中华内科杂志
Chinese Journal of Internal Medicine 중화내과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 2.01
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0578-1426
- 国内刊号： 11-2138/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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术前良恶性甲状腺结节鉴别诊断评分系统的建立及验证
目的 建立术前良恶性甲状腺结节鉴别诊断评分系统,并评价其临床价值.方法 以1997年6月-2012年7月在上海长征医院行甲状腺结节手术患者为研究对象,通过查阅病历获取其临床信息.随机抽取2/3研究对象作为建模人群,其余作为验证人群.采用多元logistic回归分析方法建立恶性结节术前诊断预测模型.根据模型中各变量的β值赋予分值,建立良恶性结节鉴别诊断评分系统.通过预测一致性、良恶性区分能力和诊断准确度评价评分系统的临床价值.结果 共纳入13 980例患者(建模人群9195例,验证人群4785例).评分系统由性别、发热、颈部疼痛、颈部包块、心悸盗汗、结节数量、结节位置、回声性质、结节边界、颈部淋巴结、结节大径、促甲状腺素(TSH)、游离T3(FT3)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺球蛋白(Tg)、降钙素、癌胚抗原(CEA)组成,其预测的一致性好(P=0.437),良恶性区分能力强(受试者工作特征曲线下面积为0.928),诊断准确度高(以63.5分作为诊断界值,其敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为89.3％、81.5％、83.2％、56.8％、96.6％、4.83和0.13).评分系统在验证人群中的鉴别诊断效能与建模人群中的结果相似.结论 所建立的术前良恶性甲状腺结节鉴别诊断评分系统具有良好的诊断效能,可以在术前较为准确地预测甲状腺结节的良恶性质.
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放射学阴性中轴型脊柱关节炎和强直性脊柱炎临床误诊分析
目的 分析放射学阴性中轴型脊柱关节炎(SpA)和强直性脊柱炎(AS)误诊原因.方法 选曾拟诊为放射学阴性中轴型SpA 53例和AS 87例患者,收集临床资料并完善检查,依据1984年修订的纽约AS标准、2009年国际脊柱关节炎协会(ASAS)制定的中轴型SpA分类标准,由我科三位专家重新诊断,并分析误诊原因.结果 (1)曾拟诊为AS 87例、放射学阴性中轴型SpA 53例的患者,经再评估后仍诊断为AS 57例,放射学阴性中轴型SpA 16例,25例诊断为其他疾病,放射学阴性中轴型SpA的误诊率为69.81％,高于AS(34.48％).(2)相对于AS,放射学阴性中轴型SpA女性比例高,发病年龄低,病程短,HLA-B27阳性率低.(3)误诊原因分析:常见学原因是骶髂关节影像学误读,其次是HLA-B27误导及炎性背痛的误判.结论 放射学阴性中轴型SpA误诊较多,应提高临床医生的阅片水平,严格掌握中轴型SpA的分类标准,降低误诊率.
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2型糖尿病踝肱指数异常相关危险因素分析及对糖尿病足的预测价值
目的 了解2型糖尿病患者中正常、高和低踝肱指数(ABI)的发生率及其糖尿病足的患病率,并探讨ABI的相关危险因素及与糖尿病足发生率的关系.方法 对2007年1月至2009年12月就诊的2681例2型糖尿病患者的临床资料及检查结果进行回顾性分析,并进行ABI相关危险因素的logistic回归分析.结果 88.1％(2362例)患者ABI在正常范围(0.9～＜1.3),10.3％(277例)患者ABI ＜0.9,1.6％(42例)患者ABI≥1.3.≥60岁患者中ABI＜0.9的比例明显高于＜ 60岁患者(20.41％比4.10％,P＜0.01).ABI＜0.9组、0.9～ ＜1.3组、≥1.3组的糖尿病足患病率分别为25.63％、3.05％、26.19％,ABI与糖尿病足患病率呈类似“U”形分布关系,ABI＜0.9组和≥1.3组糖尿病足患病率显著高于0.9～ ＜1.3组(P＜0.05).ABI与年龄、病程、血尿酸、24 h尿微量白蛋白呈负相关,与体重指数、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、糖化血红蛋白呈正相关.年龄、病程、糖化血红蛋白、血尿酸、24h尿微量白蛋白、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病合并心血管疾病是ABI异常的独立危险因素.结论 老年2型糖尿病患者中ABI异常比例较高,ABI与糖尿病足的发生存在明显的相关性,ABI降低或异常升高可早期预测糖尿病足的发生.
