能找到界限清楚的卵圆形半透明安全区.S1骶髂关节螺钉佳通道的大直径为(13.66±2.04) mm,长为(77.66±4.25)mm,进钉点到坐骨大切迹水平切线的距离为(32.77±4.55) mm,到髂后上棘垂直切线的距离为(49.57±5.24) mm;出钉点到S1椎体上终板的距离为(9.30±1.54) mm,到骶骨前皮质的距离为(15.85±2.12) mm.男、女性之间大直径、进钉点到髂后上棘垂直切线的距离、出钉点到骶骨前皮质的距离比较差异均有统计学意义(P＜0.05).12例患者16枚骶髂关节螺钉均安全置入.结论 在骨盆3D影像模型上能方便、快捷地找到并量化S1骶髂关节螺钉的佳螺钉通道参数,通过临床应用,证实其可为临床安全置钉提供理论基础.
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阻挡钉快速置入技术在闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨远侧干骺端骨折中的应用
目的 探讨胫骨远侧干骺端骨折闭合复位髓内钉内固定术中快速置入阻挡钉的方法及临床疗效.方法 回顾性分析2013年10月至2014年12月期间周口市中心医院骨科采用闭合复位髓内钉内固定治疗的24例胫骨远侧干骺端骨折患者资料.男17例,女7例;年龄21 ～60岁,平均39.7岁;2例Gustilo Ⅰ型开放性骨折.骨折按AO/OTA分型:42-A2型3例,42-A3型4例,42-B1型6例,42-B2型2例,42-B3型3例,42-C1型2例,42-C2型3例,42-C3型1例.髓内钉内固定术中透视下手法复位矫正骨折远端存在的内外翻复位不良,依据骨折类型选择在成角的凹凸面紧贴主钉置入3.0mm斯氏针阻挡,然后逐步替代为4.5mm阻挡螺钉并完成交锁固定.术后记录手术时间、出血量、骨折愈合时间以及并发症情况(包括感染、内固定松动或断裂、骨延迟愈合与不愈合);通过术后X线片及CT三维重建评估骨折复位及力线.末次随访时依据Johner-Wruhs胫骨干骨折术后评定标准评价疗效. 结果 22例患者术后获平均35.5个月(24 ～ 48个月)随访.平均手术时间为68.3 min(50 ～85 min),术中平均出血量95 mL(60 ～150 mL).1例患者骨折延迟愈合经动力化后获愈合,所有患者骨折平均愈合时间3.9个月(3.0～8.5个月),未观察到感染、内固定物松动断裂、畸形愈合等.末次随访时依据Johner-Wruhs评定标准评定疗效:优12例,良10例,可2例,优良率为91.7％. 结论 对于胫骨远侧干骺端骨折闭合复位髓内钉内固定术中的远端内外翻复位不良问题,可以通过手法矫正,斯氏针辅助复位并替代为阻挡螺钉的方法获得快速解决.
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关节镜缝合桥技术与微型钢板螺钉内固定治疗肱骨大结节撕脱骨折的疗效比较
目的 比较关节镜下双排锚钉缝合桥技术与微型锁定钢板螺钉内固定治疗单纯肱骨大结节撕脱骨折的疗效. 方法 回顾性分析2012年1月至2016年12月首都医科大学附属北京潞河医院骨中心治疗的93例肱骨大结节骨折患者资料.38例采用关节镜下双排锚钉缝合桥技术治疗(关节镜组),55例采用微型锁定钢板螺钉内固定治疗(钢板组).术后3、6、12个月及此后每6个月对患者进行规律随访并行X线检查,收集患者的手术时间、术前及末次随访时的肩关节活动度、美国肩肘外科协会功能评分(ASES)、疼痛视觉模拟评分(VAS)及并发症. 结果 关节镜组和钢板组单纯肱骨大结节撕脱骨折患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性.93例患者术后平均随访时间为35.9个月(12 ～ 60个月).关节镜组患者的手术时间[(97.0±20.1)min]长于钢板组[(67.5±19.0) min],差异有统计学意义(P＜0.05).末次随访时关节镜组患者的前屈上举(152.6°±12.9°)、外展上举(154.0°±13.5°)、90°位内旋角度(57.7°±12.2°)均优于微创钢板固定组(134.9°±17.8°、129.5°±18.6°、50.8°±12.9°),差异均有统计学意义(P＜0.05).末次随访时关节镜组和钢板组患者的ASES评分分别为(88.5±7.6)、(85.1±11.3)分,差异无统计学意义(P＞ 0.05);VAS评分分别为(1.5±1.2)、(2.2±1.5)分,差异有统计学意义(P＜0.05).关节镜组术前、术后ASES评分改善率与钢板组比较差异无统计学意义(P＞0.05).90例患者骨折均在术后3个月内愈合,关节镜组3例患者术后6个月愈合.钢板组7例患者术后3～6个月出现肩关节僵硬,3例患者外展时出现疼痛. 结论 关节镜下双排锚钉缝合桥技术与微型锁定钢板螺钉内固定治疗单纯肱骨大结节撕脱骨折均能获得良好的骨折临床愈合.关节镜下双排锚钉缝合桥固定术后关节活动度较好,微型锁定钢板螺钉内固定的手术时间较短.
