中华骨科杂志
Chinese Journal of Orthopaedics 중화골과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 2.13
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0253-2352
- 国内刊号： 12-1113/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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后路经椎间隙脊髓环形减压治疗严重胸椎后纵韧带骨化症
目的 探讨后路经椎间隙脊髓环形减压治疗严重胸椎后纵韧带骨化症的安全性、有效性及其疗效.方法 自2010年05月至2016年05月,21例严重胸椎后纵韧带骨化症(即椎管侵占率＞50％)患者行后路环形减压术,男12例,女9例;年龄42～71岁,平均(63.3±1.6)岁.术前均有严重脊髓压迫症状.手术取后正中入路,首先在需要减压的上、下两个节段置入椎弓根螺钉,然后分段采用“揭盖法”去除椎管的后壁完成后部减压;经上、下关节突关节处切除关节,向外侧推开肋间神经,显露椎体外间隙及椎间盘组织,切除椎间盘及后纵韧带骨化下椎体松质骨;分离硬膜囊前方粘连,应用自主研制手术工具切除后纵韧带上、下边缘,压塌,取出后纵韧带骨化块,经一侧或两侧完成脊髓前方的减压;后椎间植骨,完成椎弓根钉棒固定.术后随访(平均38.5个月)行CT及MR扫描观察椎管通畅情况及内固定物状态.Frankel分级评价脊髓功能恢复情况,日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)评分(11分法)评估脊髓神经功能,Otani评价系统评估手术疗效并计算临床优良率.结果 19例术后即有恢复,1例术后即刻出现单侧下肢肌力一过性下降,经脱水、神经营养支持治疗后恢复正常;1例于术后当日出现双侧下肢运动、感觉一过性丧失,6h后感觉恢复,48 h后运动恢复.手术时间180～300 min,平均(240±23) min;术中出血量150～270ml,平均(168±12) ml.术后脊髓功能明显恢复,至末次随访时Frankel分级D级8例,E级13例.术前的平均JOA评分3.5,末次随访JOA评分由术前平均(3.5±0.98)分提高至(9.0±0.9)分,JOA评分改善率优14例,良5例,可2例.根据Otani评评价系统,优14例、良6例、可1例,优良率为95.24％.3例术后发生脑脊液漏,经对症处理后痊愈.术后随访期间均未发生胸椎失稳,内固定松动、断裂.结论 后路经椎间隙脊髓环形减压治疗严重胸椎后纵韧带骨化症,可在较小的显露范围内应用自主研制手术工具安全完成前方后纵韧带骨化块的切除、脊髓减压充分,术后疗效肯定.
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颈椎后路双开门椎管成形术后发生轴性症状的危险因素分析
目的 探讨颈椎后路双开门椎管成形术后发生轴性症状的危险因素.方法 回顾性分析2005年5月至2011年7月间因多节段颈椎管狭窄症或(和)颈椎后纵韧带骨化症行颈椎后路双开门椎管成形术手术治疗的患者,搜集患者性别、诊断、年龄、术前颈肩痛VAS评分、病程、有无根性症状、内科合并症等术前情况,手术时间、手术方式、术中出血量,术后颈托制动时间、有无C5神经根麻痹症状,术前JOA评分及术后佳JOA评分(多次随访取高评分)等相关资料,术前中立位、前屈位、后伸位C2～C7Cobb角并计算整体活动度等影像学资料,观察患者术后轴性症状的发生情况并进行统计分析.结果 146例患者获得随访,随访时间58～134个月,平均为(89.5±18.4)个月.术后发生轴性症状者57例,总发病率为39.0％.除7例在术后6个月内症状缓解外,余50例(占总随访例数的34.25％,下同)的轴性症状均持续至末次随访.35例(23.97％)以僵硬症状为主,22例(18.49％)则表现为疼痛、牵拉、紧绷等症状.36例(24.66％)轴性症状出现在肩背部,10例(6.85％)出现在切口周围,11例(7.53％)同时出现在肩背部及切口周围.单因素Logistic回归分析显示术中出血量(P=0.019,OR (odds ratio)=1.857,95％Cl为1.107-3.116)和术后佳JOA评分(P=0.008,0R=0.780,95％CI为0.650-0.936)与术后轴性症状的发生明显相关.采用逐步向前法进行多因素Logistic回归分析,显示除术中出血量和术后佳JOA评分外,还有以下因素同样影响术后轴性症状的发生概率(P＜0.05):诊断、术前年龄、术前后伸位C2～C7Cobb角、手术破坏C7棘突肌肉止点.诊断为后纵韧带骨化症、术前年龄、术前后伸位C2～C7Cobb角是术后出现轴性症状的保护因素,而诊断为多节段颈椎管狭窄症、手术破坏C7棘突肌肉止点是术后出现轴性症状的危险因素.结论 相对年轻、术前后伸位C2～C7Cobb角小、手术破坏C7棘突肌肉止点、术中出血量多、术后佳JOA评分低、多节段颈椎管狭窄症的患者更容易出现术后轴性症状.
