中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位: 中国科学技术协会
- 主办单位: 中华医学会
- 影响因子: 1.61
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 0529-5815
- 国内刊号: 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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乳头状甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移的因素分析
目的 探讨乳头状甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移与临床病理特征的相关性.方法 回顾性分析2014年1月至2016年6月因侧颈淋巴结转移于吉林大学白求恩第一医院甲状腺外科接受手术治疗的272例乳头状甲状腺癌患者的临床资料.男性105例,女性167例;年龄16~73岁,平均年龄(42±8)岁.其中29例(10.7%)合并颈部淋巴结跳跃性转移.通过x2检验和多因素Logistic回归分析研究颈部淋巴结跳跃性转移的相关因素.结果 29例合并颈部淋巴结跳跃性转移的患者中,单区转移16例(55.2%),两区转移6例(20.7%),三区转移7例(24.1%).x2检验结果显示,年龄、肿瘤位置与跳跃性转移的发生密切相关(x2值分别为14.056、21.362,P值均=0.000).多因素Logistic回归分析结果显示,年龄≥45岁(OR=4.318,95% CI:1.767 ~ 10.552,P=0.001)、微小癌(OR=2.623,95% CI:1.013~6.795,P=0.047)、肿瘤位于甲状腺腺体上部(OR=11.982,95% CI:2.533~56.173,P=0.002)是跳跃性转移发生的独立相关因素.结论 年龄≥45岁、微小癌、肿瘤癌灶位于甲状腺上部的乳头状甲状腺癌患者更易发生跳跃性转移.跳跃性转移常为侧颈多区受累.对于此类患者,当侧颈淋巴结肿大时,应适当放宽侧颈淋巴结细针穿刺的适应证.
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2073例乳头状甲状腺癌淋巴结转移的因素分析
目的 探讨乳头状甲状腺癌(PTC)患者淋巴结转移、大量淋巴结转移(转移淋巴结≥5枚)的相关因素.方法 回顾性分析2013年11月至2014年10月在北京协和医院基本外科接受手术治疗并经病理学检查确诊的2 073例PTC患者的临床病理资料,通过单因素分析(x2检验)、多因素分析(Logistic回归)确定PTC患者淋巴结转移、大量淋巴结转移的相关因素.结果 在2 073例PTC患者中,淋巴结转移者936例(45.15%),大量淋巴结转移者254例(12.25%).2 073例PTC患者淋巴结转移单因素分析结果显示,随肿瘤大径的增加(≤1.0 cm、1.1~2.0 cm和≥2.0 cm),PTC患者更易出现淋巴结转移(36.28%、59.12%和80.0%,x2=162.702,P=0.000)、大量淋巴结转移(6.79%、18.44%和41.25%,x2=182.138,P=0.000);年龄<40岁较年龄≥40岁、男性较女性患者有明显升高的淋巴结转移率(60.56%比37.68%、58.37%比41.06%,x2为96.390、45.252,P=0.000)、大量淋巴结转移率(21.27%比7.88%、20.20%比9.79%,x2为76.034、37.733,P=0.000).多因素分析结果显示,大径≥2.0 cm、年龄<40岁、男性是PTC患者出现淋巴结转移(OR=5.262,95% CI:3.468~7.986;OR=2.447,95% CI:2.000~2.995;OR=1.988,95% CI:1.593~2.480)、大量淋巴结转移(OR=6.687,95% CI:4.477~9.986;OR=2.975,95% CI:2.224~3.980;OR=2.354,95% CI:1.737~3.191)的相关因素(P值均=0.000).1 414例乳头状甲状腺微小癌(PTMC)患者亦有相似的淋巴结转移、大量淋巴结转移的相关因素分析结果;≥60岁较< 40岁患者的淋巴结转移率(25.47%比52.24%,x2=62.903,P=0.000)、大量淋巴结转移率(1.89%比13.18%,x2=37.341,P=0.000)下降,多因素分析结果显示其出现淋巴结转移(OR=O.316,95% CI:O.194~0.517)、大量淋巴结转移(OR=0.142,95% CI:0.034~0.599)的风险降低(P=0.000).结论 肿瘤大小是PTC患者出现淋巴结转移、大量淋巴结转移风险高的相关因素,肿瘤大径≥2.0 cm的患者淋巴结转移率、大量淋巴结转移率和转移风险高,应给予积极治疗.其次的相关因素是患者年龄<40岁.60岁以上的PTMC患者,淋巴结转移、大量淋巴结转移的风险较低,可以观察随访.
