中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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1118例开腹脾切除断流术治疗门静脉高压症术后并发症及生存分析
目的 探讨门静脉高压症患者开腹脾切除断流术后近期和远期并发症的发生情况.方法 按人组标准选取解放军第三○二医院外科2010年4月至2015年9月完成的1 118例开腹脾切除断流术的患者资料,于2016年10月集中进行回顾性病例调查及电话随访.患者术前均有上消化道出血史.近期并发症包括腹腔内出血二次开腹、严重感染、进食障碍、肝功能不全、术后近期门静脉血栓及围手术期死亡例数;远期情况包括术后上消化道再出血、术后生存率、术后恶性肿瘤发生率.应用GraphPad Prism 5软件进行数据生存分析及图表绘制.结果 1 118例患者的术后近期并发症:腹腔内出血二次开腹21例(1.8％),严重感染32例(2.9％),进食障碍11例(1.0％),肝功能不全18例(1.6％),术后门静脉血栓形成526例(47.1％),围手术期死亡5例(0.5％).942例患者获得完整的远期生存随访资料,术后1、3、5年上消化道再出血率为4.4％、12.1％、17.2％;1、3、5年术后生存率为97.0％、93.5％、90.3％;1、3、5年术后恶性肿瘤发生率为1.7％、4.4％、6.2％.结论 合理选择门静脉高压症的手术适应证及时机、正确把握手术流程和有效的围手术期管理直接关系到患者的近期预后.脾切除断流术能够降低患者上消化道再出血率,改善生存率,且不增加恶性肿瘤发生率.
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室间隔完整型肺动脉闭锁分期治疗策略的疗效分析
目的 评估一期动脉导管支架植入、二期外科手术、三期介入房间隔缺损封堵的分期治疗策略用于室间隔完整型肺动脉闭锁患者的可行性及疗效.方法 回顾性分析2009年1月至2017年12月在浙江大学医学院附属儿童医院心脏中心行动脉导管支架植入术治疗的室间隔完整型肺动脉闭锁患者19例的临床资料.男性11例,女性8例;年龄(13.8±7.7)d(范围:3～35 d),体重(3.4±0.5)kg(范围:2.8～4.1 kg).Bull分型Ⅱ型13例,Ⅲ型6例.一期动脉导管支架植入后1、3、6个月门诊定期随访;二期外科手术后1、3、6个月及之后每年2次定期随访.手术前后血氧饱和度比较采用配对t检验.结果 19例患者均行动脉导管支架植入术,支架植入术后血氧饱和度较入院时明显提高[(86.0±3.0)％比(64.4±5.3)％,t=16.353,P=0.000].随访过程中死亡1例,失访2例,1例因血氧饱和度下降行支架球囊成形术,术后血氧饱和度明显提升.12例完成二期手术治疗,术后死亡1例,其余均存活,其中双心室功能矫治2例,一个半心室功能矫治9例;2例已完成三期房间隔缺损封堵术.结论 一期动脉导管支架植入、二期外科手术、三期介入房间隔缺损封堵的分期手术治疗室间隔完整型肺动脉闭锁疗效良好,避免了多次外科矫治带来的创伤,可作为Bull分型Ⅱ、Ⅲ型及右心室重度发育不良的室间隔完整型肺动脉闭锁的重要治疗选择.