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骶髂关节炎509例临床资料分析
目的 探讨骶髂关节炎的临床特点及鉴别诊断.方法 回顾性分析2007-2012年解放军总医院门诊和住院有腰背痛和骶髂关节炎患者509例的临床资料.结果 509例患者中,男性406例,女性103例,其中强直性脊柱炎/脊柱关节炎436例,致密性骨炎36例,骶髂关节退行性病变10例,骶髂关节感染10例,弥漫性特发性骨肥厚4例,掌趾脓疱病性关节炎4例,代谢性骨病4例,骶髂关节痛风l例,肿瘤性疾病4例.强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者HLA-B27阳性率86.9％.强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者红细胞沉降率、C反应蛋白轻中度升高,骶髂关节感染和肿瘤性疾病患者红细胞沉降率、C反应蛋白升高较明显.强直性脊柱炎/脊柱关节炎影像学特点主要表现为骶髂关节骨破坏,磁共振成像显示为骶髂关节骨髓水肿,但范围不超出解剖结构.结论 非强直性脊柱炎引起的骶髂关节炎并不少见,应提高警惕,防止遗漏,尤其是HLA-B27阴性者,以免误诊、误治.
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类风湿关节炎患者外周血单个核细胞肽酰基精氨酸脱亚氨酶4表达及组蛋白甲基化水平
目的 通过检测类风湿关节炎(RA)患者外周血单个核细胞(PBMC)肽酰基精氨酸脱亚氨酶4(PAD4) mRNA表达及组蛋白H3R17不对称二甲基化、H4R3对称二甲基化、H4R3单甲基化水平,探讨其可能的参与机制.方法 采用实时荧光定量聚合酶链反应检测60例RA患者、40例健康人PBMC PAD4 mRNA表达.Western blot检测26例RA患者、12例骨关节炎(OA)患者、10例健康人H3R17不对称二甲基化、H4R3对称二甲基化、H4R3单甲基化水平.结果 RA患者PAD4 mRNA表达水平为34.6(16.7,70.8),高于健康人[20.6(11.1,51.8)；P＜0.05].RA患者组蛋白H3R17不对称二甲基化水平(71.34±25.65)高于OA患者(37.18 ±18.62)和健康人(50.67±13.99),差异有统计学意义(P＜0.01),并与关节疼痛数、关节肿胀数呈正相关(r =0.418,P=0.034;r =0.402,P=0.042)；RA患者H4R3对称二甲基化水平(75.02±20.35)与OA患者(57.92±22.77)和健康人(68.37 ±17.57)比,差异无统计学意义(P ＞0.05)；RA患者H4R3单甲基化水平(11.24±7.81)低于OA患者(32.77±30.77)和健康人(51.20 ±47.14),差异有统计学意义(P＜0.05)；H4R3单甲基化水平与PAD4呈负相关(r=-0.643,P＜0.01),H3R17不对称二甲基化水平、H4R3对称二甲基化水平与PAD4无相关性(r=-0.185,P=0.377; r=0.198,P=0.344).结论 RA患者组蛋白甲基化水平异常可能是RA发病的原因之一.PAlD4可能通过影响组蛋白H4R3甲基化参与RA发病,有可能作为RA治疗的新靶点.
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血清25羟维生素D缺乏与糖尿病肾病的关系
目的 在2型糖尿病患者中探讨25羟维生素D缺乏和不足与糖尿病肾病的关系.方法 选择2011年1月至2012年12月在南京医科大学附属南京医院内分泌科住院的2型糖尿病患者594例,测量其身高、体重,测定其空腹血25羟维生素D、血脂水平,24h尿白蛋白排泄率；观察25羟维生素D缺乏(＜20 μg/L)和不足(20～＜ 30 μg/L)与糖尿病肾病之间的关系.结果 所有患 者中糖尿病肾病177例,其中微量白蛋白尿141例,大量蛋白尿36例.糖尿病肾病组维生素D缺乏的患病率高于无糖尿病肾病的患者(36.2％比27.8％,P＜0.05).维生素D缺乏180例,维生素D不足157例.维生素D缺乏组患者尿白蛋白排泄率显著高于维生素D正常组[(123.0 ±299.2)mg/24h比(47.6 ±97.1)mg/24h,P＜0.01],糖尿病肾病患病率更高(35.6％比26.1％,P＜0.05),大量蛋白尿患病率更高(12.2％比3.1％,P＜0.01).回归分析发现维生素D缺乏显著增加糖尿病肾病的危险(OR 1.57,95％CI 1.04～2.37),在控制多重危险因素后仍然存在(OR l.78,95％ CI l.12～2.81).维生素D水平与尿白蛋白排泄率呈负相关(r=-1.783,P＜0.001).结论 维生素D缺乏在2型糖尿病患者中发生率较高.在2型糖尿病患者中维生素D缺乏与糖尿病肾病的危险性增加有关.