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经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术150例临床分析
目的 探讨经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的初步经验.方法 回顾性分析2014年11月至2017年2月共150例在浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科接受经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的病例资料.男性12例,女性138例;平均年龄(31.7±7.6)岁.分化型甲状腺癌(T1或T2≤3 cm、cN0或cN1a、M0)108例,良性病变(实性结节大径≤6 cm)42例.总结患者的临床病理特征、手术方式、手术时间、并发症及随访情况.结果 2例患者分别因术中发现肿瘤体积太大和肿瘤侵犯气管而中转开放手术.103例行经口中央区淋巴结清扫;其中85例行甲状腺腺叶切除加中央区淋巴结清扫术,平均手术时间(146±34)min;18例行甲状腺全或近全切除加中央区淋巴结清扫术,平均手术时间(187±36)min.平均清扫淋巴结数目(8.2±4.7)枚,淋巴结转移率为41.7% (43/103).术后发生暂时性喉返神经损伤3例,永久性喉返神经损伤2例,颈部感染1例,颏神经暂时性麻痹1例;行甲状腺全切除、近全切除和次全切除术的22例患者中,7例(31.8%)发生暂时性低钙血症,无永久性低钙血症发生.术后平均住院时间(3.5±0.6)d,随访时间1 ~ 28个月,无复发或转移.结论 对于严格选择的病例,经口腔前庭入路甲状腺手术安全可行,具备良好的美容效果,远期疗效有待进一步观察.
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颈动脉迂曲与颈动脉粥样硬化性狭窄的相关性研究
目的 探讨颈动脉迂曲与颈动脉粥样硬化性狭窄的相关性.方法 回顾性分析北京医院神经外科自2011年1月至2016年6月行颈部计算机断层扫描血管造影的单侧颈动脉粥样硬化性狭窄的73例患者资料,男性51例,女性22例,年龄48~ 90岁,平均(65.9±9.5)岁;左侧颈动脉狭窄38例,右侧颈动脉狭窄35例;狭窄程度30%~90%,中位狭窄程度44.0%(25.5%).按颈动脉狭窄程度分为轻度狭窄组43例,颈动脉平均狭窄程度(37.5±5.4)%;中重度狭窄组30例,颈动脉平均狭窄程度(65.6±10.9)%.测量患者的双侧颈总动脉(CCA)迂曲指数、颈内动脉(ICA)角和颅外段颈内动脉(EICA)迂曲指数,采用配对t检验或Wilcoxon符号秩和检验比较狭窄侧与正常侧颈动脉各项迂曲参数值的差异.结果 73例患者狭窄侧与正常侧颈动脉的CCA迂曲指数、ICA角及EICA迂曲指数差异均无统计学意义(Z=-0.584,P=0.559;t=0.278,P=0.781;Z=-0.377,P=0.706).轻度狭窄组患者狭窄侧颈动脉的ICA角大于正常侧[39.0°(19.0°)比30.0°(15.0°)](Z=-2.439,P=0.015);中重度狭窄组患者狭窄侧颈动脉的ICA角小于正常侧[(31.5±11.7)°比(39.1±16.2)°](t=-2.529,P=0.017);两组狭窄侧与正常侧颈动脉的CCA(Z=-0.720,P=0.472;Z=-0.013,P=0.990)和EICA(Z=-0.349,P=0.727;Z=-0.114,P=0.909)的迂曲指数差异均无统计学意义.结论 同正常颈动脉相比,轻度动脉粥样硬化性狭窄颈动脉的CCA-ICA分叉部更迂曲,而中重度狭窄颈动脉的CCA-ICA分叉部更直;CCA和EICA的迂曲程度与颈动脉粥样硬化性狭窄无明显相关性.
