肾移植术后并发肿瘤三例
摘要： 例1,女性,28岁.1992年4月接受同种尸体肾移植,术后应用环孢素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)100mg·d-1、泼尼松(Pred)10mg·d-1免疫抑制治疗.2年后发现左颈部有一肿物随吞咽活动,诊断为甲状腺腺瘤,行左单叶切除术.术后病理诊断:甲状腺乳头状腺癌.术后至今肾功能良好,无肿瘤复发.
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肺动脉高压对等待肺移植的慢性阻塞性肺疾病患者预后的影响
目的 探讨肺动脉高压(pulmonary hypertension,PAH)对肺移植等待列表中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者预后的影响.方法 自2014年1月至2016年8月对143例COPD患者进行了肺移植评估,COPD患者术前常规接受右心导管监测平均肺动脉压力(mPAP),mPAP≥25 mmHg时,即确诊为PAH,mPAP≥35 mmHg确诊为严重PAH.统计PAH的发病率,根据不同PAH定义标准,对患者进行分组,使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank法分析对移植等待列表中PAH对COPD患者存活的影响,单因素和多因素COX比例风险回归模型分析评估各因素对生存的影响.肺移植等待列表中COPD患者的存活时间,即进入肺移植等待列表的时间至在移植列表中死亡或出现删除事件的时间,后者指患者接受了肺移植,由于各种原因移植前被移出等待列表,或至随访截至日期(2016年8月30日)患者仍在肺移植等待列表中.结果 所有评估的143例患者中,男性119例,女性24例,平均年龄61.73岁,46例接受了肺移植治疗,97例未行肺移植,平均肺动脉压≥25 mmHg 50例,平均肺动脉压≥35 mmHg 21例.其中23例(22.88％)患者在移植等待列表中死亡,38例被移出移植等待列表,36例继续等待肺移植.以25mmHg或35 mmHg为界,等待列表中肺动脉高压组的患者生存时间均显著低于非肺动脉高压组患者(P＜0.001),单因素COX比例风险回归模型分析显示PAH(≥25 mmHg)和严重PAH(≥35 mm-Hg)均是肺移植等待列表中患者死亡的危险因素(HR=2.147,95％CI 1.429-3.157,P＜0.001;HR=3.458,95％CI 2.518-4.859,P＜0.001),多因素COX比例风险回归模型分析显示PAH(HR=2.518,95％CI 1.728-3.364,P＜0.001)和严重PAH(HR=4.027,95 ％CI 3.257-4.703,P＜0.001)均为等待列表中COPD患者死亡的危险因素.结论 在肺移植等待列表中,COPD患者PAH发病率较高,合并肺动脉高压会增加COPD患者死亡的风险.
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临床肾移植524例的疗效分析
目的 探讨器官捐献供者供肾移植的临床疗效,分析影响移植肾术后移植肾存活的相关因素.方法 回顾性分析2007年1月至2015年12月524例器官捐献供者供肾移植的临床资料.记录术后血肌酐水平及估算肾小球滤过率(eGFR);计算术后1、2和3年的受者与移植肾存活率;记录术后并发症的发生情况.结果 所有受者术后中位随访时间17.2个月.术后1、2和3年移植肾存活率分别为97％、95.8％、95.3％,受者存活率分别为97.8％、97％和95.8％.术后1、2和3年的eGFR分别为(67.6±24.1)、(68.9±24.2)和(72.7±26.2)ml/min.术后发生移植物功能恢复延迟(DGF)108例,发生率为20.6％(108/524).多因素分析结果显示,供者类型(P=0.005)、获取供肾时供者血肌酐水平(P＜0.001)与术后发生DGF有关.受者年龄更高(P=0.004)、术前有糖尿病史(P=0.031)、受者术前群体反应性抗体(PRA)阳性(P=0.023)、供者有高血压史(P=0.046)是移植肾存活率的影响因素.结论 器官捐献供者供肾移植术后3年的临床疗效良好;受者年龄、术前有糖尿病史、受者术前PRA阳性、供者有高血压史是影响移植肾存活率的独立危险因素.