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腹主、髂总动脉阻断与髂内动脉结扎控制出血在复杂性髋臼骨折手术中的比较
目的 比较腹主动脉介入球囊临时阻断术(TOAAIB)、髂总动脉介入球囊临时阻断术(TOCAIIB)与术中髂内动脉结扎术(IIAL)术中控制复杂髋臼骨折骨盆大出血的临床应用价值.方法 回顾性分析2000年1月至2017年1月广东省韶关市第一人民医院创伤骨科收治的113例复杂性髋臼骨折患者资料.男68例,女45例;年龄为23～61岁,平均42.3岁;骨折按Letournel分型均属于复合骨折,其中T型骨折10例,双柱骨折24例,后柱+后壁骨折16例,横型+后壁骨折46例,前方+后半横型骨折15例.均采用切开复位内固定手术治疗.根据术中采用控制出血的方法不同分为3组:37例患者应用TOAAIB治疗,31例采用TOCAIIB治疗,45例采用IIAL治疗.术后采用Matta标准评定骨折复位质量;记录各病例术中出血量、术后伤口引流量、术后骨折及介入相关并发症发生率;并在骨折愈合后采用Modified d'Aubigne&Postal临床分级系统评价髋关节功能. 结果 TOAAIB组、TOCAIIB组和IIAL组患者的性别、年龄、受伤至手术时间、骨折Letournel分型、手术入路等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性.术中解剖复位91.15％ (103/113).TOAAIB、TOCAIIB和IIAL组术中出血量分别为(1 631.5±675.5)、(892.6±217.7)和(648.0±170.2)mL,差异有统计学意义(P＜0.05).TOAAIB组在手术结束时有1例出现股动脉血栓,取出后经抗凝对症处理痊愈;TOCAIIB和IIAL组患者术后未见介入相关并发症发生.三组在术后引流量、骨折愈合时间、Modified d'Aubigne&Postal髋关节功能评分、术后并发症发生率等方面差异均无统计学意义(P＞0.05). 结论 TOAAIB在复杂髋臼骨折中控制出血效果佳,TOCAIIB效果次之,术中IIAL效果差;但临床上依术者及患者具体情况选择应用为宜.
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股骨髁间窝宽度指数在胫骨髁间嵴撕脱骨折与前交叉韧带损伤中的差异比较
目的 探讨髁间窝宽度指数(NWI)在髁间嵴撕脱骨折与前交叉韧带(ACL)损伤中是否存在差异.方法 回顾性分析2014年6月至2018年5月期间南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科收治的10例胫骨髁间嵴撕脱骨折患者[男4例,女6例;年龄(32.7±9.2)岁],13例膝关节ACL损伤患者[男8例,女5例;年龄(31.8±10.9)岁]和22例单纯半月板损伤患者[男13例,女9例;年龄(30.9±10.6)岁],分别列为骨折组、ACL损伤组和对照组.所有患者术前均行膝关节MRI检查,在膝关节高分辨率MRI轴位扫描图像上测量髁间窝宽度、股骨双髁宽度及股骨双髁高度并计算NWI.比较3组间髁间窝宽度及NWI的差异.结果 骨折组、ACL损伤组及对照组患者间性别、年龄、身高、体重及BMI比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性.ACL损伤组患者髁间窝宽度[(17.4±3.5)mm]明显小于骨折组[(20.8±1.1)mm]和对照组[(20.2±2.6)mm],差异有统计学意义(P＜0.05);骨折组和对照组相比差异无统计学意义(P＞ 0.05).骨折组的NWI(0.30±0.01)与对照组(0.28 ±0.04)相比差异无统计学意义(P＞0.05),但显著大于ACL损伤组(0.25±0.05),差异有统计学意义(P＜0.05);ACL损伤组NWI也明显小于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05). 结论 髁间窝狭窄可能与ACL损伤而不与髁间嵴撕脱骨折有关;髁间嵴撕脱骨折和ACL损伤发病机制的不同可能和NWI有关.
