儿科急诊五级预检分诊系统实践与应用现状的单中心研究

目的 利用儿童5级预检分诊系统分析就诊患儿相关数据,旨在提高儿科急诊工作效率及危重患儿救治率.方法 回顾性观察性研究.参照国内外预检分诊系统,并根据实际情况,制订了儿科急诊5级预检分诊标准与流程.对2015年1月至2017年12月厦门大学附属第一医院儿科急诊科患儿进行研究,对患儿年龄、性别、疾病分布情况、各级患儿就诊等候时间、去向等进行分析.结果 本研究共纳入375 985例患儿,其中男225 308例(59.9%),女150 677例(40.1%).危重、紧急患儿(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)比例逐年增加,2015年为4 719例(3.7%),2016年为12 209例(10.2%),2017年为16 188例(12.7%).非紧急患儿中的Ⅴ级患儿比例逐年下降,2015年为98 213例(76.8%),2016年为75 210例(62.6%),2017年为78 857例(61.7%).Ⅰ、Ⅱ级患儿(1 855例, 0.5%)均能及时就诊;评估为Ⅲ级或Ⅳ级的患儿中有119 738例(98.3 %)能在规定的时间内就诊,而有2 112例(1.7%)未能及时就诊.评估为Ⅲ级的患儿等待时间逐年缩短,等候时间延长率逐年下降,2015年为10.71 min(延长率为2.2%),2016年为8.86 min(延长率为1.5%),2017年为8.81 min(延长率为1.5%).Ⅲ级的平均等候时间为9.09 min,Ⅳ级为17.7 min,Ⅴ级为55.76 min.危重、紧急、急诊患儿占急诊转儿童重症监护室(PICU)患儿比例增加,2015年为175例(36.2%),2016年为350例(62.8%),2017年为374例(66.2%).疾病分布统计显示呼吸道疾病275 460例(73.3%)、消化道疾病59 333例(15.8%) 、传染病11 487例(3.1%)、神经系统疾病6 230例(1.7%).结论 儿科急诊预检分诊系统制定并运行后,就诊患儿中危重症比例增加、候诊时间缩短,为早期识别危重症患儿、提高救治率及优化急诊资源起到至关重要作用.

2015年中国九城市婴幼儿大动作发育的调查研究

目的 掌握9个城市婴幼儿大动作发育的现状并分析其与体格发育的关系.方法 2015年6—10月在我国北部地区的北京市、哈尔滨市、西安市,中部地区的上海市、南京市、武汉市和南部地区的广州市、福州市、昆明市9个城市,采用分层整群抽样的方法对1～24月龄婴幼儿进行横断面调查,6月龄以内每个月龄1组,6～12月龄每2个月龄1组,12～24月龄每3个月龄1组.现场测查获得独坐、手膝爬、独站、独走4项大动作发育现状,测量婴幼儿体重、身长和头围,并按世界卫生组织(WHO)标准计算Z分值,体重、身长、头围Z分值<-2标准差(s)为低,-2s～<-1s为中下,-1s～1s为中,1s～<2s为中上,≥2 s为高.问卷获得婴幼儿的家庭状况、出生及喂养等信息资料.应用Probit概率单位回归法计算大动作发育月龄,计数资料组间比较用χ2检验.结果 (1)9个城市共88 968名婴幼儿进行大动作发育调查,随年龄增长大动作技能的通过率逐渐增加,如独坐从5～<6月龄组的11.1%(800/7 236)、6～<8月龄组65.2%(4 921/7 545)至8～<10月龄组98.5%(7 417/7 531).男、女童大动作(独坐、手膝爬、独站和独走)通过率差异均无统计学意义(χ2=2.873、0.275、0.250、0.576,P均>0.05).(2)独坐、手膝爬、独站、独走的中位月龄依次为5.9、7.8、10.8、13.0月龄,第1～99百分位月龄依次为4.2～8.3、4.9～12.6、7.6～15.4、9.8～17.4月龄.大动作发育中位月龄男女相差0.0～0.1个月、地区相差0.0～0.7个月.(3)低体重组独坐、独走月龄比中体重组晚0.2～0.6个月,手膝爬、独站月龄与中体重组无明显差别(相差0.0～0.1个月);高体重组独坐、独站与中体重组无差异,手膝爬晚0.3个月,独走早0.3个月;身长与独坐、独站月龄关系不明显(各组相差0.0～0.2个月),但低身长组手膝爬、独走年龄月龄略晚于其他身长组(0.4～0.7个月);不同头围水平的独坐、独站、独走月龄差异不大(0.0～0.2个月);体重/身长与大动作发育的关系与体重一致.结论 大动作发育无性别差异、存在小幅地区差异;百分位月龄有助于了解婴幼儿大动作发育的人群变化范围.身长、体重、体型与婴幼儿大动作发育有关.