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肾移植术后再次手术的临床分析
目的 分析肾移植受者围手术期再次手术的原因、结局,总结对应策略.方法 回顾性分析2014年1月至2017年9月实施的435例肾移植术后再次手术病例20例22次的临床资料.所有受者均采用抗体诱导的四联免疫抑制方案(吗替麦考酚酯+他克莫司+泼尼松).分析再次手术原因、发生时间、手术效果及移植肾功能恢复情况,评价术后受者和移植物的短期存活率,并追踪移植物功能恢复延迟(DGF)、急性排斥反应、肺部感染等并发症发生率.结果 截至2017年9月,对所有受者随访1～36个月.再次手术整体发生率4.6％,三次手术2例,再次手术原因中,出血18例(创面渗血13例,排斥反应肾实质裂伤3例,肾动脉感染破裂出血2例),移植肾动脉血栓2例,漏尿修补2例.两次手术间隔1d9例,2～5d5例,6～10d 3例,＞10d5例;围手术期无死亡,1例术后3月动脉瘤破裂死亡,1例术后半年脑溢血死亡,去除死亡患者移植肾存活率为72.2％(13/18),DGF发生率为55％.结论 肾移植术后再次手术案例发生多与各种原因引起的出血相关,术后DGF发生率高,二次手术有效治疗后患者肾功能恢复良好.
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儿童亲属活体肝移植术后抗体介导的排斥反应的诊断与治疗
目的 总结儿童亲属活体肝移植受者术后出现供者特异性抗体(DSA)导致的抗体介导排斥反应(AMR)的诊断与治疗方法.方法 回顾性分析4例因胆道闭锁接受儿童亲属活体肝移植受者的临床资料.4例受者术后出现肝功能异常后行移植肝穿刺活检、Luminux法检测抗HLA抗体水平.结果 4例受者出现AMR前,免疫抑制剂血药浓度处于较低水平.出现AMR后均检测到DSA阳性,且为HLAⅡ类抗体强阳性表达;病理检查结果显示,3例受者移植肝组织存在C4d染色阳性.明确诊断后,给予血浆置换、静脉注射用免疫球蛋白、吗替麦考酚酯(MMF)、利妥昔单抗等治疗.治疗后,仅1例受者肝功能恢复正常,DSA转阴;其余3例受者治疗无效后接受再次肝移植术,术后肝功能恢复良好.结论 DSA导致的AMR是儿童肝移植术后少见的并发症,但其后果较为严重,预后较差,明确诊断后,保守治疗可使部分受者痊愈.再次肝移植可做为有效的治疗手段.
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肝移植后急性抗体介导的排斥反应一例诊断和治疗
目的 探讨肝移植术后抗体介导的排斥反应(AMR)的诊断和治疗.方法 回顾性分析肝移植术后发生AMR1例受者的病例资料.受者因自身免疫性肝炎肝硬化(失代偿期)接受血型相合肝移植,术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松的三联免疫抑制方案,血他克莫司浓度谷值维持在8～10μg/L.术后1个月移植肝功能恢复正常,丙氨酸转氨酶为16 U/L,天冬氨酸转氨酶为37 U/L,胆红素总量为17.3 U/L.结果 术后3个月后,复查肝功能指标急剧上升(胆红素总量为481.8 U/L);术后14周行第1次移植肝穿刺活组织病理检查,提示急性排斥反应组织学表现,结合临床表现,给予激素冲击治疗,效果不佳;术后18周再次行移植肝穿刺活检显示,少数肝细胞坏死和中央静脉分支管壁明显淋巴细胞贴附,肝小叶内中央静脉分支邻近部分毛细胆管内明显胆汁和胆栓淤积,检测群体反应性抗体(PRA)显示抗HLAⅡ类抗体强阳性,确诊为急性AMR;予以血浆置换和调整免疫抑制剂药物浓度治疗,治疗后移植肝功能逐步恢复正常.结论 血型相容肝移植和自身免疫性肝病肝移植受者,也应警惕术后发生急性AMR,应及时行移植肝穿刺活检和PRA检测以明确诊断.采用血浆置换治疗肝移植术后急性AMR有良好的治疗效果.