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颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤的手术与介入治疗疗效分析
目的 探讨颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤(BBA)的临床特点、治疗方法及疗效.方法 回顾性分析2010年1月至2016年1月四川大学华西医院神经外科收治的40例BBA患者的临床资料.男性14例,女性26例,年龄25~64岁,平均44.7岁.38例患者为蛛网膜下腔出血(SAH),2例为体检偶然发现的未破裂动脉瘤.开颅手术治疗22例,分别采用夹闭、包裹及孤立等方式;介入治疗18例,采用单支架或多支架辅助弹簧圈栓塞等方法.预后评估采用改良Rankin评分.术后随访采用CT血管造影检查.结果 开颅手术治疗的22例患者中,动脉瘤直接夹闭18例,夹闭加包裹3例,颈内动脉孤立1例;术中动脉瘤破裂5例,术后发生脑梗死6例,死亡4例.介入治疗的18例患者,单支架加弹簧圈8例,多支架辅助弹簧圈栓塞10例.介入过程中2例发生出血;1例术后24 h发生大面积脑梗死.随访时间6~72个月,平均26.8个月.开颅患者改良Rankin评分0~2分16例,3分1例,4分1例;介入治疗患者改良Rankin评分0~2分15例,4分1例.开颅手术患者未见复发,介入治疗患者中2例动脉瘤复发,再次栓塞治疗.结论 颈内动脉床突上段BBA是一种特殊类型的复杂动脉瘤,开颅和介入治疗均具有较高的风险和并发症,采用适合的手术方式可取得满意的效果.
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腹腔镜胰十二指肠切除术后胰管支撑管完全脱落入胰管内一例
患者 女性,50岁,因“接受腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)后2个月反复中上腹部疼痛10 d余”于2016年5月4日入我院.患者于2016年3月8日在我院因胰头肿块接受LPD,术后恢复良好出院;4月25日无明显诱因出现反复中上腹胀痛不适,变换体位可缓解,同时伴恶心、呕吐、低热,高38℃,未见黄疸;5月4日患者腹痛加重,再次入住我院.入院体检:全身皮肤及巩膜未见黄染,心肺无异常,腹平坦,全腹未扪及包块,中上腹部压痛明显,左腰背部有抬举痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.实验室检查:胃镜提示吻合口炎,残胃炎.白细胞计数9.82× 109 g/L,红细胞计数3.96×109 g/L,血红蛋白120 g/L,血小板计数240× 109g/L;谷丙转氨酶20.4 U/L,谷草转氨酶21.8 U/L,清蛋白39 g/L,总胆红素12.4 μmol/L,直接胆红素3.9 μmol/L;血淀粉酶731.5 U/L,血脂肪酶599.9 U/L.腹部CT检查示胰腺十二指肠切除术后改变,残余胰腺较前增大,胰管内可见导管影(图1A),提示水肿型胰腺炎;腹部立位X线片示未见游离气体及肠梗阻等,大致正常.初步诊断为胰管支撑管完全脱落入胰管内导致胰腺炎.
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以急性胰腺炎反复发作为主要表现的胰腺神经内分泌肿瘤一例
患者 男性,56岁,因“间断腹痛8年,无明显诱因腹痛再发4个月”于2016年10月20日入院.患者8年前首次出现间断性上腹痛,疼痛呈撕裂样、持续不缓解,并向左肩部及背部放射,伴恶心、呕吐、多汗.就诊于当地医院,血、尿淀粉酶升高,诊断为“急性胰腺炎”,给予禁食水、抑酶、营养支持等治疗,患者症状缓解.5年前于当地医院诊断为“胆源性胰腺炎”,行腹腔镜胆囊切除.此后上述症状仍反复发作,平均约1次/年.4个月前患者无明显诱因再发腹痛,程度及性质如前,为求进一步诊治转入我院.患者既往有糖尿病病史6年.
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单孔胸腔镜肺叶袖式切除术伴血管成形术二例
目前,包括肺叶袖式切除伴血管成形术在内的普胸外科的各类复杂手术已经可以在胸腔镜下完成.相比常规的多孔胸腔镜,单孑L胸腔镜技术创伤更小,但操作难度更大,对器械的要求更高.常规胸腔镜使用的血管阻断钳需占用一个操作孔[1-2],在采用单孔胸腔镜技术时,血管阻断钳会影响镜头和其他器械的操作空间.我们采用自行改良的胸腔内置式血管阻断器在单孔胸腔镜下施行肺叶袖式切除术伴血管成形术,阻断血管后将阻断器置于胸腔内,不占用单孔处的操作空间,阻断效果可靠,现将经验报告如下.
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甲状旁腺自体移植的现状及思考
甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见的并发症之一.永久性甲状旁腺功能减退会给患者带来巨大的痛苦,严重影响患者的生活质量,成为医疗纠纷的主要因素.甲状旁腺自体移植能有效减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生.但关于移植选择、时机、数目、方法及部位尚存在一些争议,需更进一步深入研究,不断优化自体移植方案,提高移植成功率.