2012至2017年1138例儿童侵袭性肺炎链球菌病多中心临床研究

目的 了解我国儿童侵袭性肺炎链球菌病(IPD)的临床特点及菌株分型、细菌耐药情况.方法 本研究为多中心回顾性研究.通过检索2012—2017年18家儿童医院的细菌培养信息管理系统查找自无菌部位(血、脑脊液、胸腹水、关节积液等)分离出肺炎链球菌的住院患儿,收集患儿临床信息及菌株血清型和耐药性检测结果.将患儿按随访结果分为死亡组和好转组,多因素Logistics回归分析IPD死亡危险因素.结果 共确定1 138例IPD患儿,其中男684例、女454例,男女比例为1.5∶1,年龄范围为1日龄～16岁,中位年龄为1岁3月龄,5岁以下1 016例,占89.3%,尤其是2岁以下(704例,61.9%);社区感染者1 004例(88.2%).临床类型包括脑膜炎446例(39.2%)、菌血症性肺炎339例(29.8%)、无病灶血流感染232例(20.4%)等.患儿有基础疾病者242例(21.3%).混合感染支原体62例(5.4%),腺病毒27例(2.4%),流感病毒34例(3.0%).脑膜炎和非脑膜炎菌株对青霉素的不敏感率分别为69.5%(276/397)和35.9%(221/615).81株确定了血清型,其中13价肺炎球菌蛋白多糖结合疫苗(PCV13)覆盖血清型占93.8%(76/81).预后随访965例,确定死亡156例,病死率16.2%.多因素Logistics回归分析表明<2岁[比值比(OR)=2.143,95%可信区间(CI)为1.284～3.577,P=0.004],脑膜炎(OR=3.066,95%CI为1.852～5.074,P<0.01),有基础病(OR=4.801,95%CI为2.953～7.804,P<0.01),感染性休克(OR=3.542,95%CI为1.829～6.859,P<0.01),弥漫性血管内凝血(OR=4.150,95%CI为1.468～11.733,P=0.007),多脏器衰竭(OR=12.693,95%CI为6.623～24.325,P<0.01)和中枢神经系统并发症(OR=1.975,95%CI为1.144～3.410,P=0.015)为患儿死亡的独立危险因素.结论 我国儿科确诊的IPD多为5岁以下、有基础疾病的社区感染患儿,<2岁、脑膜炎、基础病及多脏器衰竭等是死亡的独立危险因素,IPD致病株耐药严重,推广接种PCV13疫苗有助于我国儿童预防IPD.