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外周血联合脐血模式单倍体异基因造血干细胞移植治疗恶性血液病
目的 探讨外周血联合脐带血模式单倍体异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的疗效及不同年龄受者术后并发症发生情况及存活情况.方法 2014年1月至2017年12月31日接受外周血联合脐带血模式单倍体allo-HSCT受者50例,其中男性39例,女性11例,中位年龄为35岁(9～67岁).将受者按照年龄分为三组,A组(17例):年龄＜30岁;B组(19例):年龄为30～49岁;C组(14例):年龄≥50岁,移植前评估疾病均未缓解.移植时(当天上午),首先输注1份第三方脐带血以减少移植后GVHD的发生,然后(当天下午)输注造血干细胞.移植后所有受者均采用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)+环孢素A+短程甲氨蝶呤(MTX)预防移植物抗宿主病(GVHD).结果 植入前2例受者死于感染,4例(8.0％)受者植入失败,其余受者中性粒细胞(ANC) ＞0.5×109/L的中位时间为14 d(10～22 d),血小板计数＞20×109/L的中位时间为20 d(11～186 d).植入受者的完全供者嵌合的中位时间为28 d(14～42 d).A组中有1例(5.9％)植入失败,B组有2例(10.5％),C组有1例(7.1％),差异均无统计学意义(x2=0.282,P=0.868).中位随访时间7.2个月(0.4～27.2个月),50例受者中,12例(24％)发生Ⅱ～Ⅳ度的急性GVHD (aGVHD),其中A组6例(35.3％),B组5例(26.3％),C组1例(7.1％),3组间Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率的比较,差异均无统计学意义(x2=3.624,P=0.180).29例(58％)受者移植后发生过病毒感染.A组及B组各1例受者出现原发病复发,C组无复发.21例(42％)受者死亡,29例(58％)受者存活.预计移植后2年总体存活率(OS)为60.2％.C组移植后2年OS为77.1％.结论 外周血联合脐带血单倍体allo-HSCT疗效良好;在＞50岁的未缓解高危受者中,采用适合的预处理方案不增加移植后aGVHD和病毒感染的发生率,并延长存活时间.
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Allo-HSCT后芦可替尼抗移植物抗宿主病与抗白血病复发的作用
目的 观察芦可替尼在造血干细胞移植后抗移植物抗宿主病(GVHD)和抗白血病复发的平衡作用及其不良反应.方法 回顾性收集、分析4例造血干细胞移植后因复发而减停免疫抑制剂出现GVHD受者的临床资料,根据GVHD程度、GVHD治疗策略和疗效、疾病残留情况,给予芦可替尼治疗;依据美国国立卫生研究院(NIH)慢性GVHD评分及NIH治疗反应评估标准评价GVHD程度及疗效,依据骨髓细胞形态学、MRD、染色体、融合基因检查及外周血涂片、包块穿刺活检诊断原发病复发并评估其转归情况,依据常见不良反应事件评价标准(CTCAE) 3.0版评价芦可替尼治疗的不良反应.评估周期为每月1次.结果 经芦可替尼治疗后,原发病转归情况:3例基因阳性者2例全部转为阴性且随访至今持续阴性,其中1例终出现细胞学复发,现仍存活,1例多次复发者接受治疗8个月后再次复发.GVHD缓解情况:4例受者均表现为持续部分缓解(PR).不良反应:4例受者均未观察到明显不良反应.结论 芦可替尼用于治疗HSCT后GVHD的疗效明显,在控制GVHD的过程中不影响移植物抗白血病(GVL)效应,未发生明显不良反应,体现了抗GVHD治疗和GVL效应之间的平衡.
关键词： 造血干细胞移植 芦可替尼 JAK-STAT通路 移植物抗宿主病 移植物抗白血病 -
合并复杂先天性心脏病的儿童肝移植二例及文献回顾
目的 探讨合并复杂先天性心脏病(CHD)的终末期肝病儿童的肝移植手术治疗策略.方法 回顾性分析2例合并复杂CHD的胆道闭锁儿童肝移植的临床资料,并结合现有相关文献资料,讨论合并复杂CHD的终末期肝病儿童的不同手术方案对预后的影响.结果 例1为7个月龄男性患儿,胆道闭锁合并无顶冠状静脉窦、永存左上腔静脉、卵圆孔未闭、周围肺动脉狭窄.该患儿未行先天性心脏病矫正术,先行原位肝移植术,肝移植手术耗时6 h 35 min,术后发生心功能不全、低氧血症,继发肺炎于术后12 d死亡.例2为7个月龄男性患儿,胆道闭锁合并室间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄.手术方案采用先行先天性心脏病矫正术后行原位肝移植的序贯式联合手术,总手术耗时16 h 15min,术后60 h拔除气管插管,术后6d转出重症监护室,心肺功能稳定.该患儿术后早期出现肝动脉闭塞,继发缺血性胆道并发症,于术后40 d行二次肝移植,手术顺利,术后移植肝功能恢复良好.结论 合并复杂CHD的终末期肝病儿童的肝移植围手术期风险高,应根据心脏病及肝病的严重程度制定个体化的手术治疗方案.