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颈椎和胸椎经皮内镜手术的并发症及预防措施
近年来,微创脊柱外科发展迅速,尤其经皮内镜下腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)等通过穿刺、置管、内镜下去除病变等操作大大减少了手术创伤,成为继显微内镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)后又一种新兴技术,由于局部麻醉、创伤小、出血少、患者当天即可下床活动,大大缩短了疗程,在国内广泛开展[1-4].目前在脊柱内镜方面腰椎经皮内镜手术开展早、普遍,近年来随着经皮内镜技术和器械的发展,颈椎和胸椎经皮内镜手术也在逐步开展和推广.由于颈椎毗邻血管鞘和内脏鞘,胸椎毗邻胸腔,而且椎管内为脊髓,中枢神经不像腰椎管内马尾和神经根那样耐受挤压和干扰,需要更准确的置管位置,操作时不能对脊髓有过度的挤压和牵拉等干扰,手术风险较腰椎经皮内镜手术大,并发症的后果也更为严重,必须加强认识和预防.
关键词： -
腰椎经皮内镜治疗中央型椎间盘突出症的疗效分析
目的 探讨腰椎经皮内镜手术治疗中央型椎间盘突出的手术技巧及其临床疗效.方法 2010年2月至2014年4月期间采用经皮内镜手术治疗的连续69例中央型腰椎间盘突出症患者纳入研究,男36例,女33例;年龄16～56岁,平均(31.33±8.27)岁.术中通过加大初始穿刺角度,先经神经根腹侧进入椎间隙,再逐级移动导棒尖端至突出物顶部的方法置入工作套管.记录手术时间、术中出血量及术中并发症情况.术前、术后即刻、术后3、12、24个月采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估腰痛和下肢痛程度.术前、术后3、24个月采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估腰椎功能状态,末次随访时采用MacNab标准评估手术疗效.随访期间行腰椎动力位X线、CT、MR检查观察手术节段是否出现不稳及复发情况,记录术后并发症的发生情况.结果 所有患者突出的椎间盘组织均被成功摘除,无术中转为开放手术或再次翻修病例.所有患者均得到24个月以上的随访.术后即刻、3个月、12个月、24个月随访腰痛及腿痛VAS评分较术前均明显降低(P值均＜0.01);术后3个月、24个月随访JOA评分明显较术前提高(P值均＜0.01);术后3个月、24个月随访ODI较术前明显改善(P值均＜ 0.01).末次随访时优22例(31.88％)、良44例(63.77％)、可3例(4.35％),优良率为95.65％.1例患者出现硬膜囊损伤,给予对症治疗后2周痊愈出院.术后随访期间内(2年)未发现腰椎失稳及手术节段复发.结论 穿刺角度的改良及导棒逐级由椎间隙向椎管内移动可有效降低穿刺及工作套管放置过程中的神经根刺激与损伤,明显提高腰椎经皮内镜治疗中央型腰椎间盘突出症的临床疗效.经皮内镜下对后纵韧带的处理可有效减少复发率,且对脊柱稳定性无明显影响.