微小RNA-21对过敏性紫癜患儿B细胞白细胞介素10表达的影响

目的 探讨微小RNA(miRNA)-21对过敏性紫癜患儿外周血B细胞白细胞介素(IL)10表达的影响.方法 前瞻性队列研究.选取2016年3月至2017年1月深圳市儿童医院风湿免疫科住院过敏性紫癜患儿24例(男女各12例)为研究对象,分为紫癜肾炎组(14例)和非肾炎组(10例);选取同年龄健康儿童34名为对照组.流式细胞术检测过敏性紫癜患儿及对照组儿童外周血B细胞(CD19+),过渡性B细胞(CD19+CD24hiCD38hi)和初始B细胞(CD19+CD24intCD38int)胞内IL-10表达水平.实时PCR检测B细胞与IL-10表达相关的miRNA:miR-21-5p、miR-106a-5p、miR-98-3p、miR-142-3p、miR-142-5p、miR-98-5p、miR-155-5p、miR-let7b-5p.转染阴性对照(agomir NC-FAM)和agomir-21-5p-FAM至过敏性紫癜患儿外周血B细胞,激光共聚焦显微镜及流式观察miRNA在B细胞的摄取,并比较转染后B细胞IL-10的表达.组间比较采用t检验或单因素方差分析,相关性分析采用Spearman检验.结果 (1)CD19+B细胞及其两种不同分化阶段的B细胞群体均可表达IL-10,过敏性紫癜患儿三种B细胞群体(CD19+、CD19+CD24hiCD38hi、CD19+CD24intCD38int)IL-10表达均明显低于健康对照组(1.4±0.2比2.4±0.3, t=3.501, P<0.01;1.2±0.2比2.2±0.3, t=2.688, P<0.05;1.6±0.3比2.7±0.4, t=2.498, P<0.05);紫癜肾炎组与健康对照及非肾炎组比较,B细胞IL-10表达低,两两相比差异均有统计学意义(1.1±0.2比2.4±0.3, 1.8±0.3,t=4.006, 2.362,P<0.001,P<0.05).(2)过敏性紫癜患儿B细胞miR-21-5p表达低于健康对照组,紫癜肾炎组更显著,差异有统计学意义(1.2±0.9比3.5±2.8, t=2.962, P<0.01);其余miRNA表达水平无明显改变.(3)相关性分析显示过敏性紫癜B细胞IL-10与miR-21-5p表达呈正相关(r=0.778, P<0.001).(4)与阴性对照组相比,转染agomir-21-5p可明显增强过敏性紫癜患儿B细胞IL-10表达,差异有统计学意义(2.7±0.2比1.6±0.3, t=3.091, P<0.05).结论 过敏性紫癜患儿外周血B细胞miR-21-5p表达不足,是引起B细胞IL-10表达降低的原因之一.

以库欣综合征起病的儿童胰腺母细胞瘤一例

患儿 女,5岁,因"乏力伴体重过快增长2个月,面部痤疮10 d余"于2017年6月入青岛大学附属医院.患儿近2个月来无明显诱因出现乏力,食欲亢进,体重增长3 kg,逐渐出现面部多毛,活动后有气促,偶伴有双手震颤,10余天来面部痤疮出现并逐渐增多,门诊以库欣综合征(CS)收入院.患儿系其母第1胎第1产,足月经剖宫产娩出,无产伤和窒息,既往生长发育正常,否认内分泌和代谢疾病史,否认传染病史,按计划免疫程序预防接种.父母身体健康,否认家系中类似病史.

肺炎支原体肺炎并发心腔内血栓二例

例1 男,6岁,因"发热咳嗽14 d,发现右心室占位3 d"于2016年9月入北京儿童医院.患儿14 d前出现发热,高38.5℃,伴阵发性咳嗽,有痰,当地医院给予"头孢哌酮舒巴坦钠联合红霉素,甲泼尼龙等"治疗5 d,患儿体温降至正常,咳嗽稍好转.3 d前超声心动图示右心室腔内高回声团(可疑占位),病史中无胸痛、呼吸困难,无肢体疼痛及活动障碍,为明确诊断,转入我院.患儿既往体健,否认心脏、血液系统、风湿性疾病、恶性肿瘤性疾病病史和家族史,否认特殊药物服用史.

微生物-肠-脑轴机制及其与儿童疾病相互作用的研究进展

肠道微生态是人体大、复杂的生物系统,不仅在胃肠道功能建立、机体新陈代谢、免疫系统形成与调节等多方面起重要作用,还可对脑神经及行为产生影响.临床发现孤独症谱系障碍(ASD)等精神疾病常伴发菌群失调及胃肠道症状[1];坏死性小肠结肠炎(NEC)、功能性胃肠病(FGID)、炎症性肠病(IBD)等胃肠道疾病可伴有神经精神症状或并发远期神经系统损害[2-4].这些临床现象提示肠道与大脑之间存在双向信息交流网络,大脑可自上而下调节胃肠道功能,肠道则自下而上参与情绪与行为的调控,肠道微生物在其中起重要作用,研究人员据此提出"微生物-肠-脑轴"(microbiota-gut-brain axis, MGBA)这一概念.与成人相比,儿童胃肠道发育尚不成熟,多种因素可对肠道菌群产生影响,导致疾病的发生,MGBA在儿童疾病中的作用也日渐受到业界关注.肠道与大脑之间相互作用的机制尚不十分明确,可能涉及免疫、内分泌、代谢及神经等多种因素.现主要就MGBA相互作用机制以及MGBA与儿童疾病的关系进行综述.

