中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位: 中国科学技术协会
- 主办单位: 中华医学会
- 影响因子: 1.61
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 0529-5815
- 国内刊号: 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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中低位直肠癌新辅助放化疗序贯手术对勃起功能影响的前瞻性随机对照研究
目的 探讨新辅助放化疗序贯手术对中低位直肠癌患者勃起功能的影响及其相关因素.方法 前瞻性分析2011年3月至2013年3月期间中山大学附属第六医院连续收治的66例直肠癌患者,将患者随机分成观察组和对照组,观察组采用新辅助放化疗联合手术治疗,对照组采用新辅助化疗联合手术治疗.其中6例自动退出,4例失访,终30例纳入观察组,26例纳入对照组.采用国际勃起功能评分(IIEF-5)在新辅助治疗前及术后12个月对患者勃起功能进行评估.结果 观察组与对照组患者术后随访IIEF-5积分均较初次积分有明显下降(观察组:23.4±1.3比11.7±5.8,t=10.748,P<0.01;对照组23.1±1.3比15.2±6.7,=5.910,P<0.01).观察组治疗前后IIEF-5积分差明显高于对照组(11.7±5.6比8.0 ±6.0,t =2.394,P=0.020).就肿瘤位置而言,观察组低位直肠癌患者治疗前后IIEF-5积分差明显高于中段直肠癌患者(14.5±3.5比9.5±6.0,t=2.894,P=0.008).结论 新辅助放化疗比单纯新辅助化疗对中低位直肠癌患者术后勃起功能影响更大;新辅助放化疗组低位直肠癌患者勃起功能障碍较中段直肠癌患者更严重.
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术中不更换体位腹腔镜下经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术的可行性分析
目的 评估术中不更换体位腹腔镜下经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术(ELAPE)的可行性.方法 回顾性分析2011年9月至2014年4月北京协和医院基本外科收治的51例因末段直肠癌行腹腔镜下腹会阴联合切除患者的临床资料.其中男性29例,女性22例;平均年龄(61±10)岁.27例患者接受腹腔镜传统腹会阴联合切除术(APE)(APE组),24例接受ELAPE(ELAPE组).分别采用t检验和x2检验分析两组在一般病例特征、手术时间、侧切缘、术后并发症等方面是否存在差异.结果 两组患者在一般病例特征、接受新辅助治疗情况等方面无差异(P值均>0.05),ELAPE组手术时间低于APE组[(181±41) min比(228±58) min,t=-3.265,P=0.002],ELAPE组出血量更少{50(80)ml比80(100) ml[M(QR)],Z=-2.259,P=0.024},两组的淋巴结获取数目无差异[(17±8)枚比(15±7)枚,P =0.227].两组在侧切缘阳性、术后并发症、会阴切口愈合等方面均未发现差异(P值均>0.05).结论 从围手术期的短期疗效分析,术中不更换体位腹腔镜下完成ELAPE,一些手术步骤可以同步进行,节省了手术时间,近期肿瘤学疗效和术后并发症发生情况与传统APE类似.
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超声引导下经皮射频消融治疗肾透明细胞癌
目的 探讨超声引导下经皮射频消融(USG-RFA)治疗肾脏透明细胞癌的疗效.方法 2009年5月至2014年1月南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科对共34例肾透明细胞癌患者行USG-RFA治疗.男性28例,女性6例;年龄25 ~ 85岁,平均60.7岁.左肾肿瘤患者16例,右肾肿瘤患者16例,孤立肾患者1例,双侧肾肿瘤患者1位,共35个肾肿瘤.肿瘤大径1.8 ~ 5.0 cm,平均(2.7±0.3)cm,其中≤4.0 cm肾肿瘤32例,>4.0~5.0cm肾肿瘤3例.病理诊断由USG-RFA治疗后在B超引导下经皮穿刺肿瘤获得.术中运用肾脏超声造影即时评估疗效,术后运用多层螺旋CT增强扫描和肾脏超声造影进行随访.结果 患者手术均顺利完成,术后住院时间3~5 d,无肾周积液、肾周血肿、周围器官损伤等并发症.术后病理明确为透明细胞癌.术后随访时间3 ~ 59个月,平均(29±6)个月.32个大径≤4.0 cm肿瘤单次手术达到完全毁损标准,随访中1例于术后1个月发现肿瘤残留;2例分别于术后4和10个月复查时发现肿瘤复发;以上3例患者均再次行USG-RFA治疗,并再次获得经皮穿刺病理证实,治疗后未见复发.3例肿瘤大径为>4.0~5.0 cm的患者,其中2例经过2次、1例经过3次USG-RFA达到肿瘤完全毁损标准,随访中无肿瘤残留或复发.结论 USG-RFA治疗小肾脏肿瘤具有较好疗效,且创伤小、并发症少、术后恢复快.
