新生儿窒息与复苏世纪忆瞻
摘要： 一、问题的提出和理论的解决二十二年前,即一九七九年国际儿童节,在首届全国围产新生儿学术会议上(南京),秦振庭教授采纳美艾森豪威尔基金会的建议,高瞻远瞩地提出要重点研究新生儿窒息复苏等若干问题,对此已有二十年潜心研究的石树中教授接下了这一艰巨任务.他在1962年就创先发表了气管插管抢救新生儿窒息的方法[1,2],较国外更早,并被妇产科前辈王淑贞教授热情推荐[3],也经中华儿科学会写进了新生儿窒息抢救方案之中[4],惜因种种原因,该法作为抢救窒息的良方和关键竟很长时间无法在全国推广,让国外追了上来.据八十年代的调查,当时我国婴儿死亡率为50.2%o以上,有的地方高达80‰,其中新生儿死亡占60-80%,又以窒息为新生儿的首位死因,占56.8%,若加上胎粪吸入,又可增加25%[5,6,7],而窒息发生率多在6～8%,数目众多,故出生时的正确复苏和处理实在太重要.
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对乙酰氨基酚和富含血小板血浆治疗早产儿动脉导管未闭的病例对照研究
目的 探讨对乙酰氨基酚和富含血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)促进早产儿动脉导管闭合的可能机制、有效性和安全性.方法 前瞻性选取2016年1月至2018年5月南京中医药大学附属徐州市中心医院新生儿重症监护病房收治的胎龄＜34周、存在症状性动脉导管未闭(symptomatic patent ductus arteriosus,sPDA)的早产儿.根据是否有对乙酰氨基酚用药禁忌证分为对乙酰氨基酚组(口服对乙酰氨基酚15 mg/kg,每6h1次,共3d)和PRP初始治疗组(单剂输注PRP20 ml/kg).对乙酰氨基酚组治疗3d后复查超声心动图,结果显示治疗失败患儿给予单剂输注PRP20 ml/kg,纳入PRP营救治疗组.应用方差分析、t检验、Kruskal-Wallis H法、x2检验比较各组患儿治疗前及治疗后72 h超声心动图、血小板源性生长因子(platelet-derived growth factors,PDGF)、尿前列腺素E2 (prostaglandin E2,PGE2)等检查结果 .结果 共纳入sPDA早产儿70例,口服对乙酰氨基酚治疗61例,治疗成功41例,成功率为67.2％,3例治疗后动脉导管内径仍≥1.5 mm,但已不满足sPDA诊断标准;PRP初始治疗9例,治疗成功6例,成功率为6/9;两组治疗成功率差异无统计学意义(P=1.000).PRP营救治疗17例,治疗成功6例,成功率为6/17,低于对乙酰氨基酚治疗成功率,差异有统计学意义(P=0.017).61例口服对乙酰氨基酚患儿治疗期间发生高胆红素血症22例(36.1％)、上消化道出血5例(8.2％)、便潜血阳性4例(6.6％)、少尿3例(4.9％)、Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血1例(1.6％)及≥Ⅱ期坏死性小肠结肠炎1例(1.6％);PRP初始治疗期间发生高胆红素血症3例;PRP营救治疗期间发生高胆红素血症、少尿、Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血及≥Ⅱ期坏死性小肠结肠炎各1例.对乙酰氨基酚组治疗后尿PGE2水平较治疗前下降,差异有统计学意义(P＜0.001);PRP初始治疗组和PRP营救治疗组治疗后血小板计数和PDGF均较治疗前升高,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 口服对乙酰氨基酚与输注PRP促进早产儿动脉导管闭合的疗效相似.当sPDA早产儿存在对乙酰氨基酚禁忌证或药物干预失败时,输注PRP可作为备选或营救治疗措施之一.
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血流动力学监测预测新生儿脓毒症休克液体复苏反应性的价值
目的 探讨血流动力学监测预测新生儿脓毒症休克液体复苏反应性的价值.方法 选择2014年3月至2017年5月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院及附属同济医院新生儿重症监护病房收治的脓毒症休克患儿进行回顾性研究,所有入选患儿均在液体复苏治疗前及治疗后1h、6h应用无创多普勒超声心排量监测仪进行血流动力学监测,包括心输出量指数、外周循环阻力指数、每搏输出量、每搏量变异度(stroke volume variation,SVV)、每搏输出量指数(stroke volume index,SVI)和校正流动时间(corrected flow time,FTc等.根据液体治疗前后SVI计算SVI变化率(△SVI),△SVI≥10％为反应组,△SVI＜10％为无反应组.分析两组患儿血流动力学指标的差异及相关性,评估SVV和FTc在液体复苏治疗反应性诊断中的预测价值.结果 共纳入96例患儿,其中对液体治疗有反应54例,无反应42例.(1)反应组和无反应组治疗前FTc分别为(317.1±22.2)ms、(326.8±21.2)ms,SVV分别为(18.3±2.0)％、(15.0±2.6)％,差异均有统计学意义(P＜0.05);SVV和△SVI成正相关(r=0.542,P＜0.05).(2)反应组和无反应组治疗后心率、平均动脉压、心输出量、心输出量指数、每搏输出量、外周循环阻力指数均改善,治疗后1h、6h与治疗前比较、治疗后6h与1h比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).(3)SVV的受试者工作特征曲线下面积为0.838(95％CI 0.749～0.906);当SVV为15.5％时,其预测液体复苏治疗反应性的灵敏度为98.2％,特异度为73.8％,优于FTc(曲线下面积0.642,95％CI 0.538～0.737).结论 SVV可以预测新生儿脓毒症休克患儿液体复苏治疗的反应性,可作为临床诊断的依据.