北京地区儿童2型人博卡病毒与急性腹泻的相关性

目的 探讨2型人博卡病毒(HBoV2)感染与5岁以下儿童急性腹泻的相关性.方法 本研究为前瞻性病例对照研究,以2016年5至12月首都儿科研究所附属儿童医院≤5岁的急性腹泻患儿为病例组,同时期北京龙潭社区医疗服务中心健康查体的相应年龄段无腹泻症状的儿童作为对照组;病例组与对照组各分为8个年龄组:≤1月龄、>1～3月龄、>3～6月龄、>6～12月龄、>1～2岁、>2～3岁、>3～4岁及>4～5岁,每年龄组30例,各入组240例.收集粪便标本,利用实时荧光PCR方法进行包括HBoV2在内的7种腹泻相关病毒筛查;根据循环阈值(Ct)估计HBoV2病毒载量;应用t检验比较组间差异.结果 病例组240例患儿粪便标本中,病毒阳性检出率从高到低依次是诺如病毒16.7% (40例)、轮状病毒10.8%(26例)、HBoV2 7.5%(18例)、腺病毒7.1%(17例)、星状病毒6.3%(15例)、副肠孤病毒3.8%(9例)和爱知病毒0.4%(1例).病例组HBoV2阳性检出率与对照组(5.0%,12例)差异无统计学意义(χ2=1.280,P=0.258),相应的各年龄组间差异也均无统计学意义(P均>0.05),但病例组HBoV2阳性标本的平均病毒载量明显高于对照组[1×109拷贝数/L(Ct值25.8)比1×105拷贝数/L(Ct值33.8),t=0.597,P=0.000].结论 诺如病毒、轮状病毒依然是儿童急性腹泻的重要病毒病原.与低病毒载量的HBoV2相比,高载量的HBoV2更易在5岁以下儿童中引起急性腹泻.

遏制细菌耐药,儿科医生在行动

本期《中华儿科杂志》刊出了2篇全国多中心协作研究文章,一篇是国家卫生计生委合理用药专家委员会儿童用药专业组的文稿"2016年中国儿科医生抗菌药物合理使用状况调查"(以下简称"状况调查")[1],另一篇是中国细菌耐药监测网(CHINET)投送的"儿童临床分离碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药性变迁"(以下简称"CRE耐药性变迁")[2].这两篇文章的共同特点是针对临床热点问题,开展全国多中心跨学科协作,数据量大、有代表性、有统计学分析,结论较为客观,并留下前瞻性问题供读者去思索、去实践、去研究.文章揭示出儿科抗菌药物临床使用所面临的两大现实问题:医生对抗菌药物合理使用的认知、态度和实践以及严峻的细菌耐药现状.

儿科肠外营养指南(2016版)推荐意见节译

一、指南制订的背景与方法本指南为欧洲儿科胃肠肝病与营养学会(the European Society of Paediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition, ESPGHAN)、欧洲临床营养与代谢学会(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)、欧洲儿科研究学会(the European Society of Paediatric Research,ESPR)和中华医学会肠外肠内营养学分会(the Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)对欧洲儿科肠外营养指南2005年版的共同修订版,旨在为医疗专业人员对婴儿、儿童和青少年患者给予肠外营养(parenteral nutrition, PN)支持时提供新的依据.