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妊娠合并心脏病患者心脏不良事件危险因素分析
目的 探讨心脏病孕产妇发生心脏不良事件的危险因素,为改善此类患者妊娠结局提供帮助.方法 回顾性分析2004-2012年在首都医科大学附属北京安贞医院综合外科监护病房住院的围产期心脏病孕产妇的临床资料.采用单因素和多因素logistic回归分析心脏病孕产妇发生心脏不良事件的危险因素.结果 190例孕龄≥20周心脏病孕产妇入选本研究,其中先天性心脏病134例(70.5％),风湿性心脏病30例(15.8％),心肌病10例(5.3％),围生期心肌病2例(1.1％),原发性高血压性心脏病14例(7.4％).42例(22.1％)患者发生心脏不良事件.7例患者死亡,病死率3.7％.死亡原因为循环衰竭死亡4例；继发肺部感染,呼吸、循环衰竭死亡2例；风湿性心脏病二尖瓣置换术后患者,孕晚期瓣膜功能急性失调,急诊终止妊娠同时行二次换瓣术,术后因严重肺动脉高压、循环衰竭死亡l例.多因素logistic回归分析显示,孕前纽约心脏病协会心功能分级＞Ⅰ级、产前左心室射血分数＜50％、产前应用血管活性药、重度肺动脉高压[肺动脉收缩压(SPAP)＞ 80 mm Hg(l mm Hg =0.133 kPa)]是心脏病孕产妇发生心脏不良事件的独立危险因素.结论心脏病孕产妇心脏不良事件发病率高,重度肺动脉高压(SPAP ＞80 mmHg)、孕前心功能差是导致心脏病孕产妇发生心脏不良事件的主要危险因素,临床工作中应加强对此类患者的密切监护及合理治疗.
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细胞色素P450 2C19基因多态性与急性冠状动脉综合征患者氯吡格雷抵抗及预后关系
目的 探讨急性冠状动脉综合征(ACS)患者细胞色素P4502C19(CYP2C19)基因681G＞A位点单核苷酸多态性与氯吡格雷抵抗(CR)的关系,并评价其对接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS患者近期预后的影响.方法 入选462例患者服用负荷剂量氯吡格雷600 mg前和服药24 h后采静脉血分别测定5μmol/L腺苷二磷酸(ADP)诱导的血小板聚集率(PAR).将病例分为野生型组(未携带681A基因)和非野生型(携带681A基因)组.PCI术后对2组患者随访6个月,动态观察并记录患者随访期内心脏不良事件(MACE)的发生情况.结果 存在CR的ACS患者携带CYP2C19基因(681A)等位基因频率显著高于非CR的患者(46.9％比28.1％,P＜0.01).野生型组ACS患者CR发生率显著低于非野生型组(17.4％比36.1％,P＜0.01).多因素logistic回归分析显示携带CYP2C19基因(681A)等位基因是ACS患者发生CR的独立预测因子(OR 3.642,P＜0.05).术后随访6个月,Kaplan-Meier生存分析发现野生型组ACS患者累积无MACE事件生存率高于非野生型组,差异有统计学意义(94.8％比89.6％,Log rank=4.296,P=0.038).结论 CYP2C19基因681G＞A位点单核苷酸多态性与ACS患者CR的发生存在相关性；ACS患者CYP2C19基因的突变增加患者PCI术后MACE发生的风险,影响患者的临床预后.
