中华儿科杂志
Chinese Journal of Pediatrics 중화아과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 2.31
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0578-1310
- 国内刊号： 11-2140/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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生长因子β1对儿童哮喘的作用及孟鲁司特钠对其影响
目的 探讨生长因子β1在儿童哮喘中的作用及观察孟鲁司特钠对其的影响。方法 筛选2009年9月-2010年9月我院哮喘专病门诊轻度持续哮喘患儿60例及来院健康体检儿童30例，将哮喘患儿随机分成孟鲁司特钠组和安慰剂对照组；采用双抗夹心酶联免疫吸附试验( ELISA)、RT-PCR技术分别检测治疗前后患儿血浆中TGF-β1水平和外周血单个核细胞(PBMC)中TGF-β1mRNA表达；采用流式细胞技术，检测表达叉状头/翅膀状螺旋转录因子3的CD4T调节细胞(Foxp3+ CD4+ Treg)及各亚型的比例。结果 (1)血浆中TGF-β1水平：治疗前哮喘组[(11.51±1.12) ng/L]明显低于健康对照组[(47.92±1.52) ng/L](q=20.01,P＜0.01)；治疗后，孟鲁司特钠组[ (20.03±1.14)ng/L]高于安慰剂组[(12.10±3.91) ng/L]（q=14.62，P＜0.05），但均值仍低于健康对照组；(2)外周血单个核细胞中TGF-β1 mRNA表达：治疗前哮喘组(0.31 +0.07)明显低于健康对照组(0.61±0.2) (q =8.97，P＜0.05)；治疗后，孟鲁司特钠组(0.46±0.13)表达高于安慰剂组(0.32±0.04)（q=8.25,P＜0.05），但仍低于健康对照组；(3)流式细胞检测结果各组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)：哮喘患儿与健康对照组相比,Foxp3+ CD4+ Treg细胞比例增加[(8.30±1.30)％，(6.05±1.80)％]；其中CD45 RA+ Foxp3lo比例增高[(4.60±1.04)％,(3.27±1.03)％]；CD45 RA - Foxp3h1比例降低[(0.75±0.13)％,(0.93±0.26)％]；CD45 RA-Foxp3lo比例两组差异无统计学意义。治疗后，孟鲁司特钠组较安慰剂组，aTreg细胞占Foxp3+ CD4+ Treg比例增加[(1.16±0.24)％,(0.89±0.22)％],差异有统计学意义。结论哮喘儿童体内存在血浆及外周血单个核细胞中TGF-β1表达的降低，可能是导致哮喘发病的重要原因；孟鲁司特钠能有效改善TGF-β1的表达并通过调节Foxp3的表达来发挥治疗作用。
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Th1/Th2细胞因子谱在儿童噬血细胞综合征诊断中的意义
目的 探讨Th1/Th2细胞因子检测在儿童噬血细胞综合征(HLH)诊断中的意义。方法 用流式细胞微球阵列术(CBA)检测50例HLH患儿血清的Th1/Th2细胞因子水平，包括γ干扰素(IFN-y)、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)-10、IL-6、IL-4、IL-2共6种。同时设健康对照（250例健康儿童）及感染对照组（235例脓毒症患儿）。结果 50例患儿在HLH急性期各细胞因子水平的中位值如下：IFN-γ为1138.5(49.2～5000.0)ng/L、TNF为3.4(1.0 ～25.1 )ng/L、IL-10为740.5(26.5 ～ 5000.0) ng/L、IL-6为66.1 (3.9 ～ 4472.6) ng/L、IL-4为3.9( 1.0 ～ 32.8) ng/L、IL-2为4.0(1.0～51.1)ng/L，缓解后各细胞因子的水平明显下降。其中IFN-γ、IL-10和IL-6的急性期水平均明显高于缓解期和健康对照组（P均＜0.001）。