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规范达芬奇机器人外科手术系统在甲状腺手术中的应用
达芬奇机器人外科手术系统已广泛应用于心脏外科、泌尿外科、妇科及普通外科手术中,在甲状腺外科领域虽起步较晚,但呈蓬勃发展的态势.根据国际上的研究进展及实践经验,对于经过严格选择的甲状腺癌患者,机器人外科手术系统辅助甲状腺手术具有与传统开放手术同样的手术安全性和有效性.本文对机器人外科手术系统辅助甲状腺手术的手术指征、禁忌证的把握,手术入路、手术流程及手术并发症的处理等问题进行系统阐述,以促进机器人外科手术系统在甲状腺外科的规范化应用和发展,更加合理、有效地应对当前面临的挑战.
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射频消融治疗甲状腺癌的现状与思考
在甲状腺外科领域,射频消融初主要用于治疗甲状腺癌术后颈部孤立淋巴结转移,近年来逐渐用于治疗甲状腺良性结节.然而,目前国内存在随意扩大适应证、盲目开展射频消融的现象,将其用于可手术甲状腺癌的初始治疗,现有甲状腺结节射频消融共识和甲状腺癌治疗指南均对此持反对态度.因此,在以循证医学证据为基础的指南推荐颁布之前,应避免将射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗.
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非首次甲状腺手术策略制定与实施的思考
近年来,随着甲状腺肿瘤发病率的升高及基层医院甲状腺手术的广泛开展,临床上需要再次手术的甲状腺肿瘤患者比例持续增高.尽管需要再次手术的原因各不相同,但与首次手术相比,再次手术会增加术后严重并发症的风险,无疑对医师的手术方案制定和操作技巧提出了新的挑战.非首次甲状腺手术策略的制定应充分考虑手术的获益和风险,尽量在规范化治疗的基础上选择个体化治疗,力求达到完善手术、肿瘤根治与功能保护、提高生存质量的和谐统一,低年资的医师应谨慎施行.
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重视甲状腺疾病外科治疗新技术的规范化应用
甲状腺外科领域的新技术不断出现并应用于临床,促进了甲状腺手术水平的快速提高.神经监测技术的诞生使甲状腺外科进入精准时代,术中间断神经监测技术和术中连续神经监测技术可更有效地保护喉返神经.纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术的出现使甲状旁腺的保护更加精准,但应用纳米炭时需把握好注入时间、位置及剂量,以达到佳的负显影效果.腔镜及机器人甲状腺手术满足了患者对美容的需求,但必须严格遵守“治病第一,美容第二”的原则,切勿盲目扩大适应证及片面追求腔镜术式.能量外科器械的不断更新使手术操作更加高效,同时也存在一定弊端,正确认识能量设备的工作原理并合理使用也是当前甲状腺手术必须重视的工作.临床实践中应掌握新技术的方法、原理及应用技巧,明确其优势及弊端,坚持“合理选择、规范应用”的原则,借鉴先行者使用经验,不断思考总结,确保甲状腺疾病诊疗中新技术的应用更加合理安全.
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重回解剖室:外科医师的技能回溯与创新源泉
在21世纪科学技术飞速发展的今天,外科医师们正热衷于各种新技术带来的职业快感,我们现在谈重回解剖室似乎显得有点不合时宜.作为一名从医30余年的外科医师,我在手术室无影灯下度过了自己美好的青春年华.我热爱自己的职业,我也追赶着日新月异的新技术,但是,我也看到,我们的外科医师在追逐新技术的同时,忽略了基本的外科基础.当我问起年轻医师(包括一些中年外科医师),“什么叫直肠?什么是肛管?什么叫肛周?骨盆自主神经是什么?什么是肛门直肠环?什么是肛缘?”我发现许多外科医师一脸茫然.他们可以30 min完成一个直肠癌的“根治手术”,但是他们却说不清基本的解剖概念.他们不知道手术后的患者该不该继续做辅助化疗,他们甚至不知道这名患者的临床和病理学分期.这样的外科医师真的让我十分担心.今天,我想从一个结直肠外科医师的视角,谈谈人体解剖在外科实践中的重要性.