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克罗恩病与肠结核临床、内镜及病理特征的鉴别
目的 研究克罗恩病(CD)与肠结核(ITB)的临床、内镜及病理特征,为两者的鉴别诊断提供依据.方法 回顾性分析武汉大学中南医院2011年1月-2012年1月收治的107例CD及69例ITB患者临床资料,并评估新近制定的临床及内镜评分系统对CD与ITB的诊断价值.结果 (1)临床表现及实验室检查结果:与ITB相比,CD患者男性更多见,确诊时间长,肠道手术率高,腹泻、血便、腹部包块、肠梗阻、肠出血、肛周病变及肠外表现更常见(P值均＜0.05),血小板计数及红细胞压积更高,血白蛋白更低,C反应蛋白(CRP)升高的比例、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)、抗酿酒酵母抗体(ASCA)及粪潜血阳性检出率更高(P＜0.05或P＜0.01)；而低热、盗汗、肠外活动性结核、红细胞沉降率升高、X线胸片异常、精制结核菌素试验(PPD)阳性及T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性在ITB患者更多见(P＜0.05或P＜0.01).(2)小肠影像学:CD病变多累及小肠,出现肠腔狭窄及腹腔脓肿(P＜0.05)；肠系膜淋巴结增大多见于ITB(P ＜0.05).(3)内镜下表现:与ITB相比,CD患者纵形溃疡[41.12％ (44/107)比5.80％ (4/69)]、鹅卵石征[15.89％ (17/107)比4.35％ (3/69)]、阿弗他溃疡[23.36％(25/107)比10.14％(7/69)]、病变≥4个节段[24.30％(26/107)比7.25％ (5/69)]、累及直肠[17.76％(19/107)比5.80％ (4/69)]、回盲瓣口狭窄[21.50％(23/107)比8.70％(6/69)]及黏膜桥形成[5.61％ (6/107)比0(0/69)]更多见(P＜0.01或P＜0.05)；ITB患者环形溃疡[37.68％(26/69)比9.35％(10/107)]、鼠咬状溃疡[24.64％ (17/69)比12.15％ (13/107)]、回盲瓣口固定开放[39.13％ (27/69)比19.63％ (21/107)]、结节样及息肉样病变[36.23％(25/69)比20.56％(22/107),37.68％(26/69)比22.43％(24/107)]较CD患者常见(P＜0.05或P＜0.01).(4)病理组织学:透壁性炎[5.61％ (6/107)比0(0/69)]、裂隙状溃疡[14.02％ (15/107)比4.35％ (3/69)]、非干酪样肉芽肿[5.61％ (6/107)比0(0/69)]、淋巴小结形成[16.82％ (18/107)比5.80％ (4/69)]及隐窝脓肿[9.35％ (10/107)比1.45％ (1/69)]检出率在CD组高于ITB组(P值均＜0.05).(5)应用临床及内镜评分系统对全部病例进行评分,以总分≥ 3分诊断CD 54例,占确诊CD患者的50.47％ (54/107),以总分≤-3分诊断ITB 46例,占确诊ITB患者的66.67％ (46/69)(P＜0.05).结论 CD与ITB鉴别诊断时需重视临床、内镜及病理结果的综合判断,应用临床及内镜评分系统有助于鉴别诊断.
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内镜诊断胃肠道异位静脉曲张临床分析
目的 探讨胃肠道异位静脉曲张(ectopic varices,EV)的发病情况、病因、临床特点及治疗.方法 解放军总医院2004年1月-2012年10月间经内镜检查的99 783例患者中检出胃肠道EV 64例,对其临床资料进行回顾性分析并结合文献进行复习.结果 EV检出率为0.06％(64/99 783).EV在胃肠道的分布:胃窦5例,十二指肠37例(降部24例,球部13例),结肠2例,直肠17例,回肠末端及全结直肠1例,吻合口2例.EV病因:肝硬化并门静脉高压52例(肝炎性42例、酒精性5例、胆汁性3例、不明原因肝硬化2例,25例有食管胃底曲张静脉硬化剂、组织胶或套扎治疗史),肝外门静脉梗阻4例(胰头癌1例,贲门癌术后1例,胰腺癌术后1例,小肠部分切除术后1例),病因不明8例.EV内镜下组织胶注射治疗9例(6例EV破裂出血经治疗后未再出血、3例EV消失),内镜下套扎治疗1例.结论 EV发生率较低,主要位于肠道,以十二指肠、结肠及直肠等处好发；门静脉高压是EV的主要发病原因,临床表现主要为消化道出血.门静脉高压患者发生不明原因消化道出血时应考虑到有EV可能.内镜下组织胶注射治疗EV取得良好疗效.