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极低出生体重早产儿生后1周内中心静脉压初探
目的 探讨极低出生体重(very low birth weight,VLBW)早产儿生后1周内中心静脉压(central venous pressure,CVP)的变化特征.方法 选择2014年2月至2018年2月广州中医药大学深圳医院(福田)新生儿科和中山大学附属东华医院新生儿重症监护病房经脐静脉中心静脉置管测定CVP的VLBW早产儿进行回顾性分析,每4～6 h测定一次,直至生后7d.取生后每个时间段的CVP均值和95％可信区间,分析VLBW早产儿生后7d内CVP的变化特征,以及出生24h内CVP与胎龄和出生体重的关系.结果 共纳入50例VLBW早产儿、1 291个CVP测量数据.生后7d内CVP呈初期(48 h内)轻度上升、随后下降趋势;生后1～7 d CVP的95％可信区间分别为3.67～4.21、4.03～4.49、3.90～4.33、3.67～4.19、3.29～3.97、3.14～3.94 cmH2O和2.64～3.55 cmH2O;出生24 h内CVP与胎龄和出生体重均无相关性(r=0.106、-0.267,P=0.762、0.073).结论 VLBW早产儿生后48 h内CVP轻度上升,随后下降,出生24 h内CVP与胎龄和出生体重无明显关联.
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新生儿耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌败血症临床分析
目的 探讨新生儿耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant klebsiellapneumonia,CRKP)败血症患儿的临床特点,以指导临床治疗.方法 回顾性分析2012年1月至2017年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院新生儿重症监护病房收治的肺炎克雷伯菌败血症患儿的临床资料.根据药物敏感试验结果分为CRKP组和碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(carbapenem-sensitive klebsiella pneumonia,CSKP)组,比较两组患儿临床表现、实验室检查、危险因素、治疗与转归等临床特点.结果 研究期间共培养出肺炎克雷伯菌71株,占全部分离病原菌的33.2％(71/214).确诊肺炎克雷伯菌败血症患儿71例,其中CRKP组35例,CSKP组36例.CRKP组呼吸困难/呼吸暂停比例高于CSKP组[85.7％(30/35)比55.6％(20/36)],差异有统计学意义(P=0.005).单因素分析显示,CRKP组败血症患儿胎龄小于CSKP组,男性、感染前应用持续气道正压通气、感染前应用肠外营养及感染前应用抗生素(头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类)比例均高于CSKP组,感染前住院时间长于CSKP组,差异有统计学意义(P＜0.05).多因素Logistic回归分析显示,男性(OR=8.125,95％CI 2.275～29.021),感染前应用肠外营养(OR=27.730,95％CI 2.948～260.858)及感染前应用碳青霉烯类抗生素(OR=4.849,95％CI 1.091～21.554)是新生儿发生CRKP败血症的独立危险因素(P＜0.05).CRKP组患儿病死率高于CSKP组[22.9％ (8/35)比5.6％ (2/36)],差异有统计学意义(P=0.036).结论 男性、感染前应用肠外营养及感染前应用碳青霉烯类抗生素是新生儿发生CRKP败血症的独立危险因素.CRKP败血症病情危重,病死率高,应加强耐药监测,合理管理抗菌药物,尽早建立胃肠道营养.