而脓毒症组IFN-y、IL-10和IL-6水平分别为3.1(1.0～150.1)ng/L、46.5（3.1～5000.0）ng/L和251.3(8.4 ～ 5000.0) ng/L，其中IL-6水平明显高于HLH组(P＜0.001)，但IFN-γ和IL-10却显著低于HLH患儿（P均＜0.001）。根据ROC曲线设定HLH的细胞因子诊断标准如下：IFN-y＞ 100 ng/L,IL-10＞ 60 ng/L,且IFN-γ水平高于IL-6水平。在本研究队列的HLH和脓毒症患儿中，该标准对于HLH诊断的敏感度88.0％、特异度98.7％,阳性预测值93.6％、阴性预测值97.5％。结论IFN-y和IL-10显著升高,IL-6中等升高的Th1/Th2细胞因子谱对于HLH有很高的敏感度和特异度，对于HLH的诊断具有重要的参考价值。
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三聚氰胺致大鼠泌尿系结石肾脏损害及病理改变的实验研究
目的 建立三聚氰胺泌尿系结石大鼠模型，观察肾脏病理改变，初步探讨三聚氰胺亚慢性肾脏毒性的可能机制。方法 将3周龄刚断乳雄性Wistar大鼠60只按随机数字表法分为实验组2组（A、B组）和对照组（C组），每组20只，A、B、C组分别给予三聚氰胺质量分数为1％、2％、0的饲料。比较大鼠体重、摄食量、血清尿素氮和肌酐水平。15周时（用药期末）3组各随机选取半数处死，剩余半数停药继续喂养4周后（停药期末）处死，均行肾脏重量、系数比较并观察病理改变。采用高效液相色谱-质谱联用法检测血清和结石中三聚氰胺、三聚氰酸和尿酸含量。结果 用药期末，A、B组血清尿素氮水平分别为( 13.23 ±5.10)、( 18.30 ±5.90) mmol/L,均高于C组(8.23 ±2.30) mmol/L(P＜0.01)；B组肌酐水平(19.90 ±2.90) mmoL/L高于C组(10.04±1.73) mmol/L(P＜0.01)；A、B组左右肾系数均高于C组(P＜0.01)；肾脏中可见结晶形成，结晶所在肾小管扩张明显，肾小管周围肾间质淋巴细胞浸润及间质纤维化，B组为显著。停药期末，A、B组血清尿素氮水平分别为(17.96±2.04)、(19.20±3.36) mmol/L，均高于C组的（8.30±1.79）mmol/L(均P＜0.01)；B组肌酐水平(24.20±5.28) mmol/L高于C组(9.87 ±2.71) mmol/L(P ＜0.01)，且分别较用药期水平升高（分别为P＜0.01,P＜0.05）；两实验组肾脏系数较前下降；肾脏仍有结晶未排出，间质改变较停药前未见减轻。结论(1)饲喂3周龄刚断乳雄性Wistar大鼠含三聚氰胺质量分数为2％的饲料15周能够建立三聚氰胺泌尿系结石模型。饲喂含三聚氰胺质量分数为1％的饲料15周，仅少数大鼠可形成肉眼可见的肾脏结石，部分形成镜下结晶。结石成分主要为三聚氰胺(＞90％)、少量尿酸及极少量三聚氰酸。(2)三聚氰胺可导致大鼠肾功能受损，镜下可见肾小管结晶形成、肾小管扩张、炎症、纤维化等病理表现，并具有剂量依赖性。三聚氰胺的肾脏损害与结晶、结石梗阻有一定相关性。(3)停止摄入三聚氰胺后，肾功能及肾脏炎症、纤维化等改变短期内未见好转，结晶自行排出的过程较为缓慢，如结晶持续存在可能会造成进一步的或不可逆转的肾脏损伤。
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儿童误服新斯的明中毒一例
儿童新斯的明中毒国内鲜有报道，我院收治1例。现报告如下：患儿，男,9岁3个月,36 kg。因误服新斯的明后腹痛肌肉震颤4h,于2011年2月1日入院。患儿因发热咳嗽2d在当地就诊，就诊时诉流泪，双眼畏光，不愿睁眼。当地诊所除抗感染治疗外，还予以新斯的明片（15 mg/片,60片/瓶）治疗，医嘱剂量每次1/4片，每天3次口服，而家长误认为1/4瓶（15片）。2月1日13时许口服20 min后出现腹痛，多汗流涎，呕吐，四肢肌肉震颤，下颌抖动，即至当地诊所洗胃后17点半左右转入本院就诊，拟新斯的明中毒入院。服药后患儿无抽搐昏迷，无面青，无皮疹，无腹泻。既往体健，无遗传病家族史。
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右室快速临时起搏同时经皮球囊扩张术治疗婴幼儿主动脉瓣狭窄二例