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富血小板血浆凝胶在人工全膝关节置换手术中的应用研究
目的 探讨富血小板血浆(PRP)凝胶在人工全膝关节置换手术中应用的效果及可靠性.方法 将2011年1月至2013年1月南通大学附属建湖医院关节外科收治的60例退行性膝关节骨性关节炎拟行人工全膝关节置换的患者纳入研究.其中30例术中制备自体PRP和血凝酶并喷涂于人工全膝关节置换术创面(PRP组),30例喷涂同等剂量的生理盐水和血凝酶(生理盐水组).术后两组患者均常规引流以及功能锻炼.对其进行临床评价,包括术后引流量、伤口炎性反应程度、伤口愈合等级,定期随访进行美国特种外科医院(HSS)评分、髌骨评分(Feller评分)及检查膝关节活动度(ROM)评价膝关节的功能.组间比较采用独立样本t检验,等级资料采用秩和检验.结果 术后PRP组引流量为(152±22) ml,生理盐水组为(432±35) ml,两组比较差异有统计学意义(t=37.098,P<0.05).术后第4天,PRP组伤口炎症反应程度无27例,轻2例,中1例;生理盐水组为无24例,轻4例,中2例.PRP组伤口均达甲级愈合,不良反应率为0;生理盐水组甲级愈合29例,乙级愈合1例,伤口出现红肿并有少量渗液,经75%酒精湿敷3d正常愈合,不良反应率为3.3%.两组伤口炎性反应程度、伤口愈合等级比较差异无统计学意义(P>0.05).患者术后随访10 ~24个月,平均16个月.两组术后3个月HSS评分、髌骨评分、膝前痛分数及ROM比较差异有统计学意义(t=2.288、2.097、2.630及2.104,P值均<0.05),术后末次随访时比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 人工全膝关节置换术中使用PRP凝胶可以减少术后的引流量,利于伤口愈合,同时不增加术后并发症,短期临床效果满意.
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应用两种定义标准判断胰头部导管腺癌切除标本R1切缘的临床研究
目的 探讨用统一的方法处理标本后分别采用国际抗癌联盟和英国皇家病理学会两种R1切缘定义标准判断胰头癌切除标本R1切缘的发生情况.方法 前瞻性收集2010年11月至2013年10月在北京大学第三医院普通外科因胰头周围肿瘤行胰头十二指肠切除术患者的临床和病理资料,获得由病理证实为胰腺导管腺癌的患者70例.采用统一的方法对胰头十二指肠切除术标本进行取材,除胰颈断端、胆总管断端、胃体空肠断端外,用不同颜色标记胰头前表面、肠系膜上静脉沟切缘、肠系膜上动脉切缘与胰头后表面.每3个月通过门诊复查或电话对患者进行随访.结果 70例胰头部胰腺导管腺癌患者中,高、中、低分化分别为3、30、37例,pT1、pT2、pT3期患者分别有7、15、48例;40例(57.1%)有区域性淋巴结转移(pN1),16例(22.9%)有腹主动脉旁淋巴结转移;13例(18.6%)同时行肠系膜上静脉或门静脉部分切除吻合术.采用UICC标准时,26例(26/70,37.1%)为R1切缘,总共33个切缘为R1切缘,肠系膜上静脉沟切缘和肠系膜上动脉切缘均占全部R1切缘的39.4%(13/33).采用英国皇家病理学家学会标准时,39例(39/70,55.7%)为R1切缘,总共51个切缘为R1切缘,肠系膜上静脉沟切缘和肠系膜上动脉切缘分别占全部R1切缘的35.3%(18/51)和37.3%(19/51).随访至2014年4月,中位随访时间为18个月(6~ 42个月).结论 采用统一的方法处理胰头部胰腺导管腺癌切除标本时,环周切缘有较高的R1切缘发生率,并且R1切缘发生率与不同的R1切缘定义有关.肠系膜上血管切缘是R1发生率主要的部位.