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床旁肺脏超声评估肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效的价值
目的 探讨床旁肺脏超声与胸部X线检查的一致性及肺脏超声评分(lung uhrasonography score,LUS)评估肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)效果的价值.方法 选取2016年1月至2017年12月济宁医学院附属医院新生儿重症监护室收治的RDS早产儿,将每侧肺脏分为前上、前下、侧方3个区域,分别在应用PS前及应用PS后6～12h对双肺6个区域进行床旁肺脏超声检查及胸部X线检查,观察肺脏超声表现,根据B线多少及是否合并肺实变进行LUS评估,分析LUS与胸部X线检查的一致性.结果 共纳入45例RDS早产儿,应用PS前胸部X线Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为5例、21例、12例、7例;LUS0～6、7～12、13～ 18分分别为5例、37例、3例,LUS中位数为10分.应用PS后6～12h胸部X线Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为18例、17例、8例、2例;LUS0～6、7～12、13～ 18分分别为21例、20例、4例,LUS中位数为7分.应用PS后LUS明显低于应用PS前,差异有统计学意义(P＜0.001);应用PS前及应用PS后LUS与胸部X线分级均成正相关,r值分别为0.688、0.777,P均＜0.001.结论 LUS与胸部X线表现具有一致性,可以评估RDS患儿应用PS的疗效,而且更直观、快速、无辐射.
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新生儿早发型B族链球菌败血症27例临床分析
目的 分析早发型B族链球菌(group B streptococcal,GBS)败血症的临床特点,提高对早发型GBS败血症的认识.方法 回顾陆军总医院附属八一儿童医院2013年1月至2017年11月双份血培养阳性的新生儿早发型GBS败血症患儿临床资料,分析临床表现、实验室检查、并发症、预后及围产期特点等.结果 共纳入新生儿早发型GBS败血症27例,占同期住院患儿的0.85‰(27/31 936).其中早产儿6例,足月儿21例.发病时间均在生后24 h内,除1例足月儿以发热为首发症状外,其余病例均以呼吸困难为首发症状,伴有反应差、肌张力低下等.17例患儿需呼吸机辅助呼吸,其中1例足月儿因呼吸困难不能缓解、肺动脉高压、持续低氧血症等,于生后48 h内行体外膜肺氧合治疗;另10例患儿需头罩吸氧.并发化脓性脑膜炎5例(18.5％,5/27).血常规白细胞(0.8～34.2)× 109/L,血小板低16×109/L,C反应蛋白高249 mg/L,降钙素原高＞100 ng/ml.所有患儿血培养药敏均显示对青霉素敏感,应用青霉素并根据病情加用美罗培南或更换为万古霉素治疗.2例因病情危重抢救无效死亡;5例因病情危重、家长担心后遗症放弃治疗出院后短时间内死亡,总病死率25.9％(7/27).余20例患儿临床治愈出院.结论 新生儿早发型GBS败血症病情危重,发病时间早,进展快,病死率较高,应加强围产期GBS感染管理,早期识别、综合治疗,降低发病率和病死率.
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平均血小板体积与重度早产儿视网膜病的关系研究
目的 探讨重度早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity,ROP)与平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)的关系.方法 回顾性分析2012年1月至2017年6月郑州儿童医院收治的胎龄＜32周的ROP早产儿,将重度ROP早产儿纳入ROP组,按1:1比例选取同胎龄、同出生体重无ROP早产儿为对照组.比较两组早产儿MPV变化,并采用Logistic回归分析发生重度ROP的危险因素.结果 共纳入重度ROP早产儿82例,其中男51例,女31例,胎龄24～31周;对照组纳入82例.ROP组机械通气时间和持续正压通气时间显著长于对照组[7.2(3.9,10.8)d比5.6(3.5,8.9)d、7.8(4.7,11.6)d比5.3(2.3,9.2)d];败血症、颅内出血发生率显著高于对照组[32.9％(27/82)比17.1％(14/82)、31.7％(26/82)比17.1％(14/82)],母乳喂养率低于对照组[15.8％(13/82)比52.4％(43/82)],差异有统计学意义(P＜0.05).ROP组早产儿校正胎龄36周和40周时MPV高于对照组[(10.6±1.8))n比(10.1±1.4)fl、(10.8±1.8) fl比(10.2±1.5)fl],差异有统计学意义(P＜0.05).多因素Logistic回归分析显示,出生体重大(OR=0.998,95％CI0.996～0.999)是发生重度ROP的保护因素,MPV增大(OR=1.084,95％CI1.011～1.163)是发生重度ROP的危险因素.受试者工作特征曲线分析校正胎龄32、36、40周MPV异常临界值分别为9.9 fl、10.9 fl、10.8 fl;敏感度和特异度分别为93.2％和68.0％、84.1％和92.3％、88.6％和89.5％.结论 MPV的变化可能与早产儿重度ROP的发生相关.