例1，男，1岁2个月，7 kg。查体：胸骨上窝触及震颤，主动脉瓣第二音(A2)减弱，胸骨右缘第二肋间(R2)及胸骨左缘第三肋间(L3)闻及收缩期杂音( SM) 3/6。心功能分级(NYHA)Ⅱ级。心电图：Ⅰ°房室传导阻滞(AVB),Ⅱ、AVF导联ST段水平上移0.05 ～0.1 mm。胸片：心胸比例0.67。
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淋巴母细胞淋巴瘤误诊为尤文肉瘤一例
患儿，女，6岁，因“肢痛1年10个月，发热2周”于2009年8月入院。患儿以左下肢疼痛和右上臂疼痛起病，伴局部肿胀和关节活动受限，无发热，无贫血，外院诊断尤文肉瘤，化疗6疗程后评估为完全缓解。2周前出现发热伴双下肢疼痛，遂入院。查体：体温38.6℃，呼吸20次/min，脉搏120次/min，血压100/55 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)，神智清楚，精神状态不佳，不能行走，贫血貌，全身皮肤散在出血点，以双下肢为主，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体无特殊，肝肋下3 cm，剑突下5 cm，脾肋下2.5 cm，双下肢形态正常，关节活动无异常。
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炎症性肠病与claudin蛋白
炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、克罗思病(Crohn's disease,CD)，儿童IBD的发病率为(2.2～6.8 )/100 000[1]。IBD病程迁延，反复腹泻以及吸收功能紊乱影响患儿生长发育，降低患儿的生活质量[2]。急性炎症和慢性肠黏膜病变导致肠黏膜屏障损伤，是腹泻发作的重要原因[3]。
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噬血细胞综合征诊治研究进展
噬血细胞综合征又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症( hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)，是一组较为少见的由淋巴细胞和组织细胞过度增生、无效免疫应答失控引起多器官高炎症反应而导致的临床综合征，起病急、病情进展迅速、病死率高。HLH既可发生于本身存在基因缺陷的个体，也可以继发于感染、肿瘤及自身免疫性疾病。近年来，HLH分子遗传学、发病机制方面的研究有了较大的进展，治疗水平也有了很大提高。
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儿科临床指南及其相关文件的制定和应用
随着医学生物技术的飞速发展，临床诊疗手段愈来愈多，其临床价值、效果和成本－效益的评估，已成为临床医生、医疗单位和医疗行政机构极为关注的问题。怎样更有效地对疾病的诊断与治疗进行规范化管理，有利于医疗路径的科学化、制度化和个体化处理，以保证患者能得到佳的医疗服务，已成为现代医学的重要理念。
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肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型( EV71)感染引起，病情凶险，病死率高[1-37]。2010年4月，卫生部印发了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型( EV71)感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。
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多中心研究：儿科临床研究发展的机遇和挑战
与心内科、消化科等学科相比，儿科临床研究发展较慢，水平较低，从研究方法角度分析，这一现象与儿科的特点有关。儿科的临床研究面临研究资源相对匮乏的问题比较突出，这一方面可能缘于一家医院一年内某种疾病的患儿数量不多，另一方面也与募集儿童病例进行临床研究困难更大有关，其结果限制了儿科临床研究的发展。
