中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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主动脉旁淋巴结转移对胰腺癌可切除性影响的研究进展
淋巴结转移是胰腺癌患者预后差的一个重要因素,主动脉旁淋巴结在可切除胰腺癌中的转移率为9.1％～26.5％,其在胰腺癌中被列为远处转移.但主动脉旁淋巴结转移是否为可切除胰腺癌的绝对手术禁忌尚缺乏Ⅰ级证据支持.目前已发表的文献显示,主动脉旁淋巴结转移患者总体预后差,但部分患者可从手术中获益,手术治疗联合辅助治疗可明显延长患者生存期.因此,可切除胰腺癌发生主动脉旁淋巴结转移时,临床医师可谨慎地为部分患者选择手术治疗.此外,目前研究胰腺癌主动脉旁淋巴结转移预后的文献主要为回顾性研究,尚需要更多前瞻性多中心研究为临床治疗决策提供强有力的证据.
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胰腺癌临床研究进展:从“切除”到“治愈”
胰腺导管腺癌恶性程度极高,肿瘤相关死亡率逐年上升.尽管外科手术技术不断提高,但患者术后的5年生存率仍低于30％.近年来研究结果显示,胰腺导管腺癌是一种系统性疾病,一期切除难以彻底治愈,需要围手术期多学科治疗.随着“潜在可治愈胰腺癌”这一概念的提出,临床医师需要在术前对胰腺导管腺癌的可切除性进行准确评估,并通过新辅助放化疗、手术及辅助放化疗等多学科治疗,提高R0切除率并降低肿瘤早期转移风险.因此,对胰腺导管腺癌的治疗目标不再满足于“单纯的外科切除”,而是通过围手术期多学科治疗使患者获得长期生存.本文对“潜在可治愈胰腺癌”可切除性评估、手术技术、围手术期辅助治疗等研究进展进行简要介绍.
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黄金时代中国胸外科的机遇和挑战
近年来,新理念和新技术不断涌现,我国胸外科诊疗模式发生了巨大改变,中国胸外科迎来了它的“黄金时代”.本文从多角度多方面阐述了我国胸外科面临的新挑战,并提出随着精准医学和人工智能时代的到来,胸外科将迎来飞速发展.我们应该把握时机、抓住机遇,更进一步扩大优势,着力打造新时代的中国胸外科.
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泌尿系统肿瘤系统治疗临床研究热点及前景展望
近年来泌尿系统肿瘤的系统治疗获得较快发展.精准医学的进步为精确选择治疗的获益人群提供了重要参考价值,免疫治疗的进步为泌尿系统肿瘤的治疗提供了新的手段,联合治疗给更好的肿瘤控制带来了曙光.本文简要介绍常见泌尿系统肿瘤的系统治疗进展,为临床上开拓此类患者的治疗提供新的思路和研究方向.
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中国骨科肿瘤专业的发展与展望
随着近代医学技术的不断发展,中国骨肿瘤的诊断和治疗取得了长足的进步.1985年成立的中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组标志着我国骨肿瘤专业化的形成,自此国内骨肿瘤规范化治疗的理念获得大范围的推广.多种保肢技术、脊柱整块切除术、人工骨盆置换术的开展及骶骨肿瘤的规范化治疗、出血控制措施等方面的进展,明显提高了骨肿瘤治疗的手术效果和安全性,改善了患者的生存质量.近年来,分子生物学和免疫学诊疗水平不断提高,立体定向放疗技术的发展、新材料的应用及大数据与医学的紧密结合,使骨肿瘤的诊治进入一个全新的精准治疗和个体化治疗的新时期.
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智能化诊疗技术在普通外科中应用现状及前景
随着时代的发展,一系列创新智能化诊疗技术的出现为疾病诊断和治疗提供了新的策略和手段,有助于推动我国普通外科学的发展.本文结合国内外相关文献,回顾了数字医学智能化诊疗技术,如三维可视化、三维打印、混合现实、分子荧光成像、人工智能-影像组学、腹部手术导航和光声成像等在普通外科中的应用.三维可视化改变了传统“二维”疾病诊疗模式;三维打印是三维图像向立体物理模型的跨越式转变;混合现实打破了数字化虚拟世界与物理真实世界的界限,为传统外科手术带来了技术革新;吲哚氰绿分子荧光成像从分子、细胞水平层面实现肿瘤边界界定、微小或转移病灶侦测及术中实时导航;人工智能-影像组学有助于提高疾病诊断的准确率、预测风险和效果;腹部外科手术导航可提高手术的精确性和安全性;高精度-跨尺度光声显微成像可从分子、细胞、微血管层面进行肿瘤边界界定,指导肿瘤的精准切除.数字医学及人工智能有望成为普通外科诊疗的新方向.