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单孔胸腔镜肺叶切除术治疗可切除肺癌的学习曲线研究
目的 探讨单孔胸腔镜肺叶切除治疗可切除肺癌的学习曲线.方法 回顾性分析2016年5月至2017年4月于中国科学技术大学附属第一医院胸外科由同一治疗组行单孔胸腔镜肺叶切除的160例可切除肺癌患者的病例资料.男性90例,女性70例;年龄28～84岁,中位年龄62岁.按照手术先后顺序将160例患者平均分为A、B、C和D组,采用方差分析和x2检验对各组手术时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫范围、更改手术方式比例、并发症、胸管留置时间、术后住院时间等指标进行比较.结果 4组患者的切口长度、淋巴结清扫范围、胸管留置时间、术后住院时间差异无统计学意义(P＞0.05).4组患者手术时间[(185.9± 17.9) min比(139.9± 10.7)min比(128.7±7.8)min比(124.0±9.3) min,F=219.605,P=0.000]、术中出血量[(233.9±135.8) ml比(126.8±18.1)ml比(116.4±22.6) ml比(112.8±25.3) ml,F=26.942,P=0.000]、更改手术方式比例(17.5％比7.5％比5.0％比5.0％,x2=8.300,P=0.040)、术后并发症发生率(27.5％比10.0％比10.0％比7.5％,x2=8.643,P=0.034)的差异均有统计学意义.两两比较结果显示,与A组相比,B、C和D组患者手术时间缩短,术中出血量减少(P值均＜0.05).结论 单孔胸腔镜肺叶切除治疗可切除肺癌技术上安全、可行,学习曲线约为40例.手术时间的缩短、术中出血量、术后并发症的减少及更改手术方式比例的降低可作为其主要衡量指标.
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三尖瓣下移畸形237例手术治疗结果分析
目的 探讨三尖瓣下移畸形外科治疗的近期和远期随访结果.方法 回顾性分析2004年3月至2017年12月清华大学第一附属医院心外科收治的237例三尖瓣下移畸形患者的临床资料及随访结果.男性105例,女性132例;年龄(19.4±16.7)岁(范围:3个月至64岁).237例患者共接受了242例次手术,包括解剖矫治术188例,一个半心室功能矫治术37例,三尖瓣成形术4例,三尖瓣置换术10例,全腔静脉-肺动脉吻合术2例,双向Glenn手术1例.结果 手术早期死亡5例(2.1％),术后发生Ⅲ度房室传导阻滞1例(0.4％).228例获得随访,随访率为97.9％,随访时间3～168个月,2例(0.9％)远期死亡.患者三尖瓣反流指数由术前3.6±0.3降至术后1.5±0.4.患者术后5年、10年累积生存率分别为98.6％、98.2％.结论 三尖瓣下移畸形手术治疗应尽可能以正常的三尖瓣及右心室结构为标准进行解剖矫治,可以获得良好的治疗效果.应以个体化治疗为原则,对病情极为严重的患者进行必要的一个半心室功能矫治和瓣膜置换.
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儿童三尖瓣下移畸形141例外科治疗结果分析
目的 探讨儿童三尖瓣下移畸形的外科治疗策略.方法 回顾性分析2003年1月至2015年12月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科接受外科治疗的141例三尖瓣下移畸形患者的资料.男性65例,女性76例;年龄(6.9±1.6)岁(范围:10个月至15岁),体重(19.6±4.7)kg(范围:6.5～59.0 kg).三尖瓣隔瓣、后瓣下移1.0～5.0 cm,三尖瓣反流轻度26例、中度46例、重度69例.治疗策略分为双心室功能矫治77例,一个半心室功能矫治56例和单心室功能矫治8例,主要包括瓣膜锥形重建94例,瓣膜提升37例,瓣膜置换2例,闭合三尖瓣8例.结果 术后早期双心室功能组因循环波动,死亡1例;改为一个半心室功能矫治3例,术后存活.因完全性房室传导阻滞安置心脏永久起搏器3例.出院140例(三尖瓣反流轻度118例,中度14例,三尖瓣闭合8例).137例获得随访,随访时间18～172个月.瓣膜锥形重建91例中,三尖瓣反流轻度75例,中度15例,重度1例;瓣膜提升36例中,三尖瓣反流轻度21例,中度12例,重度3例.对4例三尖瓣重度反流者再次手术锥形重建3例,术后轻度反流;另1例因前瓣发育差,瓣膜无法成形,闭合三尖瓣,从一个半心室功能矫治改为单心室功能矫治,血氧饱和度上升.机械瓣置换2例中,因瓣膜失功死亡1例,拆除1例(闭合三尖瓣,改为单心室功能矫治,术后活动耐量好).结论 三尖瓣下移接受瓣膜锥形重建能获得良好的成形效果,采用一个半心室功能的手术策略可有效维持三尖瓣下移畸形术后早期血流动力学的稳定性.对三尖瓣严重发育不良导致的三尖瓣重度反流和低氧血症患者,术后如出现循环功能障碍,改为单心室功能矫治可能是唯一的选择.