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泊那替尼挽救性治疗allo-HSCT后复发伴T315I突变CML 12例的疗效分析
目的 分析泊那替尼挽救性治疗T315I突变慢性髓系白血病(CML-T315I)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后复发的疗效.方法 12例allo-HSCT后复发的CML-T315I患者(10例为移植前存在T315I突变,2例为移植后复发出现T315I突变)纳入该回顾性分析,泊那替尼应用包括泊那替尼单药或联合化学药物治疗和或供体淋巴细胞输注(DLI).通过直接测序分析获得的用于RTQ-PCR样品的BCR/ABL KD突变.用Sanger测序法对BCR/ABL KD(氨基酸219-506)突变进行测序.复发标准包括血液学复发、细胞遗传学复发和分子生物学复发.结果 12例移植后复发患者中,2例分子学复发患者给予单药泊那替尼治疗,10例血液学复发患者中1例患者给予单药泊那替尼治疗,3例患者给予泊那替尼联合供者淋巴细胞输注(DLI),剩余6例患者使用泊那替尼联合化学药物治疗序贯DLI.泊那替尼治疗后,11例患者获得有效,其中血液学反应为10例患者获得血液学完全缓解(CHR),1例血液学部分缓解(PHR)和1例无效(NR);细胞遗传学反应为10例完全细胞遗传学反应(CCyR)、1例部分细胞遗传学反应(PCyR)和1例无细胞遗传学反应;分子生物学反应为9例患者获得完全分子学反应(CMR),1例主要分子生物学反应MMR和2例无分子生物学反应.获得CHR的时间中位数为36 d(29～96)d,获得CCyR的时间中位数为63 d(32～127)d,获得CMR的时间中位数为89 d(27～152)d.泊那替尼治疗后中位随访时间598 d(93～1 470)d,9例患者存活,3例死亡,死亡原因包括2例复发,1例治疗无效.12例复发患者使用泊那替尼治疗后2年总存活率和无复发存活率分别为(75.0±12.5)％和(31.7±14.9)％,治疗后生存时间中位数为621 d(93～1 470)d.结论 小样本回顾性研究提示,泊那替尼挽救性治疗allo-HSCT后复发CML-T315I患者有较好的疗效.
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109例脑死亡供者血管加压素-甲状腺激素-糖皮质激素三联用药的效果分析
目的 分析三联用药方案在维持脑死亡供者循环稳定中的作用,达到提高器官捐献成功率和器官获取质量的目的.方法 制定纳入标准,前瞻性收集脑死亡供者的临床资料.三联用药方案为“血管加压素-甲状腺激素-糖皮质激素”,强调同步使用;以血压、血氧、尿量和血管活性药物使用等,作为评估循环稳定的指标.依据入院时间,患者分为三联用药组和常规组,分析三联用药在稳定循环中作用,并经单因素和多因素分析,筛选与三联用药治疗有效的因素.结果 2015年10月至2016年12月,共109例患者纳入研究.依据时间顺序,54例患者进入常规组,接受常规治疗,32例患者达循环稳定;55例患者进入三联用药组,接受三联药物和常规治疗,45例患者达循环稳定;三联用药组循环稳定率优于常规组(x2=6.69,P=0.009).在大剂量活性药物使用率、单一血管活性药物可维持循环稳定率、去甲肾上腺素使用率方面,三联用药组均优于常规组.单因素和多因素分析结果示:鞍上池异常、中线结构移位、低游离T3、腋温≥36.5℃和中枢性尿崩与三联药物治疗有效相关.结论 血管加压素-甲状腺激素-糖皮质激素有助于维持脑死亡供者的循环稳定,并能减少血管活性药物的使用,提高器官捐献实施成功率和获取器官的质量;同时所筛选的相关因素,可预测三联用药治疗的有效性.