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阿格列汀治疗2型糖尿病有效性和安全性Ⅲ期临床研究试验设计和中国大陆基线情况
目的 评价阿格列汀单药、联用二甲双胍、联用吡格列酮治疗2型糖尿病的有效性和安全性及中国大陆亚组基线情况.方法 多中心、前瞻性、随机、双盲法,对单用阿格列汀(ALO,25 mg,1次/d)或安慰剂(PLA)(A组)、ALO或PLA联用二甲双胍(B组)或联用吡格列酮加或不加二甲双胍(C组)使用情况下进行比较.入选对象年龄在18～75岁,糖化血红蛋白(HbA1c)在7％～10％,符合入组标准的2型糖尿病患者以1∶1的比例分别接受ALO或PLA治疗16周,每4周随访1次.结果 中国大陆区共入选2型糖尿病患者491例,其中A组181例(ALO 90例,PLA 91例),B组186例(ALO 92例,PLA 94例),C组124例(ALO 61例,PLA 63例).各治疗(A、B、C)组中无论是年龄、性别、体重指数、糖尿病病程、二甲双胍日稳定剂量,还是HbA1c、空腹血糖、体重ALO组与PLA组都均衡可比.结论 中国大陆区亚组的基线结果均衡可比,其终试验结果可望为中国2型糖尿病患者使用阿格列汀治疗提供有益依据.
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头孢他啶预防自体外周血干细胞移植患者早期细菌感染的前瞻性随机对照研究
目的 评估自体外周血干细胞移植(APBSCT)患者中性粒细胞缺乏(粒缺)期应用头孢他啶预防早期细菌感染的效果和安全性.方法 前瞻性选取APBSCT患者,随机分为治疗组和对照组,治疗组在粒缺期加用静脉点滴头孢他啶预防早期细菌感染,观察早期感染情况；对照组不给予抗生素预防.结果 2010年3月至2013年1月间,共有70例APBSCT患者入选本研究.随机分为治疗组36例,对照组34例.总计29例(41.4％)患者发生早期感染,其中治疗组9例(25.0％),明显低于对照组20例(58.8％,P=0.004)；对照组中位无感染生存时间(IFS)为8d,而治疗组未达到(P=0.005);无论采用单次大剂量马法兰预处理还是其他方案,治疗组感染率均低于对照组,感染时间均较对照组延迟.治疗组与对照组人均抗生素使用时间分别为(8.08±2.03)d与(3.68±3.56)d(P＜0.001),然而,人均经验性使用碳青霉烯类抗生素时间分别为(1.67±3.03)d与(3.68±3.56)d(P=0.013),因此,人均抗生素费用两组差异无统计学意义(P =0.320).治疗组4例患者出现血清肌酐一过性升高,而对照组未出现(P=0.045).两组均无感染相关死亡.结论 头孢他啶预防APBSCT患者粒缺期早期细菌感染有效,不良反应和抗生素费用可控,但没有影响感染相关死亡.因此,不建议APBSCT患者进行抗生素预防.
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艾滋病合并巨细胞病毒感染误诊为克罗恩病一例
患者男,50岁.因间断腹痛、腹泻6个月余,间断发热1个多月于2012年9月12日入院.患者2012年3月起出现间断脐旁绞痛,大便4～5次/d,为黄色糊状便.外院行结肠镜检查:直肠及全结肠散在单发、不连续性小浅表溃疡灶.诊为"炎症性肠病?"给予美沙拉嗪口服,症状无缓解.2012年7月底起出现间断发热,体温波动于38.0 ～ 39.0℃,高峰于午后出现,伴乏力、盗汗.于外地某医院复查结肠镜:回肠末端见2处溃疡,升结肠至乙状结肠有多处溃疡,形态椭圆或裂隙状,边界清晰,结肠脾曲较大溃疡周围黏膜隆起(图1).病理:可见炎性坏死组织、肉芽组织,诊为"克罗恩病".