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后路经皮内镜治疗颈椎间盘突出症的影像解剖学研究
目的 探讨后路经皮内镜治疗颈椎间盘突出症手术适应证的选择,以及降低术中损伤颈髓风险的方法.方法 选取2014年1月至2017年12月行颈椎MR检查患者中未见异常的50例MRI,男21例,女29例;年龄20～60岁,平均(33.5±10.03)岁.在经过颈椎间盘中央且平行于上终板的横断位MRI上,画出经过关节突关节中点且与椎体正中矢状轴线平行的直线A,直线A与下关节突浅层皮质的交点为B点,B点即为磨除关节突关节内侧50％后剩余关节突的内侧点.当鞘管的外壁紧贴B点,而内侧壁刚接触到颈髓表面,即工作套管不直接对颈髓向内施压时,此时操作相对安全,工作套管内侧壁与颈椎间盘后缘的交点,此交点即为保留50％关节突关节时经皮内镜下大可摘除颈椎间盘的内侧点(L点).测量L点与椎间盘外缘之间的距离(即线段DL的长度),再测量颈椎间盘外缘与颈椎间盘正中矢状轴线间的距离(线段D的长度).计算出经皮内镜下大可摘除颈椎间盘的距离比(即D1/D).应用相同方法,计算得到保留75％关节突关节时经皮内镜下大可摘除颈椎间盘的距离比(即D'L/D).结果 保留50％关节突关节时,C3,4、C4,5、C5,6、C6,7经皮内镜下大可摘除颈椎间盘距离比的95％可信区间上限分别为0.78、0.76、0.81、0.93,即经皮内镜下大可摘除颈椎间盘的内侧点距同侧椎间盘外缘的距离(线段DL的长度)是椎间盘同侧外缘到椎间盘正中矢状线距离(线段D的长度)的78％、76％、81％、93％.保留75％关节突关节时,C3,4、C4,5、C5,6、C6,7经皮内镜下大可摘除颈椎间盘距离比的95％可信区间上限分别为0.75、0.75、0.80、0.87,即经皮内镜下大可摘除颈椎间盘的内侧点距同侧椎间盘外缘的距离(线段D'L的长度)是椎间盘同侧外缘到椎间盘正中矢状线距离(线段D的长度)的75％、75％、80％、87％.若超过此界限摘除相应节段颈椎间盘,可能会损伤骨脊髓.结论 在保留50％关节突关节下,内镜下如果突出颈椎间盘内侧的位置超过此范围则术中存在损伤颈髓的风险.
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偏心环锯技术在经皮内镜治疗腰椎侧隐窝狭窄症中的临床应用
目的 探讨经皮内镜手术中应用偏心环锯技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的临床疗效及其安全性.方法 回顾性分析2010年4月至2012年6月收治45例腰椎侧隐窝狭窄症患者的病历资料.男28例,女17例;年龄39～62岁,平均(49.23±23.96)岁.病变均为单节段,L4,525例,L5S120例.均采用经皮内镜手术治疗,术中采用偏心环锯技术行关节突成形术.记录患者围手术期数据包括手术节段、手术时间、术中出血量.主要观察指标为Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),分别于术前、术后第1天、术后1个月及末次随访时进行评估.随访期间观察包括腰椎间盘突出症复发、椎管内血肿、椎间隙感染、神经根损伤及神经根炎等术后并发症的发生.结果 45例患者均顺利完成手术,无术中转为开放手术者;术中均顺利完关节突成形术,无需应用电动磨钻或其他设备,且顺利置入工作套管.手术时间45～76 min,平均(61.23±13.89) min;术中出血量10～25 ml,平均(15.02±4.33) ml.术后住院时间1～3 d,平均(2.80±1.57)d.随访时间为60～84个月,平均(73.25±8.47)个月.术后第1天ODI平均为9.34％±6.54％较术前68.06％±24.14％明显降低,但术后各随访时间点及末次随访时均无明显变化.术后第1天腰痛VAS评分平均为(1.54±0.97)分较术前(3.57±3.12)分明显较低,至末次随访时腰痛症状持续缓解;术后第1天下肢痛VAS评分平均为(1.14±0.79)分较术前(6.24±2.35)分明显降低,术后6个月内下肢痛症状持续缓解,下降至(0.54±0.23)分,至末次随访时维持良好.随访期间1例患者出现腰椎间盘突出复发(2.22％),无椎间隙感染、椎管内血肿及神经根炎等并发症.结论 经皮内镜手术中应用偏心环锯技术行关节突成形术是一种安全的技术,能有效地治疗腰椎侧隐窝狭窄症.