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“儿童腹泻病诊断治疗原则专家共识”的答疑
自本刊2009年第8期刊出“儿童腹泻病诊断原则的专家共识”[1]（下简称“共识”）,2010年刊出“共识解读”[2]及“对‘共识’的一点疑问及答复”[3]后，有读者通过各种方式对共识中腹泻重度脱水的补液方案提出一些不同意见或疑问。现归纳与商榷如下。
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重度脱水体液复苏时应注意的一个问题
2009年第8期《中华儿科杂志》刊载了由中华医学会儿科学分会消化学组、中华医学会儿科学分会感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会联合组织有关专家制订的“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”（以下简称“共识”）。“共识”中对儿童腹泻病重度脱水的治疗介绍说：“静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液（须在医院进行）：首先以2：1等张液20 ml/kg,于30～60 min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾功能；在扩容后根据脱水性质……”。对此，金英姬等提出疑问：“中国腹泻病诊断治疗方案”中对腹泻病重度脱水患儿第一阶段静脉补液推荐选用的等张液有2:1液、生理盐水和平衡盐液[1]；目前，对于小儿休克（包括感染性休克和低血容量性休克等）的体液复苏，主张用生理盐水、林格液等等张液体[2]，儿童腹泻病重度脱水多有低血容量性休克，不知为何“共识”中只推荐使用2:1等张液，不用生理盐水？2010年第4期《中华儿科杂志》专家释疑栏目，对“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”的一点疑问及答复中解释说：“腹泻期间，水分和电解质（钠、氯化物、钾和碳酸盐）通过稀便大量丢失。
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中国儿科重症监护室近10年发展情况调查分析
目的 了解2000至2009年我国重症监护室(ICU)的发展情况与现状。方法 对全国内地有中华医学会儿科学分会急救学组及急诊医学分会儿科学组成员的35家医院进行问卷调查，收集2009年1至11月资料并与2000年27家儿童医院调查数据（B组）进行比较。结果 33(94.3％)家医院作复，其中25家为儿童专科医院（A1组），8家综合医院儿科（A2组）。ICU[儿科重症监护室( PICU)和新生儿重症监护室(NICU)]床位占医院儿科床位比例A1组较B组(6.9％vs.5.8％)增加1.1个百分点。ICU医生床位比A1组和B组分别为0.5：l和0.75:1,护士床位比分别为1.17:1和1.38:1。监护仪与床位比A1组为1.44:1，B组为0.74:1，有创呼吸机与床位比A1组为0.64:1,B组为0.46:1。拥有血气分析仪、可作床旁X-线摄片与超声检查的医院所占比例,A1组和B组分别为100％( 25/25):60％( 16/27),96％( 24/25):70％( 19/27)及88％ (22/25):30％( 8/27)。A1组和B组开展肺表面活性物质(Ps)治疗分别为96％ (24/25):48％ (13/27)、持续血液净化(CBP) 80％( 20/25)：22％ (6/27)、高频通气(HFV) 84％ (21/25):37％( 10/27)。A1组开展ECMO有20％(5/25),B组为0。在ICU（PICU和NICU），A1组和B组有创机械通气治愈好转率分别为77.5％(6393/8245)：63.4％ (809/1276)，B组低于A1组(P＜0.001)。A1组和B组1～1.5 kg早产儿治愈好转率分别为88％ (2183/2482)：75.1％( 531/707)；＞1.5 ～2.5者分别为93.7％(6836/7296):84.1％(1890/2247)，B组均较A1组低(P＜0.01)。