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闭合性跟骨骨折术后深部感染的危险因素
目的 探讨切开复位内固定术治疗闭合性跟骨骨折术后伤口发生深部感染的相关危险因素.方法 回顾性分析十堰市太和医院创伤骨科自2014年1月至2017年1月期间收治的190例行切开复位内固定手术治疗的闭合性跟骨骨折患者资料.男118例,女72例;年龄为18～73岁,平均39.8岁.根据患者随访期间是否发生深部感染分为深部感染组和无深部感染组,对两组患者的一般资料进行比较,并对与发生深部感染的可能相关因素进行统计学分析.先采用单因素分析筛选危险因素,再采用多因素logistic回归分析确定主要的独立危险因素.结果 190例患者术后获13 ～31个月(平均21.3个月)随访.11例患者发生深部感染,跟骨闭合性骨折的深部感染率为5.7％(11/190).单因素分析结果显示:与无深部感染组相比,深部感染组止血带时间更长,更多采用传统外侧入路,差异有统计学意义(P＜0.05);而两组患者的一般资料、致伤原因、骨折类型、是否引流及缝合方法等比较差异无统计学意义(P＞0.05).多因素logistic回归分析结果显示:止血带时间大于80 min(OR=5.949,95％ CI:1.216 ～29.108,P=0.028)、传统外侧入路(OR =5.414,95％CI:1.507 ～19.452,P=0.01)是跟骨闭合性骨折发生深部感染的独立危险因素. 结论 止血带时间长及采用传统外侧入路是跟骨闭合性骨折的独立危险因素.在保证手术质量的前提下,采用跗骨窦入路且将止血带时间控制在80 min以内是预防跟骨闭合性骨折发生深部感染的关键因素.
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双束Endobutton完全解剖重建喙锁韧带治疗Rockwood Ⅴ型新鲜肩锁关节脱位
目的 探讨双束Endobutton完全解剖学重建治疗Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位的疗效. 方法 回顾性分析2013年5月至2015年10月南京医科大学第一附属医院骨科根据喙锁韧带原止点行完全解剖学重建治疗的25例Rockwood Ⅴ型新鲜肩锁关节脱位患者资料.男15例,女10例;年龄18 ～ 67岁,平均43.0岁.肩锁关节脱位均为单侧,左侧14例,右侧11例.手术方式选择双束Endobutton完全解剖重建技术.分别于术后3、6、12、18和24个月行疼痛视觉模拟评分(VAS)及Constant肩关节功能评分,摄双侧肩关节正位X线片,测量患侧及健侧喙锁间距. 结果 25例患者术后获24 ～ 48个月(平均34.0个月)随访.疼痛VAS评分从术前的(5.0±0.9)分下降至术后24个月的(0±0.5)分,Constant肩关节功能评分从术前的(45.0±5.6)分提高至术后24个月的(95.0±2.9)分,患侧喙锁间距从术前的(23.0±5.4)mm恢复至术后24个月的(8.0±0.9) mm,以上项目术前与术后24个月比较差异均有统计学意义(P＜0.05);术后24个月患侧喙锁间距与健侧的比较差异无统计学意义(P＞0.05).无一例患者发生肩锁关节再脱位、锁骨喙突骨折等严重并发症发生. 结论 双束Endobutton完全解剖重建喙锁韧带是安全、可靠、新颖的术式,其应用于Rockwood Ⅴ型新鲜肩锁关节脱位的手术治疗可取得良好的临床效果.