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胆道恶性肿瘤“上肝下胰”的微创手术策略探讨
胆道恶性肿瘤的外科治疗方式与肝脏及胰腺关系密切,“上肝下胰”的基本特征是制定胆道手术策略时无法回避的问题.在胆道恶性肿瘤微创手术的发展过程中,基于这种整体性的观点,正确认识胆道手术的内在规律,才会有技术革新.以控制出血技术为核心的肝切除技术和以显露为核心的胰腺手术技术是胆道恶性肿瘤微创手术的核心技术环节.处理好微创手术与开放手术,腹腔镜与机器人,胆道肿瘤与“上肝下胰”这三个关系是微创胆道肿瘤外科发展的关键.
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制订我国基层骨关节炎诊治方案的思考与探索
目前,国内外多个学术团体针对骨关节炎的诊断与治疗发表了多部临床实践指南.虽然在一些问题上存在矛盾,但多部指南共同推荐了核心治疗方法,即教育、减重和运动治疗.基层骨关节炎的诊治工作应该关注上述三项确定有效的治疗措施.根据我国骨关节炎的患病特征、疾病负担、患者的健康素养、基层骨关节炎诊治临床决策及我国基层医疗现状,未来不仅要完善基层骨关节炎的诊疗工作,还要制订我国基层骨关节炎诊治指南来规范基层诊疗方案.
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创伤骨科治疗的现状与展望
医学的发展离不开材料、电子、机械、物理等相关领域的共同进步.本文回顾了创伤骨科的大数据、新理论、新技术和新内植物四个方面的研究成果,就智能微创、新型材料、三维打印技术、骨折复位手术辅助机器人、数字骨科等方面,展望创伤骨科诊疗技术的发展趋势.跟踪学科前沿,不断汲取国内外先进的创伤骨科治疗理念和先进技术,可进一步提升我国创伤骨科的救治水平.
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胰腺癌免疫微环境及免疫治疗的前景与展望
胰腺导管腺癌(PDAC)的肿瘤成分由细胞外基质、成纤维细胞、内皮细胞和免疫细胞组成的免疫微环境及其中的少量恶性肿瘤细胞共同组成.化疗、靶向治疗和免疫治疗等一系列治疗措施的失败均与胰腺癌特殊的免疫微环境相关.通过分析胰腺癌免疫微环境的成分,明确各种成分对胰腺癌形成高度免疫抑制、乏氧和促进结缔组织增生等方面的影响,可以进一步了解其在胰腺癌发生及发展中的影响.同时,通过对肿瘤单细胞进行分析研究,可以更好地了解PDAC中免疫微环境的组成特点,以及在目前胰腺癌新治疗措施中免疫微环境的变化特点.
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肝门部胆管癌日本诊治体系的历史沿革、现状和瓶颈
肝门部胆管癌是胆道外科治疗难度大的恶性肿瘤之一.在日本,过去的30余年间该疾病的5年生存率从32.5％升至67.1％.其背后反映出日本在术前的内镜诊断、包括门静脉栓塞术、半肝联合胰十二指肠切除术在内的术式创新以及包括胆汁还原、益生菌治疗等措施在内的围手术期支持治疗等诸多方面的坚实努力,并由此形成了一整套规范化的诊治体系.本文对该诊治体系的历史沿革、现状及尚存的问题进行简要介绍.
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扩大左半肝切除联合肝中静脉切除重建治疗肝内胆管细胞癌
当肝肿瘤侵犯肝中静脉时,需在根治性切除的同时行肝中静脉重建,以确保肝脏流出道完整.随着肝胆外科技术水平的迅速提升,此项技术的重要性日益凸显.现将我们联合肝中静脉切除重建行扩大左半肝切除治疗肝内胆管细胞癌的相关经验介绍如下.
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横结肠系膜下方入路动脉先行腹腔镜胰十二指肠切除术
胰头十二指肠区域血管丰富,解剖层面复杂.腹腔镜手术对出血控制的要求很高.因此,腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)应遵循正确的解剖分离平面进行操作(图4).我们将LPD涉及的解剖分离平面分为4个区域:(1)胰腺上区;(2)胰腺下区;(3)胰头背侧区;(4)胰腺钩突区.