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颈椎间盘突出症的经皮内镜治疗策略
目的 探讨颈椎间盘突出症的经皮内镜的治疗策略.方法 2015年6月至2017年3月采用后路和前路经皮内镜治疗颈椎间盘突出症51例,男32例,女19例;年龄28～66岁,平均52.2岁.患者均有神经根性症状,23例有轻度脊髓病症状(Nurick分级0～3级),3例多节段椎管狭窄者合并巨大突出者有严重脊髓病症状(Nurick分级4～5级).术前轴位MRI显示椎间盘突出顶点位于脊髓外侧者31例,为外侧型;椎间盘突出顶点不超过脊髓外缘者20例,为中央型.除3例外侧型突出伴骨化和椎间孔狭窄外,其余48例均为软性突出.手术均采用全身麻醉,外侧型突出采用后路经皮内镜,在椎板间隙外缘和关节突内缘交界处的“V”点呈“钥匙孔”(keyhole)样开窗,显露硬膜囊外缘和神经根,沿神经根减压松解、摘除突出或游离的髓核;中央型突出采用前路经皮内镜,于内脏鞘与血管鞘之间经皮穿刺,X线透视下经椎间盘置入工作套管到达椎间隙后缘突出物基底部,摘除突出髓核直至硬膜囊松弛、搏动良好;3例合并多节段严重椎管狭窄者同期行后路椎管扩大成形术.记录术中情况,术后随访6～18个月,平均12.1个月,评估术后疗效和影像学表现.结果 后路脊柱内镜手术时间45～150 min,平均90 min.3例椎间盘突出骨化伴椎间孔狭窄者未发现突出髓核,充分显露松解神经根后症状缓解;1例开窗偏外暴露了椎动脉,未能显露脊髓和神经根,术后症状部分缓解;27例摘除突出或游离的髓核,其中1例术后出现手术侧肌力一过性下降,2例出现脑脊液漏;随访时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)自术前(8.9±1.6)分降至(0.5±0.4)分;Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)自术前32.8％±4.2％降至2.3％±1.9％.前路内镜手术时间45～120 min,平均80 min.均摘除突出和破碎的髓核,探查后纵韧带和硬膜囊,其中1例因显示不清咬破硬膜囊;随访时VAS自术前(6.9±2.3)分降至(0.9±0.8)分,ODI自术前40.1％±8.6％降至5.6％±3.0％,26例合并脊髓病症状者均改善Nurick分级1级或以上.随访时两组患者影像学显示颈椎序列良好,椎间隙高度后路组较术前降低(0.4±0.3) mm,前路组较术前降低(1.0±0.6) mm,均未见后凸畸形.结论 经皮内镜为部分神经根性症状为主的颈椎间盘突出症提供了微创治疗措施,椎间盘突出顶点在脊髓外侧者可以采用后路脊柱内镜,椎间盘突出顶点在脊髓腹侧的软性突出、无明显椎间隙塌陷、失稳者可以选择前路脊柱内镜,但术后存在椎间隙塌陷,远期效果及应用价值有待观察.
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后路经皮内镜椎间盘切除术治疗单节段神经根型颈椎病的临床疗效
目的 探讨颈椎后路经皮内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic cervical discectomy,PECD)治疗单节段神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)的临床疗效.方法 收集2015年10月至2016年6月采用PECD治疗且完成定期随访的33例单节段神经根型颈椎病患者的临床资料.男23例,女10例;年龄30～85岁,平均(54.0±12.2)岁.收集手术相关信息(手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等),通过颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)、颈部及上肢疼痛视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)评估临床疗效,通过改良Macnab标准评价手术效果,比较手术前后椎间隙高度、节段角、C2～C7Cobb角,活动度(range of motion,ROM)等变化.结果 32例患者完成PECD手术,手术时间40～120 min,平均(76.4±26.6) min;术中出血量20～80 ml,平均(30.2±15.6) ml;住院时间2～8 d,平均(3.5±1.1)d.术后随访时间12～22个月,平均(13.5±4.6)个月.颈肩痛VAS评分、上肢痛VAS评分、NDI术后各随访时间点均较术前下降(P＜0.05).末次随访时手术整体效果评价:优20例(20/33,60.6％),良7例(7/33,21.2％),一般6例(6/33,18.2％).患者术后各时间点椎间隙高度较术前下降,差异有统计学意义(F=95.1,P＜ 0.01).术后手术节段角(F=35.4,P＜ 0.01)、上邻椎节段角(F=30.1,P＜ 0.01)、下邻椎节段角(F=11.7,P＜ 0.01)、脊柱功能单元节段角(F=22.2,P＜ 0.01)、颈椎整体Cobb角(F=14.5,P＜0.01)相对术前均有一定程度增加,差异均有统计学意义.术后手术节段ROM(F=8.1,P＜ 0.01)、上邻椎ROM(F=64.0,P＜ 0.01)相对术前有所增加,差异均有统计学意义;而术后下邻椎ROM(F=1.5,P=0.23)、脊柱功能单元ROM(F=2.9,P=0.06)以及颈椎整体ROM(F=0.6,P=0.56)和术前比较,差异均无统计学意义.1例患者因手术区域止血效果不佳影响视野改行颈前路减压植骨融合内固定术.另1例患者术后症状未见好转,术后第3天行颈前路减压植骨融合内固定术治疗.未发生颈脊髓、神经损伤、脑脊液漏、感染、复发等并发症.结论 PECD具有创伤小、疗效好、恢复快的特点,能较好地维持颈椎的正常活动度和椎间隙高度,但颈椎经皮内镜手术的开展需要具备丰富的开放手术经验,以便能随时转换手术方式.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 03 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Z1 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1998 | 04 |