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外科临床试验和早期研究中的不良事件报告:亟待新颖、联合的观点
我们支持Lineberry等[1]提出的关于提高发表论文中厂商赞助研究不良事件报告可信度和透明度的共识建议.同样,我们也支持制定报告外科试验(包括早期外科研究)中患者获益和危害临床结局的标准和共识的类似方法.近年来发表的综述类文章总结了诸多外科领域报告结果的异质性[2-6],包括对创新性外科手术的评价[7].这种异质性使证据整合受限,且增加了临床结局报告的偏倚风险.对于早期临床研究,报告有偏倚性的临床结局很可能导致对新干预措施的过度乐观及不良反应漏报.
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指南制订者和相关者之间的透明度仍然很低
JAMA Intern Med发表的一系列研究的结果显示,临床医师、患者权益组织和专业团体间的利益冲突需要进一步透明化.一项研究的结果显示,指南委员会的商业利益冲突程度仍是个问题[1].研究指出,2013年美国心脏病学会和美国心脏协会联合制订的胆固醇指南,以及2014年美国肝病研究协会制订的丙型肝炎指南均不符合美国医学科学院发布的利益冲突管理标准:该标准规定指南委员会主席或联合主席不能存在利益冲突,而以上两部指南均不达标.标准还规定指南委员会中存在商业利益冲突的成员比例需少于50%,胆固醇指南满足该标准,而丙型肝炎指南不满足.
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后入路垂直与平行双钢板治疗成人肱骨远端C型骨折疗效的Meta分析
目的 系统评价垂直与平行双钢板治疗肱骨远端C型骨折的临床疗效.方法 以垂直双钢板、平行双钢板、后入路、肱骨远端C型骨折为关键词检索PubMed、Embase、Cochrane library、CMB、CNKI、Medline数据库.检索时间从建库至2015年12月.收集符合纳入排除标准的随机对照研究,使用RevMan 5.2软件对所选文献进行Meta分析.结果 共纳入6篇随机对照研究文献,共284例患者,其中垂直双钢板组155例,平行双钢板组129例.Meta分析结果显示,与垂直双钢板组相比,平行双钢板组术后并发症发生率低,差异有统计学意义(OR=2.59,95%CI:1.03~6.53,P=0.04);手术时间(MD=-1.84,95% CI:-9.06~5.39,P=0.62)、骨折愈合时间(MD=0.09,95%CI:-0.06~0.24,P=0.22)、Mayo肘关节功能评分(MD=0.09,95% CI:-0.06~0.24,P=0.22)、肘关节活动度(MD=-0.92,95%CI:-4.65~2.81,P=0.63)、优良率(OR=0.64,95%CI:0.27~ 1.52,P=0.31)差异无统计学意义.结论 两种内固定方式在成人肱骨远端C型骨折中均取得了良好的疗效,平行双钢板内固定在减少并发症方面更具优势.
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术前限制性与开放性液体治疗对胰腺手术围手术期安全性影响的Meta分析
目的 探讨术前限制性液体治疗与开放性液体治疗对胰腺手术围手术期安全性的影响.方法 计算机检索英文数据库PubMed、Embase和Cochrane Library,收集有关比较胰腺手术限制性与开放性液体治疗疗效的随机对照试验研究.由2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献,并对纳入的文献进行资料提取和质量评价.采用RevMan 5.3软件进行统计学分析.结果 终纳入4篇研究,共785例患者,其中限制性组396例,开放性组389例.Meta分析结果显示,限制性组与开放性组患者的术中出血量、术后并发症发生率、病死率、住院期间再手术率及住院时间等差异均无统计学意义(P值均≥0.05).结论 对于胰腺手术,限制性液体治疗并无明显优势.
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分析称,绝大多数手术患者无需使用抗栓药物
Ann Surg发表的一项Meta分析结果显示,高达3/4的外科手术患者接受抗栓药物干预是“多此一举”[1].现行指南建议,为降低深静脉血栓和肺栓塞风险,手术患者应行预防性抗栓治疗.但研究者称,此举仅适用于约25%的手术患者,即Caprini评分≥7分的高危患者.研究领导者兼美国盐湖城犹他大学外科学副教授Pannucci表示,“‘以不变应万变’并不能解决所有现实难题,一位身轻体健、年龄35岁的年轻人与85岁高龄、具有血栓病史的老年人如何能同日而语.我们的研究已然证明,有相当数量的手术患者正在遭遇过度抗栓治疗.”
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