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新生儿慢性肉芽肿病合并曲霉菌感染一例报告并文献复习
目的 探讨新生儿期慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease,CGD)患儿临床特征、诊断治疗及基因特点,提高对新生儿CGD的认识.方法 对广州市妇女儿童医疗中心诊治的l例新生儿CGD合并曲霉菌感染患儿临床资料进行回顾性分析.以“婴儿”、“新生儿”、“慢性肉芽肿”、“肺脓肿”、“曲霉菌感染”和“infant”、“newborn”、“chronic granulomatous disease”、“lung abscess”、“aspergillus infection”为关键词,分别对中国知网、万方数据库、生物医学文献数据库(PubMed)及Embase生物医学全文数据库自建库至201 8年9月收录的文献进行检索,总结新生儿期发病的CGD患儿临床特征和基因突变特点.结果 本例患儿为足月男婴,生后第19天以发热、咳嗽起病,随后出现肺脓肿、腹泻、反复皮肤感染及曲霉菌感染.实验室检查提示细菌及真菌感染指标异常,中性粒细胞呼吸爆发试验阳性.母亲有2次胎停育史,原因不明.患儿基因序列回报CYBB基因13号外显子存在半合移码突变c.1599-1602delAGTT(p.V534Sfs* 12),确诊为CGD.其母亲携带杂合突变,父亲未携带该突变.给予抗感染治疗42 d,病情好转出院,随访至3月龄病情稳定.文献检索共收集28篇文献包括本例共108例CGD患儿,其中男79例(73.1％),女21例(19.4％),未描述性别8例(7.4％);生后2周内起病79例(73.1％);主要临床特征为肺炎、肺脓肿、胸腔积液94例(87.0％);腹泻63例(58.3％),肛周脓肿38例(35.2％);皮肤感染58例(53.7％);曲霉菌感染45例(41.7％);结核菌感染29例(26.9％);中性粒细胞呼吸爆发试验阳性75例(69.4％);基因确诊95例(88.0％),其中主要以CYBB基因突变为主.有可疑阳性家族史28例(25.9％);行造血干细胞移植19例(17.6％);临床好转41例(38.0％),死亡35例(32.4％).结论 CGD在新生儿期发病少见,主要表现为反复感染,同时易伴有曲霉菌、结核菌等感染.CGD可通过反复多部位细菌或真菌感染、结合中性粒细胞呼吸爆发试验及基因检测明确诊断.对反复出现多个部位或多个病原感染的患儿,特别是母系有不良孕产史或阳性家族史者,应警惕CGD.
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超低出生体重儿重度支气管肺发育不良危险因素分析
目的 探讨超低出生体重儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的发生情况及重度BPD的危险因素.方法 选择2007年1月至2017年1月本院新生儿重症监护病房收治的超低出生体重儿临床资料进行回顾性研究,分析BPD发生情况,并将BPD患儿分为重度BPD组和轻中度BPD组,对两组患儿一般情况、孕母情况、产前和产房处理、转运情况、治疗情况、住院期间疾病发生情况及临床转归情况进行比较,分析重度BPD的危险因素.结果 研究期间共收治超低出生体重儿367例,其中存活日龄≥28 d且资料完整281例,诊断BPD 233例.重度BPD组116例,死亡47例(40.5％);轻中度BPD组117例,死亡1例(0.9％),两组病死率差异有统计学意义(P＜0.05).多因素Logistic回归分析显示机械通气≥7 d(OR =7.518,95％ CI3.197 ～ 17.676)、呼吸机相关性肺炎(OR=3.047,95％ CI1.436 ～6.464)、1 min Apgar评分≤7分(OR=2.341,95％ CI1.142～4.796)、动脉导管未闭(OR=2.223,95％CI1.079～4.582)是发生重度BPD的危险因素.结论 超低出生体重儿BPD发生率尤其是重度BPD比例高、病死率高,减少窒息、缩短机械通气时间、积极预防感染、关闭动脉导管是降低BPD严重程度的重要措施.
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严重新生儿高胆红素血症并发急性胆红素脑病高危因素分析
目的 探讨严重高胆红素血症新生儿发生急性胆红素脑病(acute bilirubin encephalopathy,ABE)的危险因素.方法 回顾性分析2013年12月至2017年10月本院新生儿科确诊的严重高胆红素血症(血清总胆红素≥427.5 μmol/L)患儿,根据是否发生ABE分为ABE组和对照组.比较两组围产期资料及实验室结果,对单因素分析有统计学差异的资料进行多因素Logistic回归分析.结果 共纳入严重高胆红素血症患儿104例,ABE组32例,对照组72例.单因素分析显示,ABE组血清总胆红素(total serum bilirubin,TSB)峰值、血清总胆红素与白蛋白比值、间接胆红素峰值及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、代谢性酸中毒、败血症、中药接触、外院治疗失败、流动人口比例均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).Logistic回归分析显示,TSB水平高(OR=1.013,95％ CIl.007 ～1.020)、合并败血症(OR =6.343,95％CI l.801～22.338)是严重高胆红素血症患儿发生ABE的独立危险因素.结论 合并感染性疾病的新生儿容易发生ABE,新生儿胆红素水平过高是引起ABE的高危因素.