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原发性心脏血管肉瘤一例
原发性心脏血管肉瘤(primary cardiac angiosarcomas)是临床罕见、恶性程度很高的心脏恶性肿瘤.发病率低,临床认识有限,早期诊断非常困难.现报道1例心脏血管肉瘤.患者男,30岁.因"咳嗽1个月,加重伴气喘、胸闷20 d"于2013年1月31日就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科.外院心脏超声大量心包积液,未处理.入院后床旁心脏超声大量心包积液,超声引导下行心包穿刺,抽出血性心包积液700 ml.积液常规:白细胞8～10/高倍镜,红细胞满视野;生化:蛋白51.2 mg/L,氯91.1 mmol/L,糖1.00 mmol/L.积液病理:未见肿瘤细胞.抽取积液后症状有所减轻,但随后反复,遂多次抽取心包积液,均为血性,多次病理检查未见肿瘤细胞.
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家族性高胆固醇血症治疗进展
家族性高胆固醇血症(FH)是以血浆低密度脂蛋白胆同醇(LDL-C)异常升高、外周组织黄色瘤、动脉粥样硬化(AS)甚至早发冠心病为特征的常染色体显性遗传病.主要病理基础是低密度脂蛋白受体(LDLR)基因突变引起细胞膜表面LDLR缺如或结构功能异常,导致肝脏对血浆胆固醇清除障碍.另有一小部分FH则是由于载脂蛋白(Apo) B100或前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)基因突变所致[1].该病的杂合子型发病率为1/500,纯合子型仅为1/100万,后者体内几乎没有功能性的LDLR,故病情较重.FH患者早发冠心病的风险很高(50岁男性风险＞50％,60岁女性风险＞30％)[2].根据2011美国国家脂质协会(NLA)成人FH患者管理建议,要求LDL-C降幅≥50％,合并有冠心病其他危险因素者LDL-C需降得更低[3].
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慢性痛风骨侵蚀的形成机制
痛风是一种由尿酸单钠盐(MSU)晶体沉积及炎症体激活引起的关节炎[1],其典型影像表现为痛风石、骨破坏和关节间隙狭窄[2].骨破坏的发生通常是因旧骨重吸收及新骨形成失衡所致[2].其机制可能主要为破骨细胞数量绝对增多,或因成骨细胞皱缩间接导致破骨细胞功能相对增强,以及MSU晶体直接介导成骨细胞的形态和功能变化.现从破骨细胞和成骨细胞两方面探讨痛风骨侵蚀潜在的分子病理机制.一、破骨细胞在痛风骨侵蚀中的作用破骨细胞是来自单核细胞系的多核巨细胞,是体内惟一的骨重吸收细胞[3-4],通常具有以下表面标志:降钙素受体、细胞核因子κB受体活化因子(RANK)、酸性磷酸酶(TRAP)、组织蛋白酶K(cathepsin K)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、整合素αvβ3[5-6].通过与骨组织表面的整合蛋白和细胞外基质蛋白形成紧密连接,破骨细胞可使骨组织和细胞外间隙分离,经其刷状缘的质子泵使骨组织脱钙,并通过组织蛋白酶K、MMP-9和TRAP等降解骨基质,造成骨吸收[3].
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自身免疫病合并非肝硬化性门静脉高压的临床现况
门静脉高压的常见病因为各种原因引起的肝硬化,但目前随着诊断水平的提高,临床上非肝硬化性门静脉高压日益受到重视.非肝硬化性门静脉高压约占门静脉高压的5％～10％[1],其主要病因包括特发性门静脉高压(IPH)、肝外门静脉血栓(EHPVT)、血吸虫病、肝小静脉阻塞疾病、先天性肝纤维化、门静脉海绵样变性、区域性门静脉高压、骨髓增生性疾病等[1-2].IPH是1982年首先由Guido Banti描述,又称Banff's综合征,是一种病因未明的以长期窦前性门静脉压增高为特征性表现的综合征,该病在日本和印度常见,世界各地均有报道,但名称各异:日本称之为IPH,印度称之为非肝硬变性门静脉纤维化(NCPF),美国称之为肝门静脉硬化症(HPS),英国称之为非硬化性门静脉高压症(NCPH)[2].
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异基因造血干细胞移植后的腺病毒感染的研究进展
异基因造血干细胞移植已广泛应用于血液系统疾病的治疗,感染是移植的主要相关死亡原因之一,尤其是病毒感染因受检测手段、治疗药物等因素制约,成为困扰临床的重要难题.有关腺病毒的研究报道较少,本研究拟对移植后腺病毒感染的现状、临床表现及治疗情况进行综述,以期提高临床医生对移植后腺病毒感染的警觉性.