《中华儿科杂志》稿件撰写要求

2016年中国儿科医生抗菌药物合理使用状况调查

目的 获取我国儿科医生对儿童临床使用抗菌药物的基线信息数据,为后续制定儿童临床用药相关诊疗指南、规范并制定合理用药管理措施提供依据.方法 采用多中心横断面研究,经整群抽样,对全国各省、直辖市医院具有儿童处方权的医生进行网络电子问卷调查,了解2016年抗菌药物临床用药现状.结果 终纳入三级医院3 494名儿科医生的调查信息.(1)对儿童抗菌药物使用关注点的重要性排序:54.5%的医生将"安全性"排名首位,43.5%将"疗效"排名第2位.(2)对于儿童患者紧缺的抗菌药物依次报告为:大环内酯类(11.9%)、第3代头孢菌素(4.8%)、青霉素类(4.2%)、磺胺类(2.5%)和碳青霉烯类(2.4%).(3)认为目前急需获得儿童适应证的前5类药物依次为:大环内酯类(26.4%)、喹诺酮类(19.9%)、氨基糖苷类(10.4%)、其他类抗菌药物(9.0%)和第3代头孢菌素类(5.1%).(4)对于细菌性上呼吸道感染患儿使用的抗菌药物,选择排名依次为青霉素类、第2代头孢菌素类、第3代头孢菌素类、阿奇霉素或红霉素、麦迪霉素或依托红霉素或环酯红霉素.(5)经验使用抗菌药物的主要依据,42.0%的医生选择"临床症状体征",其次为影像学结果(41.0%).(6)87.0%的医生选择"用药前读药品说明书加以了解"作为了解药物的主要途径;对抗菌药物不良反应,被调查医生关注度排序前3位的依次为"过敏反应"(93.3%)、"肝/肾功能副作用"(91.1%)和"骨髓抑制"(48.2%).(7)被调查医生选择的儿童用药隐患主要的3个问题依次为"缺少儿童用药适应证"(85.5%)、"滥用抗菌药物"(71.2%)和"缺少儿童药物的剂型和规格"(69.2%).(8)儿童合理用药关键环节,被调查医生的选择依次为"明确和完善儿童用药适应证"(89.0%)、"加强儿童合理用药及临床指南的培训"(66.2%)和"研发生产儿童专用的药品剂型及其规格"(62.6%).结论 儿科医生对抗菌药物合理使用的基本概念和知识、态度和实践的情况总体较为合理:能够将用药安全放在首位,重视用药前读药品说明书,关注儿童用药不良反应,对可能造成患儿不良反应的药物急需了解其适应证,儿科医生以临床症状、体征和影像学所见作为经验性用药依据,对细菌性上呼吸道感染,抗菌药物的选择顺序基本合理.调查获知大环内酯类、第3代头孢菌素、青霉素类等药物为儿科临床紧缺的抗菌药物,并发现相当数量抗菌药物缺少儿童用药适应证、缺少儿童药物的剂型和规格、存在滥用等问题,令儿童抗菌药物使用存在隐患.调查认为:对儿科医生,抗菌药物合理使用的基本概念和知识、态度和实践仍有继续加强的必要.对现有抗菌药物完善儿童用药适应证、对临床医生加强儿童合理用药及临床指南的培训、大力研发和生产儿童专用的药品剂型及其规格等环节,均是目前儿童合理用药关键环节.

儿童临床分离碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药性变迁

目的 了解2005—2017年中国细菌耐药监测网(CHINET)儿童人群中碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的检出率和耐药率变迁.方法 采用纸片扩散法(KB法)和自动化药敏测定仪对CRE菌株进行药敏试验,并采用美国临床和实验室标准化协会2017年版标准判断结果.结果 共收集4 481株临床分离CRE菌株,其在儿童中的总检出率为6.4%,其中新生儿期的检出率为8.8%,婴儿期为7.3%,幼儿期为3.8%,学龄前期为4.0%,学龄期为4.7%,青春期为7.4%.2005—2017年儿童临床分离CRE菌株除枸橼酸杆菌属检出率稳定外,其余种属的CRE菌株检出率均呈上升趋势,接近甚至高于同期成人CRE菌株的检出率.4 481株CRE菌株主要为克雷伯菌属(2 905株,64.8%)、大肠埃希菌(813株,18.1%)、肠杆菌属(549株,12.3%)和枸橼酸杆菌属(65株,1.5%)等种属;主要分布在重症监护室(20.7%)、新生儿科(13.3%)、内科(11.8%)等病房;主要分离自呼吸道标本(42.8%)、尿液标本(26.3%)和血标本(14.9%)等临床标本.药敏试验结果显示,CRE菌株对亚胺培南、美罗培南和厄他培南3种碳青霉烯类药物以及受试的青霉素类、第一代、第二代、第三代和第四代头孢菌素等大多临床常用抗菌药物呈高度耐药.结论 儿童CRE菌株检出率逐年上升,且对临床常用抗菌药物的耐药情况极为严重,需引起高度重视;临床需根据药敏试验结果,合理选用抗菌药,有效控制CRE菌株的扩散和传播.