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上海市2465例结直肠手术患者围手术期抗菌药物预防性应用现状调查
目的 了解结直肠手术围手术期抗菌药物预防性应用(PAP)方法改变对结直肠手术部位感染(SSI)的影响.方法 收集2011年至2013年4月及10月上海市三级及二级医院PAP调查数据(药物种类、是否带入手术室使用、预防应用总天数),采用回归分析调查同期现患率调查数据中SSI发生率与同期PAP使用率的关系.结果 3年间共调查2 465例结直肠手术患者,其中三级医院1 784例,二级医院681例.PAP时间≤72 h者940例,占全部患者的38.1%,2013年比例为48.0%,高于2011年的20.8%(x2=129.986,P=0.000).其中,2013年三级医院此比例为53.5%,高于同年二级医院的35.5%(x2=22.714,P =0.000).具有抗厌氧菌作用的硝基咪唑类药物联用率,三级医院高于二级医院(76.0%比41.1%,x2=267.820,P=0.000);而头霉素使用率,二级医院则高于三级医院(20.6%比4.7%,x2=149.865,P=0.000).2011-2013年上海市院内感染质量控制中心进行医院感染现患率调查,结直肠手术平均SSI发生率2.0%,分层数据显示同期PAP时间≤72 h的比例由2011年的23.6%升至2013年的45.8%,而SSI发生率2011年为1.9%,2013年为1.7%,两者间不存在线性相关(r =0.015,P=0.990).结论 近年来上海市结直肠手术PAP规范使用比例提高,用药时间明显缩短,而同期SSI发生率并未增加且稍有下降.
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肝移植治疗不可切除肝门部胆管癌临床分析
目的 探讨不可切除的进展期肝门部胆管癌患者接受肝移植治疗的临床疗效和预后影响因素.方法 回顾性分析2003年6月至2010年10月解放军总医院肝胆外科医院收治的18例接受肝移植治疗的不可切除的进展期肝门部胆管癌患者的临床资料,男性12例,女性6例,年龄34 ~ 65岁,中位年龄52岁.术前CA19-9水平为0.6~ 10 154.0 U/ml,肿瘤大径1.0~9.0 cm,中分化11例、低分化7例.15例患者采用改良背驮式肝移植,2例患者采用经典原位肝移植,l例采用包括肝中静脉的右半肝亲属活体肝移植.采用Kaplan-Meier法进行单因素分析,采用Log-rank检验进行生存率比较.结果 18例患者均接受肝移植联合淋巴结清扫术.肝移植术后肿瘤复发的中位时间为20.5个月(6.0~33.0个月),其中12.0个月内复发3例,13.0~24.0个月复发6例,25.0~36.0个月复发5例.17例患者死亡,其中14例因肿瘤复发转移死亡,2例术后早期因合并多器官功能衰竭死亡,1例术后52.0个月因非肿瘤原因死亡.患者中位生存时间为29.5个月(3.0 ~84.0个月).1、3、5年的总体生存率和无瘤生存率分别为16/18、8/18、1/18和13/18、2/18、1/18.单因素分析结果显示,淋巴结阳性患者和阴性患者1、3、5年的生存率分别为6/7、1/7、0和10/11、7/11、1/11(P值均<0.05).结论 肝移植治疗不可切除的进展期肝门部胆管癌1年、3年存活率可获满意效果,尤其是淋巴结阴性患者.肝移植术前应严格选择病例,淋巴结阳性者不首选肝移植,建议行术前放化疗后再进行肝移植评估.