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继发性甲状旁腺功能亢进症的再手术临床分析
目的 探讨甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症(HPT)后复发再手术的安全性和效果.方法 选择2001年4月至2012年10月在中日友好医院普外科因继发性HPT行甲状旁腺切除术后出现持续性HPT或复发性HPT行再手术的患者10例.其中男性6例,女性4例.年龄(46.9±7.7)岁(范围:36～ 57岁).持续性HPT 8例,复发性HPT 4例.收集患者一般情况、症状变化、手术时腺体切除和移植记录、病理学报告,以及术前、术后和随访全段甲状旁腺素(iPTH)、血清钙、磷、碱性磷酸酶结果,并分析手术失败原因.根据术后症状改善情况、iPTH结果、围手术期病死率和术后并发症发生情况判断疗效.结果 10例患者中8例进行了1次再手术(包括颈部探查术7例,前臂探查术1例),2例进行了2次再手术(均为颈部探查术).无术后死亡病例.2例次术中发生喉返神经损伤,3个月后逐渐恢复,2年后复查声带运动恢复.10例次术后发生低钙血症,经补充钙剂治疗后获得有效控制.无气管、食管损伤及颈部血肿等并发症.6例接受1次再手术的患者、2例接受2次再手术的患者均有明显疗效.结论 对于终末期肾病所致的继发性HPT手术治疗后出现的持续性HPT或复发性HPT,再手术是一种安全和有效的治疗手段.
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新生儿危重复杂先天性心脏病外科干预效果分析
目的 探讨新生儿危重先天性心脏病外科治疗的效果和经验.方法 回顾性分析2009年1月至2017年12月在复旦大学附属儿科医院心血管中心接受外科治疗的危重复杂先天性心脏病并接受外科干预的841例新生儿患者的临床资料.男性557例,女性284例.年龄为(11±9)d[范围:0～28d;M(QR):8(17)d],早产儿占6.5％(55/841),体重为(3.26±0.57) kg[范围:1.9～5.0 kg;M(QR):3.3(0.7)kg].合并其他畸形189例.术前机械通气比例为13.6％(114/841),严重酸中毒136例.均在全身麻醉下接受外科干预,包括传统心脏外科手术、复合手术治疗.术后对症治疗.结果 全组患者急诊手术35例,姑息手术100例,根治手术633例,复合手术108例,院内病死率为4.0％(34/841).存活患者机械通气时间为1.5～1 130.0 h[M(QR):94(116) h],再插管率为3.3％(27/807).存活患者心脏ICU停留时间为1～195 d[M(QR):14(15)d].结论 早期诊断和筛查的开展及绿色转运通道的建立,围手术期多学科支持、复合技术的发展和进步,共同改善了新生儿危重复杂先天性心脏病外科干预的效果.
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单孔和三孔胸腔镜手术对肺癌患者术后近期生活质量影响的比较研究
目的 比较单孔与三孔胸腔镜对肺癌患者术后短期生活质量的影响.方法 前瞻性收集中国科学技术大学附属第一医院胸外科2017年9月至11月行单孔胸腔镜或三孔胸腔镜肺癌根治术的120例患者的临床资料.男性64例,女性56例,年龄(62±10)岁(范围:28～ 82岁);单孔组60例,三孔组60例.采用独立样本t检验、x2检验、Fisher精确概率检验和Wilcoxon秩和检验比较两组的围手术期资料,采用重复测量方差分析比较术前及术后1、2、4、8周的生活质量.结果 两组患者临床病理特征差异无统计学意义(P＞0.05).相较三孔组,单孔组术中出血量更少[(92±85) ml比(131±91)ml,t=2.387,P=0.019],术后置管时间[(4.4±3.1)d比(6.0±3.9)d,t=2.401,P=0.018]和术后住院时间[(6.2±4.0)d比(8.3±4.6)d,t=2.626,P=0.010]更短,两组并发症发生率、淋巴结清扫数目和站数差异无统计学意义(P＞0.05).两组术前生活质量各维度无差异,社会功能、躯体功能、情感功能、角色功能和总体健康状况术后各时间节点单孔组的得分高于三孔组(P＜0.05),疲劳和疼痛等得分低于三孔组(P＜0.05).结论 单孔胸腔镜手术可达到三孔胸腔镜手术的安全性和根治性,在术中出血量、术后带管时间和术后住院时间方面及术后近期生活质量等方面具有优势.