A1组和A2组分别对12 659和1392例PICU患儿作了危重病例评分，其中非危重病例两组分别为3616例（占28.6％）和639例（占45.9％）,A1组低于A2组(P =0.000)。床位使用率PICU A1组和A2组分别为127.1（103.3～186.0）和90.91 (71.0～126.0),NICU两组分别为138.0(83.8～290.5)和108.9（90.7～128.0）。结论两次所调查的医院分布地域广、ICU成立较早，其前后10年状况大致可代表我国儿科ICU的发展与现状，特别是PICU。ICU的设备、技术、治疗结果均有显著提高，但专业医护人员匮乏，床位使用率及收治非危重患儿比例过高等问题，需受重视。
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茵栀黄口服液治疗足月新生儿高间接胆红素血症的多中心随机对照研究
目的 通过大样本的前瞻性多中心随机对照试验，评价茵栀黄口服液对足月新生儿高间接胆红素血症的治疗效果及安全性。方法 2010年3月至9月期间16家医院收治的胆红素水平达到美国儿科学会指南的时龄-胆红素水平曲线第40百分位的足月儿，随机分为单纯光疗组(409例)、苯巴比妥联合光疗组（373例）和茵栀黄口服液联合光疗组（395例）。入组后立即开始药物治疗，并持续5d,一旦胆红素水平达到光疗水平则加用光疗。分别记录各组患儿的一般资料，比较治疗前、治疗72 h和治疗完成后的血清胆红素水平及胆红素水平的下降率，以及不同干预对光疗率的影响。比较各组不良反应的发生率。结果 符合人选标准患儿共计1177例，男性707例(60.1％),汉族1119例(95.1％)。治疗前血清总胆红素平均为(282.0±70.9)μmol/L，高为626 μmol/L。其中血清总胆红素水平在342 μmol/L～427μmol/L((20 mg/dl～25 mg/dl)的重度高胆红素血症186例，占15.8％；＞427 μmol/L(25 mg/dl)的极重度高胆红素血症30例，占2.5％。3组间治疗72 h的胆红素水平下降率差异没有统计学意义（F=2.89，P=0.056）。治疗完成后茵栀黄口服液组的胆红素水平下降率明显超过其他2组（F=5.55，P=0.004）。茵栀黄口服液组未接受光疗的比例显著高于苯巴比妥组和单纯光疗组(x2=47.38,P=0.000)。30例极重度高胆红素血症患儿，经过光疗或光疗联合药物治疗，虽未经换血，但均未出现神经系统症状。茵栀黄口服液联合光疗组有25.1％的患儿每天大便次数超过5次，该比例显著高于其他两组；皮疹的发生率高于苯巴比妥组，但是和单纯光疗组并没有显著差异。结论因黄疸入院的足月儿约18％是重度或极重度高胆红素血症。茵栀黄口服液联合光疗对于足月儿高间接胆红素血症具有较好的疗效，尽早服用茵栀黄口服液可以抑制胆红素水平进一步上升，使部分患儿避免光疗。应用茵栀黄口服液除大便次数增加和皮疹以外，未观察到其他严重不良反应。
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正常早产儿振幅整合脑电图特点的研究
目的 了解28 ～ 36周正常早产儿出生时振幅整合脑电图(Amplitude integrated Electroencephalogram,aEEG)特征，为早产儿临床脑功能监测提供依据。方法 共纳入胎龄28～ 36周早产儿135例，采用国产数字化振幅整合脑功能监护仪（CFM3000，样机）分别于生后3d内进行监测，每次连续监测4h。分析正常28～36周早产儿aEEG背景连续性、睡眠-觉醒周期（周期性）、电压和带宽。结果 连续性电压由28周的30％增加至36周时的85.7％(x2=28.2，P=0.026)。睡眠-觉醒周期出现率由28周的10％增加至36周时的100％( x2=192.4，P＜0.01)。窄带下界电压由28周的(6.8±1.7) μV升至35～36周的9.7～10.1 μV(F=11.4，P＜0.01)。窄带带宽由28周的(21.3 ±8.3)μV降至36周的(14.9±7.5) μV(F =8.731，P=0.000)。aEEG连续性、周期性、窄带带宽和总评分与胎龄的相关系数分别为0.32、0.81、0.55和0.78，P均＜0.05，窄带下界电压（μV）与胎龄的相关系数为0.38,P＜ 0.05。结论出生时胎龄越大，aEEG越成熟，表现为aEEG图形的连续性、睡眠-觉醒周期渐趋明显，窄带下界电压逐渐升高，带宽变窄。