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尾侧入路联合中间翻页式清扫的腹腔镜右半结肠切除术
笔者采用的腹腔镜右半结肠切除术为尾侧入路联合中间翻页式清扫,在完整结肠系膜切除原则指导下,首先分离右半结肠后间隙,优先解剖外科干后方的胰十二指肠前间隙,能降低肠系膜上动静脉各分支和属支的分离难度.患者平卧分腿位,术者站于患者左侧,助手站于右侧,持镜手站于两腿之间.采用五孔法,脐下3～5 cm置入10 mmTrocar为观察孔,左侧锁骨中线肋缘下3 cm置入12 mm Trocar为术者主操作孔,反麦氏点置入5 mm Trocar为副操作孔,右侧对称点分别置入5 mm Trocar作为助手操作孔.
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前入路腹腔镜右半肝切除术
腹腔镜右半肝切除等术式已在国内较大的微创肝脏外科中心常规开展.对于巨大肝脏肿瘤,前入路肝切除有其特殊的优势.一、第一肝门游离及入肝血流的控制常规切除胆囊,显露右侧的肝蒂.鞘内解剖第一肝门,优点是解剖层次明确,结构清楚,出血少.常规解剖顺序为肝动脉、门静脉、胆管.本例患者由于右肝动脉变异,首先解剖门静脉右支.游离门静脉过程中需要注意防止门短静脉损伤,操作层面紧贴门静脉壁,确认保留侧无误后结扎右侧门静脉.胆管游离时容易出血,容易损伤胆管后壁,如遇渗血可行双极电凝或压迫止血.可适当打开肝门板肝实质,操作层面可以适当加深,在紧临胆管的肝实质内游离.由于肝动脉直径较小,动脉管壁较厚,不易损伤,游离相对容易.但肝门部管道特别是肝动脉变异较多,需在术前利用影像学检查对解剖进行充分了解,避免损伤需保留的管道.
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机器人手术系统肝中叶(S4/5/8段)切除术
肝中叶切除时,病灶往往紧邻第一、第二肝门,与肝静脉关系密切;术中需处理两个肝断面,保留两侧肝脏的流入流出道,腹腔镜手术具有一定难度.由于机器人手术系统具有多自由度的机械腕,可以比传统腔镜获得更多的操作角度,同时具有三维视野、更高的放大倍数、更好的稳定性;因此,其应用于肝中叶切除,相较于传统腹腔镜具有一定技术优势.
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全腹腔镜根治性全胃切除术中“黄氏三步法”腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫术
根治性全胃切除术中,脾门区淋巴结清扫主要包括第4sb、10和11d组淋巴结.我们总结出一套行之有效的腹腔镜保脾原位脾门淋巴结清扫技术“黄氏三步法”,现将经验介绍如下.一、患者体位患者两腿分开,头高脚低15° ～ 20°并向右侧倾斜20°～30°体位,术者位于患者两腿之间,助手及扶镜手位于患者右侧.
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正中经肝脏入路切除尾状叶肿瘤
尾状叶是肝脏的背段,被数支重要血管围绕,它的后方是下腔静脉,下方是肝蒂,上方是三支肝静脉汇合部,尾状叶以半环状环抱肝后段下腔静脉.特殊的解剖位置使尾状叶切除术在技术上非常具有挑战性.在外科学文献中,尾状叶切除术有4种手术入路:(1)左侧入路,适用于位于Spigle叶的较小肿瘤的切除,或准备联合左侧肝叶切除的尾状叶切除术;(2)右侧入路,适用于位于尾状突的肿瘤的切除,或者准备联合右侧肝叶切除的尾状叶切除术,通常为联合右半肝切除;(3)双侧入路,即左侧入路与右侧入路的联合使用,实际上多数尾状叶肿瘤的切除都需要通过左、右两侧进行分离和显露;(4)正中入路(经肝中裂入路),适用于与主肝静脉紧密相邻的尾状叶肿瘤的切除;当肿瘤体积巨大,与下腔静脉紧密相连,肝脏无法向两侧翻转,以及需要大限度保留非肿瘤肝组织时,亦适合采用此入路.
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联合门静脉及下腔静脉重建整块切除右三叶及尾状叶治疗Ⅳ型肝门部胆管癌
由于肝门部胆管癌与肝门部结构关系密切,手术复杂,非R0切除及切除过程中肿瘤屏障的破坏均对预后有重要影响,联合血管切除重建整块切除技术可以取得良好的效果.我们在临床实践中应用该术式治疗局部进展期肝门部胆管癌,此病例为经Rex隐窝联合门静脉、下腔静脉重建整块切除右三叶及尾状叶治疗Ⅳ型肝门部胆管癌.