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单纯小球囊血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄复杂病变的近期疗效分析
目的 探讨单纯小球囊血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)的安全性与近期疗效.方法 回顾性分析2016年9月至2017年11月北京医院神经外科应用单纯小球囊(直径≤2 mm)成形术治疗的11例症状性ICAS复杂病变高危患者的临床、影像、手术及随访资料.男性6例,女性5例,平均年龄63.6岁(范围:45～ 77岁).临床表现为短暂性脑缺血发作4例,进展性卒中3例,反复卒中3例,1例为拟行结肠癌根治术者.狭窄部位为颈内动脉-大脑中动脉1例,大脑中动脉M1段4例、M1～2段1例,大脑前动脉A1段2例,椎动脉V4段3例;术前平均狭窄程度为92％.Mori分型为A型3例,B型4例,C型4例.前向血流改良脑梗死溶栓(mTICI)分级1～2a级8例,2b级3例.侧支代偿分级2级5例,3级6例.结果 10例患者手术成功完成.围手术期发生并发症1例,术后即刻前向血流mTICI分级2b～3级10例.出院预后良好(改良Rankin评分0～2级)10例.平均随访7.4个月,1例仍有短暂性脑缺血发作;术后3个月8例接受影像学复查,病变稳定.结论 对于药物治疗无效的症状性ICAS复杂病变,单纯小球囊血管成形术治疗相对安全,近期疗效满意.
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胰腺癌免疫微环境对临床病理特征及预后的影响
目的 探讨免疫细胞CD8+T细胞、调节性T细胞(Treg)和骨髓来源的抑制细胞(MDSC)对胰腺癌患者预后的影响.方法 回顾性收集天津医科大学肿瘤医院2010年1月至2012年5月收治的80例胰腺癌患者的肿瘤组织标本,对CD8、FOXP3和CD33进行免疫组化染色并进行评分,记录患者临床病理学资料并对生存期进行随访,随访截至2015年1月.采用Kaplan-Meier、Log-rank检验及COX回归多因素分析肿瘤浸润的各群免疫细胞对预后的影响,采用x2检验分析各群免疫细胞浸润水平与临床病理学特征的相关性.建立小鼠皮下成瘤模型,给予Treg及MDSC清除治疗,绘制肿瘤生长曲线,通过t检验比较治疗前后肿瘤体积变化、Ki-67+细胞比例及肿瘤浸润CD8+T细胞比例的变化.结果 本组80例患者均获得随访,随访率为100％,中位随访时间为33.2个月(7.4～59.9个月).胰腺癌浸润CD8+T细胞高浸润组生存期[(21.6±1 1.9)个月]长于低浸润组[(13.6±7.4)个月] (x2=4.647,P=0.031).与Treg高浸润组[(13.4±8.8)个月和(9.5±8.8)个月]相比,Treg低浸润组患者的总体生存时间[(20.9±8.5)个月]和无复发生存时间[(15.2±9.0)个月]长(x2=10.528、6.288,P=0.001、0.012),且Treg高浸润组的肿瘤体积较大(x2=4.073,r=0.226,P=0.044).