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重度发育不良性腰椎滑脱的手术治疗
目的 探讨重度发育不良性腰椎滑脱症行后路减压、椎弓根复位及固定、椎体间融合术的疗效.方法 对2007年3月至2012年2月收治的12例重度发育不良性滑脱症患者进行回顾性研究.本组共12例,女性10例,男性2例,年龄9~17岁,平均10.7岁.所有病例均为L5滑脱,均经正规保守治疗无效而行手术治疗.患者均行后路减压、椎弓根螺钉复位内固定术,其中11例为单纯后路手术,1例为前后联合入路L5椎体切除术.8例为L4 ~S1固定,4例为L5~S1固定.滑脱节段均行椎体间植骨融合术.以视觉模拟量表(VAS)、Oswestry功能障碍指数及日本骨科协会(JOA)评分评定临床疗效.通过影像学观察术前及术后滑脱程度、滑脱角、腰椎前凸角、脊柱矢状面平衡等的变化.结果 随访时间6~64个月,平均32个月.12例中的5例术后出现神经损伤,多为单侧或双侧L5神经根损伤.随访时4例神经损伤完全恢复正常,1例仍残留一侧腓骨长短肌力弱,但对正常生活无影响.VAS、Oswestry功能障碍指数及JOA评分均有明显改善.所有病例的滑脱程度均减少Ⅱ度或Ⅱ度以上,滑脱节段均已骨性融合,复位未见明显丢失,未见内固定松动及断裂.滑脱角度由术前平均35.6°减少至术后9.8°.腰椎前凸角及脊柱矢状面平衡均有明显改善.结论 发育不良性重度腰椎滑脱行单纯后路减压、复位、内固定可获得满意的临床疗效.手术复位可矫正腰骶段的后突畸形,恢复腰椎的正常生理前突,改善外观及全脊柱的力线,同时可增加滑脱间隙的椎体间接触面,提高融合率.由于复位增加了对L5神经根的牵张,神经损伤的发生率较高,但大多可自行恢复.
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Galen静脉瘤的栓塞治疗一例
患者 女性,1岁5个月.因“头皮静脉怒张1年余”于2012年8月3日来我院就诊患儿系足月剖宫产.体检:生命体征平稳,神志清楚,言语差,生长发育较同龄儿童迟缓,走路不稳.前额及后枕部隆起,头围约50 cm,眼部四周及前额、后枕部头皮静脉怒张胸部X线片及心脏彩超示心脏轻度扩大,无名静脉扩张 头部CT检查:松果体区高密度圆形占位;头部MRI、MRI 血管造影检查示病灶呈边界清楚的圆形灶,有流空影,增强影像可见血管影,Galen静脉呈瘤样扩张,双侧大脑后动脉分支与Galen静脉异常沟通(图1~3).
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肝门部胆管癌根治术后肝胆管缺血坏死相关性肝脓肿一例
患者 女性,58岁.因“上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染1周”于2013年7月15日入院.入院前1周无明显诱因出现上腹部剑突下胀痛,持续不能缓解,伴恶心、呕吐1次,为胃内容物.同时发现皮肤巩膜黄染,并进行性加重.皮肤无瘙痒,尿色深黄,大便颜色逐渐变浅.既往无上腹部手术史.体检:生命体征平稳,皮肤巩膜明显黄染,心肺未及异常,腹平软,上腹部剑突下压痛(+),无反跳痛、肌紧张,未及包块,Mushy征(-),肝脾肋下未及,移动性浊音(-).化验检查:ALT 363.5 U/L,AST 195.9 U/L,总胆红素85.6 μmol/L,直接胆红素39.1 μmol/L,白蛋白42 g/L.白细胞计数3.5×109/L,中性粒细胞百分比53.6%.
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肝细胞癌伴脐静脉癌栓形成一例
患者 男性,44岁.因黑便一次,超声检查发现肝脏占位于2014年2月26日入院.患者既往有乙肝病史十年余,此次进食硬物后出现黑便一次,无呕血病史.体检:神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,腹平软,肝脏肋下未触及,脾脏肋下约两横指,无明显压痛,肝脏无明显叩击痛,未及明显包块.肝功能各项指标均正常,超声检查无腹水,肝功能评级为Child-Pugh分级A级.