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重视慢性阻塞性肺疾病患者的骨骼健康
2013年在全球对慢性非传染性疾病(NCD)的关注中,中国新疾病负担研究报告正式公布:慢性阻塞性肺疾病(COPD)虽仍列三甲,是我国人群死亡原因的第三位原因,但从1990年至2010年间,COPD的死亡率下降了45％;然而同期在所有疾病排序中,COPD对患者生命质量的影响(以伤残调整生命年评价)却从第10位上升至第8位[1].这一降一升表明,近10年来中国对COPD的管理虽有所成就,但依然面临严峻挑战,特别是如何让COPD患者不仅活着还要活得更健康,这将是今后需要加强与重视的问题.
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放射学阴性中轴型脊柱关节炎:临床实践中的疑问与解惑
脊柱关节炎(SpA)是一组相互关联的炎性疾病,以脊柱、外周关节和肌腱附着点的炎症为特征,强直性脊柱炎(AS)是其代表性疾病.新近国内外文献出现了一个新概念——放射学阴性中轴型SpA[1-2],新概念的提出是为了更加细分SpA群体,以更好地随访虽未出现放射学骶髂关节炎但具有潜在进展的患者.为今后X线出现骶髂关节结构变化之前识别中轴型SpA提供依据.如果在这个阶段进行干预治疗,有可能改善患者的预后和生活质量.但新名词的出现给SpA这一组疾病的命名带来了一些认识上的混淆,甚至有人认为有可能出现过度诊断[3-6],进一步明确该定义并了解目标治疗人群至关重要.
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放射学阴性中轴型脊柱关节炎:早期强直性脊柱炎?
传统的骶髂关节放射学检查一直用于中轴型脊柱关节炎(SpA)的诊断、分类和病情监测,是诊断强直性脊柱炎(AS)的必要条件,因此放射学骶髂关节炎被纳入1984年修订的纽约AS分类标准(简称纽约标准)中.但由于X线和CT检测到的结构改变往往是炎症的后果,而非活动性炎症本身,在放射学骶髂关节炎被检测到之前,炎症活动可能存在数年,因此尽管纽约标准对AS的特异性较好,但对早期AS敏感性较低,可使部分AS延迟诊断.早期应用肿瘤坏死因子α(TNFα)抑制剂可以控制AS的炎症、阻断/延缓病情进展,但其价格昂贵且存在潜在风险,因此要求AS的诊断标准要具有较高敏感性,以筛选出快速进展适于治疗的早期AS,同时又要兼具较高的特异性以减少误诊、误治.
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多系统萎缩临床研究进展及思考
1969年Graham和Oppenheimer将有着不同临床表现的"3种疾病",即橄榄脑桥小脑萎缩、纹状体黑质变性和Shy-Dragger综合征,统称为多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA).命名的考虑一是三者临床症候有交叉重叠,二是临床诊断简便.他们没想过MSA这个命名是"里程碑"式的定义.20年后Papp等发现这"3种疾病"脑组织中都存在相同的胶质细胞质包涵体(glial cytoplasmic inclusions,GCIs),证实了MSA概念的先见之明.1998年证实GCIs主要蛋白成分是α共核蛋白(α-synuclein,α-syn)所构成,由此提出"共核蛋白病"的概念,包括帕金森病(PD)、路易体病(LBD)及MSA.近年来,MSA基础及临床研究取得诸多进展,结合国内外MSA临床研究谈谈我们的看法.
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有关动脉粥样硬化防治策略的几点看法
美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南(ATP)Ⅲ于2001年发布.2004年修订以来,动脉粥样硬化疾病的防治研究有较大进展,人们持续关注ATPⅣ,期待将近10年有关动脉粥样硬化疾病防治的成就体现在新的指南中.今年6月19日美国国立卫生研究院(NIH)宣布放弃已基本成型的包括ATPⅣ、美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第八次报告(JNC8)等指南的发布,改由学术机构制定和颁布.在新的指南发布前,我们对未来动脉粥样硬化防治策略发表几点看法.