与MDSC高浸润组[(13.8±7.6)个月和(10.2±7.5)个月]相比,MDSC低浸润组的总体生存时间[(23.5±11.8)个月]和无复发生存时间[(17.9±11.3)个月]长(x2=5.724、7.430,P=0.017、0.006),且MDSC高浸润组患者更容易出现淋巴结转移(x2=4.714,r=0.243,P=0.030).COX回归多因素分析结果显示,pTNM分期(P=0.008)、MDSC(P=0.034)、Treg(P=0.009)是胰腺癌患者总体生存率的独立预后因素;pTNM分期(P=0.003)和MDSC(P=0.018)是胰腺癌患者无复发生存率的独立预后因素.动物实验结果表明,Treg联合MDSC清除治疗可使肿瘤体积明显减小[(1 396.3±442.5)cm3比(3 356.9±533.5) mm3](=4.986,P=0.018);治疗组Ki-67+细胞比例(23％±5％)较对照组(55％±10％)低(t=3.130,P=0.011),治疗组CD8+T细胞水平(3.25％±0.69％)较对照组(0.76％±0.25％)高(t=3.393,P=0.007).结论 MDSC和Treg浸润水平及pTNM分期为胰腺癌的独立预后因素.清除Treg和MDSC治疗能够抑制肿瘤生长并提高肿瘤CD8+T细胞的浸润水平.
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法洛四联症根治术肺动脉瓣保护策略对右心功能的影响
肺动脉跨瓣环补片一度是法洛四联症矫治术的标准术式.一部分病例在行跨瓣环补片根治术后出现持续性肺动脉瓣反流,进而发生右心室扩张、右心室功能衰竭、顽固性心律失常,甚至发生猝死[1-3].如果减少跨瓣环补片的操作,仅行有限的流出道疏通,则会存在右心室残余梗阻等一系列问题,不适用于低体重、婴幼儿、小瓣环病例.部分学者尝试在彻底疏通流出道的同时同期行肺动脉瓣植入,或常规在法洛四联症根治术后植入人工瓣膜,但瓣环的尺寸限制了这一技术在儿童病例中的应用.有学者尝试使用聚四氟乙烯心包补片材料构建人工单叶瓣或者双叶瓣植入右心室流出道,取得了满意的临床效果[4-5].我们2012年3月开始采用聚四氟乙烯人工补片材料技术重建肺动脉瓣植入患者右心室流出道,以保护右心功能,现将经验报告如下.
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Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后主动脉重塑研究进展
主动脉夹层是血管外科常见急症之一.胸主动脉腔内修复术(TEVAR)开启了Stanford B型主动脉夹层(TBAD)外科治疗的新纪元,成为TBAD治疗的金标准.TEVAR术后的主动脉重塑,是评估主动脉夹层患者中期生存率及治疗成功的关键标志,但目前尚缺乏评价TEVAR术后主动脉重塑的统一标准.本文根据国内外相关研究进展,对TEVAR术后的主动脉重塑形态学变化、主动脉重塑规律以及评价标准等进行综述.
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肝圆韧带间置肝肠吻合术28例报告
肝门部胆管癌切除后常会出现许多肝管开口,这些开口有时相距较远,难以并拢成形合成一个较大的开口与空肠行胆肠吻合.有学者采用联合半肝切除的方法以减少肝管开口的数量,并为吻合赢得空间,当然这也是根治切除的需要[1-2];也有学者采用双口吻合甚至多口吻合的方法,但因吻合困难,故而又设计出不缝合胆管前壁的肝肠吻合方法3;还有学者将空肠切口后缘的浆肌层与门静脉壁直接缝合[4],甚至不做胆肠重建,而是采用单纯外引流的方法[5],这些方法各有利弊.2009年1月至2016年12月,江西省肿瘤医院肝肿瘤诊治中心对28例患者采用肝圆韧带间置肝肠吻合的方法完成了胆肠重建,取得了较好的效果,现进行介绍.