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肺癌术后乳糜胸研究进展
乳糜胸是胸导管或其属支损伤致乳糜液在胸膜腔内积聚引起的,严重时可危及患者生命.其病因较多,包括先天性、创伤性、肿瘤及其他原因.Doerr等[1]报道109例创伤性乳糜胸中有13例为肺癌手术所致,可见肺癌手术在乳糜胸的病因中尚占一定比例.本文对肺癌术后乳糜胸的特点、高危因素、诊断和治疗作一综述.
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肿瘤相关巨噬细胞在胰腺癌发生发展中的作用
胰腺癌是一种临床表现隐匿、早期诊断困难、发展迅速和预后极差的消化系统恶性肿瘤,其发病率和病死率近年来呈明显上升趋势,已成为全球癌症致死第5位病因.大多数胰腺癌确诊时已属中晚期,5年生存率不到5%.尽管胰腺癌病因复杂,但家族史和吸烟史是其主要高危因素[1].胰腺癌间质中存在肿瘤相关成纤维细胞、肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages,TAM)、T淋巴细胞等免疫细胞,以及血管、淋巴管、结缔组织等,这些成分共同组成肿瘤微环境,在胰腺癌发生进展过程中发挥重要作用[2].
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前路胸椎转移瘤切除联合肺切除治疗高选择性非小细胞肺癌合并胸椎寡转移的非随机对照研究
脊柱是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)常转移的部位之一,在出现神经症状的患者中约70%的病例肿瘤转移至胸椎[1],外科手术在脊柱转移性肿瘤治疗中的地位日益提高.部分胸椎转移瘤常可通过前路开胸手术切除,与肺癌开胸手术入路相似;但Ⅳ期NSCLC胸椎寡转移患者原发病灶是否需要切除仍存在争议.2006年1月至2012年1月我们对22例NSCLC单纯胸椎转移患者施行前路胸椎转移瘤切除或前路胸椎转移瘤切除联合肺切除,现将两种手术方法的临床效果回顾分析如下.
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贝伐珠单抗联合同期放化疗新辅助治疗局部晚期直肠癌的病例系列研究
含氟尿嘧啶类药物的术前同期放化疗是局部晚期直肠癌的标准新辅助治疗方案[1].为进一步提高疗效,围绕着细胞毒药物和放疗方法,学者们做了许多研究,但结果均不甚理想[2-3].贝伐珠单抗是血管内皮生长因子的单克隆抗体,临床前研究显示出放疗增敏作用,在国外有小规模的临床试验[4],但在中国人群还很少用于新辅助治疗.基于上述背景,我们初步探索了贝伐珠单抗联合同期放化疗治疗局部晚期直肠癌的安全性和有效性,现报告如下.
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胰腺全系膜切除的重新认识:标准化区域淋巴结清扫的手术解剖概念
胰头癌外科手术技术不断发展、完善,理念不断更新,其终目的均是提高胰头癌外科R0切除率.日本学者提出的标准化区域淋巴结清扫概念虽被广泛接受,但即使当胰头癌浸润血管(即门静脉和动脉)时联合切除血管,仍有20%~86%的患者并未达到真正意义上的R0切除[1-3],无法提高患者的术后生存率.
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盆底结构的再认识及低位直肠癌行肛提肌外腹会阴联合切除术后盆底修复方法的探讨
直肠癌根治性切除手术方式经过百余年的发展和变革,历经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)[1]、经腹前切除术(anterior resection,AR)[2]、直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)[3]等里程碑性事件的推动,已经进入标准化和规范化的时代.目前,TME+AR和TME+ APR分别成为中低位直肠癌保留肛门和不能保留肛门者的标准术式.
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结直肠癌治疗临床研究新热点
结直肠癌是威胁人类健康的主要疾病之一,在恶性肿瘤中死亡率排第2位,2014年全球估计新发病例数近137万,居恶性肿瘤发病率的第3位[1].近年来,我国的结直肠癌发病率亦在不断升高,在沿海地区已经接近或达到结直肠癌高发国家水平[2].外科手术仍然是结直肠癌的主要治疗手段;肿瘤学基础研究的不断深入,多学科治疗的加盟,使结直肠癌的诊治有了更加丰富的内容.