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腹腔镜根治性全胃切除术食管空肠Overlap吻合
腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合是难点,辅助切口下进行吻合有时会遇到视野不佳、操作空间受限等问题,而全腹腔镜下吻合有其优势.其中直线切割闭合器的应用居多,主要有以下两点原因:(1)操作可行简便:直线切割闭合器可经Trocar置入,腔镜下操作简便,吻合在直视下完成;(2)吻合更为安全:目前腔镜用直线切割闭合器多采用三排缝钉,较圆形吻合器两排缝钉更为确切;吻合口径大,狭窄发生率低.食管空肠线性吻合需要足够长度的食管,适用于食管离断位置不高时的消化道重建,如部分Ⅲ型胃食管交界部癌及胃上部癌、胃体癌等.
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肝门部胆管癌根治术
肝门部区域淋巴结清扫的要点是肝动脉系统、门静脉系统“骨骼化”.由于肝门部胆管癌局部浸润生长很容易侵犯神经,因此不但要清扫淋巴结,更需要清扫血管鞘周围的神经结缔组织.切开血管鞘时,我们常采用剪刀进行冷分离,可避免电刀或超声刀等对血管外膜造成副损伤,进而减少术后假性动脉瘤形成、血管破裂出血.
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联合肠系膜上静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术
腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)对术者及助手默契程度的要求,远远超过开放手术.对操作区域及角度变换较大的LPD,术者有时候是助手,助手有时候必须是术者,才能避免术者助手频繁交换位置,加快手术进程,避免术者眼手疲劳.我们针对上述特点设计了Trocar位置(图5),钩突切除、胰肠吻合由右侧术者操作,胆肠吻合由左侧助手完成,双12 mmTrocar设计兼顾了直线切割闭合器在不同位置角度下使用的便利性.
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经肛全直肠系膜切除术
对于低位或超低位直肠癌患者,完整切除肿瘤的同时保留肛门及其功能是结直肠外科医师的重要挑战.随着对肛管周围解剖结构的深入了解,经肛全直肠系膜切除术、内括约肌切除术等逐渐被应用于临床.我们在临床实践中采用经肛全直肠系膜切除术取得了满意的效果,现将具体方法介绍如下.
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直肠癌穿孔合并严重腹腔感染一例
患者 女性,58岁.因“突发下腹痛6h”于2018年1月28日急诊入院.患者无明显诱因突发下腹痛,后蔓延至全腹,伴寒战、发热,体温高达39℃,肛门停止排气排便.体检:痛苦面容,板状腹,全腹压痛反跳痛,下腹部为重,未闻及肠鸣音.全腹增强CT提示直肠上段占位伴穿孔粪溢(图1A).
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胰十二指肠切除术后并发血栓性门静脉炎一例
患者 男性,61岁,因“腹胀、呕吐伴消瘦15 d”于2017年12月6日入院.患者入院前15 d出现餐后腹胀,伴呕吐.于当地医院就诊,胃镜检查示胃潴留,十二指肠狭窄;腹盆增强CT检查示十二指肠降段肠壁增厚,管腔狭窄,伴胃潴留.考虑十二指肠占位(性质待查)、胃潴留.予禁食水、胃肠减压、抗感染及营养支持等治疗,患者10d体重下降约7.5 kg,后转入我院.既往史:无慢性病史、无传染病史、无过敏史,20年前行阑尾切除术.入院体检:体形消瘦,神志清晰;体温36.2℃,脉搏76次/min,呼吸17次/min,血压102/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);全身皮肤黏膜未见黄染、浅表淋巴结未触及明显肿大.双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏.
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磨玻璃结节早期肺腺癌病理学诊断中的问题与探讨
不同国家和不同医疗中心对早期肺腺癌的定义有细微的差异,根据AJCC颁布的第8版肺癌分期系统,早期肺癌仅限于Ⅰ期非小细胞肺癌.基于国内外现有文献及我院积累的相关经验,早期肺腺癌的诊断有赖于术前的多学科评估、术中及术后的病理学诊断.其治疗以手术为主,根据术前评估和术中冰冻病理学检查结果选择手术方式.根据术后的终病理学诊断及分期,指导患者随访或进行相应的辅助治疗[1].早期肺腺癌中,以磨玻璃结节(ground-glass opacity,GGO)为影像学表现的肺腺癌的发病率逐年上升,尽管病理学诊断对于这部分病例的术中及术后治疗有重要的指导作用,但病理学界仍存在较多的分歧与争议.我们对目前存在的问题进行探讨,以期共同提高GGO早期肺腺癌病理学诊断的一致性和可重复率.
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