经皮血管支架置入治疗复杂先心病外科术后分支肺动脉狭窄
摘要： 目的 探讨经皮血管支架置入治疗儿童复杂先天性心脏病外科术后分支肺动脉狭窄的可行性和有效性.方法 17例患儿男14例,女3例;年龄1.2～14.0岁,平均(6.5±4.1)岁;体质量8～46 kg,平均(19.3±9.2) kg.诊断法洛四联症9例,肺动脉闭锁伴室间隔缺损6例,右心室双出口和大动脉转位各1例.外科根治术后超声心动图及心脏螺旋CT均显示左肺动脉开口及近端不同程度狭窄,CT显示左肺动脉起始部狭窄内径1.0～4.9 mm,平均(3.2±1.3) mm,同侧肺血减少.术前右心室收缩压(RVSP) (75.9 ±20.3)mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),跨狭窄处压差(51.6±13.9) mmHg.右心室造影和选择性肺动脉造影显示左肺动脉近段明显狭窄,其中3例同时合并右肺动脉轻中度狭窄.根据狭窄窄径和长度置入合适支架,再次行左肺动脉选择性造影和/或主肺动脉造影、测压,评估支架置入效果;3例合并右肺动脉轻中度狭窄病例同时行经皮球囊右肺动脉成形术.术后24 h使用低分子肝素抗凝,术后3个月同时口服氯吡格雷和阿斯匹林,3个月后改为单服阿斯匹林至术后6个月.随访3～ 46月,平均10.2月.术后24 h、1、3、6、12个月行超声心动图、心电图和X线胸片随访,术后3～6月复查心脏CT.结果 2例年长儿分别置入12 mm和16 mm美国NuMED自膨胀裸支架,2012年至2014年置入15例,选用球囊直径为6～10 mm颈内动脉支架或肾动脉支架.术后患侧肺血明显改善,右心室压力明显下降,术后RVSP(46.2±17.8) mmHg(t =6.881,P＜0.001),跨狭窄处压差(21.0±15.6) mmHg(t=12.213,P＜0.001),术后血管内径(8.3±2.2) mm(t=-10.509,P＜0.001).所有患儿均未发生血管夹层、心包压塞、严重心律失常等并发症.随访期内无死亡病例.其中2000年1例早置入支架患儿术后1年发现支架内再狭窄,随后行肺动脉支架取出及狭窄矫治术.其余病例随访期内未发现再狭窄、支架内栓塞、支架移位等并发症.结论 外周血管支架选择的多样性和易操控性为早期治疗外科手术后残余分支肺动脉狭窄提供了较好的途径,本组病例并发症少,短期疗效好,需规范术后抗凝,完善中、远期随访观察.
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诱导同步放化疗联合手术治疗ⅢA-N2期非小细胞肺癌——基于多西他赛与顺铂每周方案的疗效观察
目的 评估多西他赛与顺铂每周方案诱导同步放化疗联合手术在ⅢA-N2期非小细胞肺癌治疗中的有效性和安全性.方法 回顾性分析2011年3月至2013年11月18例ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者,采用术前诱导放化疗+手术的治疗方案.诱导化疗为DP每周方案(多西他赛20 mg/m2+顺铂20 mg/m2)5周期,同步放疗总剂量45 Gy;诱导治疗后非疾病进展期患者接受手术治疗;术后再给予DP方案辅助化疗.结果 16例完成诱导治疗.诱导治疗出现Ⅲ级以上不良反应5例,其中中性粒细胞减少2例,肝脏损害、淋巴结感染、贫血各1例.诱导治疗后影像学完全缓解1例,部分缓解10例,疾病稳定6例,疾病进展1例.12例患者终接受手术,中位手术时间290 min,出血量350 ml,带管时间5天,术后住院7天.纵隔淋巴结降期率为50％(3例pN0,3例PN1),92％的患者获得完全切除.1年生存率为75.9％,1年无进展生存率为49.2％.结论 基于多西他赛+顺铂每周方案的诱导同步放化疗联合手术对ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者的疗效确切,安全性良好.