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结肠癌肝转移一例
患者 女性,51岁.因“黏液血便1个月”于2013年8月入院.既往发现“乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性、乙肝e抗体阳性”1年,未予特殊治疗,否认肝硬化、糖尿病、家族性肿瘤病史及遗传疾病史.入院体检:一般状态良好,皮肤巩膜未见黄染;浅表淋巴结未及肿大;腹平软,无压痛,未扪及明显包块.
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升结肠癌伴乳腺转移癌一例
患者 女性,32岁.发现右下腹肿物伴腹痛2个月于2014年1月17日入院.既往体健,否认肝炎、糖尿病、心脏疾病史.家族史中祖母、外祖母均死于肝癌.入院体检:一般情况良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,皮肤及结膜无苍白;双侧乳房对称,右侧乳腺外上象限距乳头5 cm处可触及一个大小2 cm×2 cm肿物,质地韧,边缘欠清晰,边界不规则,活动度差,皮肤呈橘皮样变;腹平坦,无压痛,右下腹可触及大小12 cm×8 cm肿物、相对固定.
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溃疡性结肠炎直肠癌变一例
患者 男性,53岁.因“反复便血2年余”于2014年6月25日入院.患者2年余前无明显诱因出现大便前后排暗红色血液,每次量约数毫升,大便1次/d,便质稀烂,无腹痛、肛门坠胀等症状.至当地医院就诊,予口服药物治疗(具体不详),治疗后大便成形,出血消失.
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降结肠癌肝转移一例
患者 男性,58岁.因“腰酸,消瘦伴大便习惯改变2个月”于2011年9月26日入院.既往无高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史,入院前2个月曾因便血行痔疮手术,术后出现腰部不适.入院体检:功能状态评分0分,无贫血貌,浅表淋巴结无肿大,腹平软,未见胃肠型和蠕动波,无腰痛,未触及包块,直肠指检未及肿块.
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从日本《大肠癌治疗指南(2014版)》变更看中国临床实践
由日本大肠癌研究会主持编纂的日本大肠癌治疗指南(以下简称指南)自2005年发布以来已修订3次.今年初,指南委员会根据近年临床试验结果总结了新的治疗方法和相关药物,更新发布了2014版指南[1].与2010版相比,新版指南在内镜治疗、手术治疗和放化疗等方面均有更新(表1,2).
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结直肠癌肝转移的外科治疗策略
结直肠癌是人类常见的消化系统恶性肿瘤,发病率逐年增高,居男性恶性肿瘤发病率第3位,女性发病率第2位[1].我国结直肠癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第3位,仅次于肺癌及胃癌[2].肝脏是结直肠癌转移主要的靶器官,按照国际通用分类方法,结直肠癌肝转移(colorectal liver metastasis,CRLM)可分为同时性肝转移和异时性肝转移.同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移,发生率为15% ~25%;而另外15% ~25%的患者在结直肠癌根治术6个月后发现肝转移,称为异时性肝转移[3-6].无肝转移的结直肠癌患者5年生存率为70%~96%,而发生CRLM的患者5年生存率仅为25%~45%[7].CRLM是大多数结直肠癌患者死亡的主要原因[8].
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毒蛇咬伤可能导致脾破裂吗?
2014年第6期的《中华外科杂志》刊登了张万福等医师的文章《毒蛇咬伤致自发性脾破裂一例》[1],笔者感到文章中有许多地方值得讨论,特提出与作者商榷.1.患者是否为毒蛇咬伤值得商榷:蛇的种类繁多,必须看到或者抓到蛇,才能确定其是否为毒蛇;如果没有看到或抓到蛇,可以通过蛇咬伤的牙痕来初步鉴别毒蛇和无毒蛇:无毒蛇咬伤后,在皮肤上留下一至两排均匀而细小的牙痕;而毒蛇咬伤后,除了两排均匀而细小的牙痕外,还有一个以上(一般为两个)大而深的毒牙牙痕.作者仅仅通过咬伤病史和伤口的愈合照片得出毒蛇咬伤的结论,是缺乏科学依据的,其实,作者在讨论中也认为是“可能为毒蛇咬伤所致”.
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