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右心室系统性保护策略在右心室流出道重建中的合理应用
右心室流出道重建是复杂先天性心脏病外科手术的重要基本步骤,但其在解决通畅性的同时会造成肺动脉瓣反流及右心功能受损,外科干预困难,效果不够理想.对右心室功能进行有效的保护已成为先天性心脏病外科关注的焦点.目前临床上采用的有心室功能保护策略主要有以下三类,包括尽量避免右心室切口或减少右心室切口的长度、保留或重建肺动脉瓣的功能、使用保留自体组织生长潜能的手术方式等.右心室功能的保护涉及多个方面,只有综合运用各种策略才能改善患者远期预后.
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儿童主动脉瓣疾病手术治疗进展
儿童主动脉瓣狭窄的首选治疗方法目前仍有争议.主动脉瓣切开术和球囊主动脉瓣成形术早期疗效相仿,但前者中远期免于再干预率明显优于后者.主动脉瓣修复是目前学界的关注重点,瓣叶延长、瓣叶置换或瓣膜重建为原本无法修复的病变提供了治疗机会.Ozaki技术采用戊二醛处理的自体心包进行一个或多个瓣叶的置换,测量工具和裁剪模板的使用提高了该技术的标准化程度和可复制性,易于推广应用.自体肺动脉瓣移植具有良好的术后血流动力学表现和较低的再手术率,效果优于其他瓣膜置换术.机械瓣置换需终身抗凝治疗,具有较高的再干预率;生物瓣置换由于其早期钙化失功率较高,已很少用于儿童患者.
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先天性心脏病外科治疗的发展和希望
我国学者在先天性心脏病(先心病)的外科治疗方面取得了长足的进步,但新时期先心病的外科治疗呈现出新的特点和趋势.分析并准确把握先心病的发生率、构成比的变化和诊疗理念变化,有利于明确我国先心病外科治疗的现状,制定更加合理的先心病外科发展策略,促进我国先心病外科的进一步发展.
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以创新与实践推动先天性心脏病外科治疗的可持续发展
创新与实践是先天性心脏病(先心病)外科治疗的指导思想和理论基础.在相关领域医务人员的不懈努力下,我国在先心病外科治疗方面取得了很大的进展,新生儿先心病的诊治、微创治疗、介入治疗辅助下的先心病手术、复杂先心病的外科治疗等方面成绩突出,积累了很多新经验,创造了很多新方法,推动了我国先心病治疗整体的发展.
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颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)
颈椎外科是脊柱外科领域十分活跃的临床学科,同时也是焦点、热点比较突出的临床学科.颈椎病的外科治疗目前已在各级医院得到较广泛开展.为了进一步规范颈椎病的诊断及临床治疗,中华外科杂志编辑部组织有关专家,在《中华外科杂志》分别于1984年、1992年和2008年发表的颈椎病专题座谈会纪要有关内容的基础上,根据近年来国内外相关研究的进展并结合具体临床实际,对于颈椎病的分型、诊断及非手术治疗问题进行了深入讨论.经过对基本共识的归纳和争议问题的梳理,形成了本共识.这一共识进一步明确了颈椎病的定义及诊断原则,对颈椎病的分型及诊断标准进行了修订和完善,提出了颈椎病非手术治疗的基本原则和基本疗法.本共识仅作为学术性指导意见.
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经导管主动脉瓣置换术后发生感染性心内膜炎的危险因素已被确认
发表在JAMA杂志上的研究结果表明,在接受经导管主动脉瓣置换术的患者中,年龄较小、男性、有糖尿病病史、中至重度主动脉瓣关闭不全均与心内膜炎发生风险增加有关,研究者同时发现,患有心内膜炎的患者均有较高的院内病死率和2年病死率[1].该项研究涵盖了2005-2015年在欧洲、北美和南美的47家中心接受经导管主动脉瓣置换术的20 006例患者,共发现250例感染性心内膜炎,人均年发生率为1.1％;从更换瓣膜到出现首发症状的中位时间为5.3个月;肠球菌和金黄色葡萄球菌是常见的微生物;在感染性心内膜炎发作期间,院内病死率为36％,其中15％的患者进行了手术.2年病死率为66.7％.
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