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早产儿支气管肺发育不良发生率及高危因素的多中心回顾调查分析
目的 了解国内早产儿支气管肺发育不良(BPD)的发生率，探讨影响其发病及其严重程度的因素，为早期预防BPD提供指导意见。方法 回顾性收集国内10家NICU2006年1月1日至2008年12月31日收治的胎龄＜37周且存活≥28 d早产儿临床资料，根据患儿出生后28 d是否用氧(＞21％)分为BPD组和非BPD组。生后28 d未用氧为非BPD组；生后持续用氧≥28 d为BPD组。计算各个胎龄BPD发病率；从数字表中随机选取360例非BPD早产儿做为对照组进行对比研究，对两组患儿临床资料进行对比研究；并对两组患儿生后10d内的总液体量、热卡摄入以及体重下降的百分比进行了组间比较。同时根据出生时胎龄在生后不同日龄进行评估疾病严重程度，即如胎龄＜32周，在校正胎龄36周或出院时进行评估；如胎龄≥32周，在生后56 d或出院时评估：①轻度：未用氧；②中度：FiO2＜ 30％；（③重度：FiO2≥30％或需机械通气。比较轻度BPD和中重度BPD两组患儿的临床资料。临床资料结果采用计量或计数资料描述，计量资料采取非参数检验法，计数资料采用卡方检验（fisher精确概率法）比较两组资料的差异；Logistic回归分析逐步向前引入法找出BPD发病及其病情程度的主要影响因素。结果 10家医院胎龄＜37周早产儿共12 351例，其中符合BPD诊断的156例,BPD发生率为1.26％。其中GA≤28、28～、30～、32～、34～、＜37周BPD发生率分别为19.3％、13.11％、5.62％、0.95％和0.09％,BPD发生率随胎龄增加明显降低。多因素逐步Logistic回归分析结果显示，体重低于1.5 kg、动脉导管未闭、早产儿贫血、肺透明膜病、巨细胞病毒感染、机械通气、呼吸机持续时间≥7d及PaO2/FiO2＜ 300这8个因素为支气管肺发育不良患儿的高危因素。BPD组与非BPD组患儿生后5d内液体量摄入组间比较无差异，而BPD组患儿生后10d内热卡摄入以及生后前3d内体重下降的百分比明显减少(P＜0.01)。 156例BPD中,20份因资料丢失过多剔除，剩余136例病例中轻度支气管肺发育不良71例，中重度65例。住院天数、用氧时间及氧浓度大于0.3持续时间、院内感染、巨细胞病毒感染、羊水污染、生后是否使用CPAP、呼吸机持续时间≥7 d、生后第一次血气CO2共9个因素组间差异有统计学意义；多因素逐步Logistic回归分析结果显示，合并院内感染、巨细胞病毒感染、呼吸机持续时间≥7 d这三个因素为中重度支气管肺发育不良患儿的高危因素。结论国内10家医院早产儿BPD发生率为1.26％,发病率随胎龄增加而明显降低。极低生体重、动脉导管未闭、贫血、肺透明膜病、巨细胞病毒感染、机械通气、PaO2/FiO2＜ 300等是其高危因素,BPD组生后10 d内热卡摄入明显低于非BPD组。预防院内感染、巨细胞病毒感染及减少机械通气持续时间可降低BPD严重程度。
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婴儿持续黄疸6个月：婴儿胆汁淤积性黄疸的诊断和鉴别诊断
病例介绍患儿男，6月龄，汉族，浙江人。主因“持续皮肤黄染6个月，发热2d伴皮肤巩膜黄染加重”门诊就诊。本例生后即有轻度的皮肤黄染伴眼黄，食欲欠佳，未予重视。至1月龄始发现皮肤黄染逐渐明显，伴尿色深黄，大便颜色变浅伴脂肪泻。
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对并发症与合并症的再讨论
在《中华儿科杂志》“并发症与合并症辨析”一文[1]的“编者按”中指出，辨析并发症与合并症的概念和用法，不仅仅是一个汉语名词问题，更是一个重要的学术和专业用语问题。因为任何儿科疾病，尤其是严重性疾病的预后，常取决于并发症或合并症的有无，及其严重程度。儿科临床医生应正确理解和应用这两个术语，充分认识不同个体、各种疾病的病因、发病机制和病理生理过程。现就此问题，提出我们肤浅的认识。
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