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第430例——移植肾慢性肾衰竭、维持性血液透析、血压反复升高
病历摘要患者女,56岁.因"慢性肾衰竭17年,间断发热、胸腔积液,血压升高3个月"于2012年9月收入我院肾内科.1996年12月患者因"慢性肾衰竭"接受同种异体肾脏移植术,术后使用泼尼松+他克莫司+霉酚酸酯,泼尼松规律减量.2006年起患者尿量逐渐减少,双下肢出现可凹性水肿并渐加重,血肌酐(SCr)逐步上升,患者拒绝行移植肾活检明确原因,随诊欠规律,期间也未规律监测血压.至201 1年8月,尿量＜ 100 ml/d,双下肢胫前水肿明显,血压波动于160～ 175/85～100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),SCr 1182μmol/L.诊断"同种异体肾移植术后、移植肾慢性肾衰竭、肾性高血压",予规律血液透析(每周3次,每次4h),使用硝苯地平控释片30 mg 1次/d、美托洛尔25 mg 2次/d,患者水肿消退,血压控制于125～ 140/70～ 80 mm Hg,同时期抗排异药物逐步减至他克莫司0.5 mg2次/d.
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滤泡辅助T细胞生成受控于旁观B细胞及可诱导辅助刺激因子驱动的细胞运动
2013年4月25日出版的Nature杂志上发表了清华大学医学院祁海教授课题组的研究论文"滤泡辅助T细胞生成受控于旁观B细胞及可诱导辅助刺激因子驱动的细胞运动"(Xu H,Li X,Liu D,et al.Follicular T-helper cell recruitment governed by bystander B cells and ICOS-driven motility.Nature,2013,496:523-527.).该研究首次揭示了可诱导辅助刺激因子(ICOS)共刺激分子直接控制T淋巴细胞在体内迁移运动的新功能,为理解体液免疫调节、自身免疫疾病的潜在发病机制提供了新线索.
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阿达木单抗治疗中国成年人活动性强直性脊柱炎的有效性和安全性
2013年3月8日Ann Rheum Dis在线发表了由解放军总医院风湿科黄烽教授牵头的临床研究结果"阿达木单抗治疗中国成年人活动性强直性脊柱炎的有效性和安全性"(M11-991研究)(Huang F,Gu J,Zhu P,et al.Efficacy and safety of adalimumab in Chinese adults with active ankylosing spondylitis:results of a randomised,controlled trial.Ann Rheum Dis,2013 Mar 8.PMID:23475983).Ann Rheum Dis 是全球风湿病领域影响因子高的学术期刊,而本研究是第一篇发表于该期刊上的由中国风湿科医生牵头进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究.
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布地奈德雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的疗效与安全性Meta分析
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可预防和治疗的常见病,其特征为持续存在的气流受限.COPD患者反复的急性加重(AECOPD)与其疾病进展、肺功能及生活质量下降密切相关,因此AECOPD的治疗非常重要[1].相关研究已证实,AECOPD时应用糖皮质激素(简称激素)能缩短住院时间,加快肺功能[第1秒用力呼气容积(FEV1)]和动脉血氧分压(PaO2)的改善,降低治疗失败率[2-3].推荐口服泼尼松30 ～ 40 mg/d,使用10 ～ 14d[1].全身应用激素有其益处,但也不能忽视其升高血糖、血压及胃肠道副反应等发生的风险[4].COPD患者多为老年人,常有糖尿病、高血压、骨质疏松等合并症,严重限制了激素的全身应用[4].雾化吸入布地奈德因其在肺部的局限应用,全身不良反应较少,故在AECOPD治疗中的使用日渐增多,日益受到人们的青睐[5-7].
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回眸一个甲子的《实用内科学》——陈年往事散记
《实用内科学》从第1版至今,已走过一个甲子,在近30年,我有幸与巨著一起,为求新而走过曲折之路,漫长路上耳闻目睹的一些事令人深思,现介绍给读者,希望也能给大家以启迪.正谊、明道、不谋利、不计功"正其谊而不谋其利,明其道而不计其功"是我们医学院的师生都熟悉的医学界泰斗、先贤颜福庆教授为学校确定的校训,这一校训教育了几代人.大贤人司马迁说过:"天下熙熙,皆为利来;天下攘攘,皆为利往",可见追逐利益是人之本性,而我们的校训则是希望大限度地控制利欲,弘扬从医从教者以"正其谊""明其道"为己任,历来哲学家与文学家对于"追利"与"不谋利"的论述从未中止,笔者绝无水平去谈论它,只是想通过我所知的小故事来证明医学院的几代人是怎样来回答这一千古难题的.
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