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经皮血管支架置入治疗复杂先心病外科术后分支肺动脉狭窄
目的 探讨经皮血管支架置入治疗儿童复杂先天性心脏病外科术后分支肺动脉狭窄的可行性和有效性.方法 17例患儿男14例,女3例;年龄1.2～14.0岁,平均(6.5±4.1)岁;体质量8～46 kg,平均(19.3±9.2) kg.诊断法洛四联症9例,肺动脉闭锁伴室间隔缺损6例,右心室双出口和大动脉转位各1例.外科根治术后超声心动图及心脏螺旋CT均显示左肺动脉开口及近端不同程度狭窄,CT显示左肺动脉起始部狭窄内径1.0～4.9 mm,平均(3.2±1.3) mm,同侧肺血减少.术前右心室收缩压(RVSP) (75.9 ±20.3)mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),跨狭窄处压差(51.6±13.9) mmHg.右心室造影和选择性肺动脉造影显示左肺动脉近段明显狭窄,其中3例同时合并右肺动脉轻中度狭窄.根据狭窄窄径和长度置入合适支架,再次行左肺动脉选择性造影和/或主肺动脉造影、测压,评估支架置入效果;3例合并右肺动脉轻中度狭窄病例同时行经皮球囊右肺动脉成形术.术后24 h使用低分子肝素抗凝,术后3个月同时口服氯吡格雷和阿斯匹林,3个月后改为单服阿斯匹林至术后6个月.随访3～ 46月,平均10.2月.术后24 h、1、3、6、12个月行超声心动图、心电图和X线胸片随访,术后3～6月复查心脏CT.结果 2例年长儿分别置入12 mm和16 mm美国NuMED自膨胀裸支架,2012年至2014年置入15例,选用球囊直径为6～10 mm颈内动脉支架或肾动脉支架.术后患侧肺血明显改善,右心室压力明显下降,术后RVSP(46.2±17.8) mmHg(t =6.881,P＜0.001),跨狭窄处压差(21.0±15.6) mmHg(t=12.213,P＜0.001),术后血管内径(8.3±2.2) mm(t=-10.509,P＜0.001).所有患儿均未发生血管夹层、心包压塞、严重心律失常等并发症.随访期内无死亡病例.其中2000年1例早置入支架患儿术后1年发现支架内再狭窄,随后行肺动脉支架取出及狭窄矫治术.其余病例随访期内未发现再狭窄、支架内栓塞、支架移位等并发症.结论 外周血管支架选择的多样性和易操控性为早期治疗外科手术后残余分支肺动脉狭窄提供了较好的途径,本组病例并发症少,短期疗效好,需规范术后抗凝,完善中、远期随访观察.
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Ross术后中远期主动脉瓣反流的危险因素分析
目的 分析影响Ross手术后中、远期主动脉瓣反流的危险因素.方法 自1998年3月至2007年7月,47例主动脉瓣瓣膜疾病病人接受Ross手术,其中男25例,女22例;平均年龄(13.31±5.79)岁.术前诊断风湿性心脏病6例,先天性心脏病41例.病人均采用经胸超声评价主动脉瓣反流情况,采用Logistic:回归分析主动脉瓣反流危险因素.结果 全部病例随访(36.15±22.1)个月,均生存.主动脉窦径及主动脉瓣环直径均较术前明显增加,新主动脉瓣免于轻度以上反流率为82.9%.Logistic回归分析发现,术前主动脉瓣二瓣化畸形、术前主动脉瓣环扩大及病人年龄大于14岁为术后主动脉瓣反流的危险因素.结论 Ross手术治疗主动脉瓣膜疾病安全、有效,主动脉瓣可随机体发育而生长,其中、远期效果满意.年龄大于14岁、术前主动脉瓣环扩大及术前主动脉瓣二瓣化畸形是增加Ross手术后主动脉瓣反流的危险因素.
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心肺移植3例
目的 总结3例心肺移植的经验.方法 2003年7月至2012年8月,3例终末期心肺疾病患者施行心肺移植手术.1例先天性房间隔缺损伴艾森曼格综合征,心功能Ⅳ级；1例扩张性心肌病伴中重度肺动脉高压,心功能Ⅲ～Ⅳ级；1例左心室双出口合并室间隔缺损伴肺动脉主干及左、右分支狭窄,心功能Ⅲ～Ⅳ级.心肌保护液均为UW液；肺保护液均加入前列腺素E1,Euro-Collin液1例,低钾右旋糖酐液2例.术前给予赛尼派或巴利昔单抗、术中甲基泼尼松龙、术后环孢素/他克莫司+泼尼松+骁悉抗排斥治疗.术中严密止血.移植术后严格消毒、隔离,加强呼吸道护理.例2患者术毕至术后31天胸液量14 640ml,术后40天内应用纤维支气管镜吸痰13次,同时使用广谱抗生素及抗真菌药物控制感染.结果 3例患者全部痊愈出院.1例术后4年10个月因慢性排异反应引起的阻塞性支气管炎、肺功能衰竭死亡；1例术后68天因突发脑血管意外死亡；1例目前健在,已生存1年余.结论 妥善保护心肺功能,术中认真止血,手术操作精细,术后加强防治感染,重视应用纤维支气管镜和合理的抗排斥治疗是心肺移植成功的重要因素.
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体外膜肺支持在新生儿和婴幼儿复杂先天性心脏病术后的应用
目的总结分析1994年2月至1999年4月,35例复杂先天性心脏病病儿直视手术后行体外膜肺支持的效果.方法病儿年龄1～820 d,中位数19 d;体重2.1～14.0 kg,中位数3.6 kg.采用静脉-动脉转流,流量每分钟100 ml/kg,ACT 180～200 s.结果体外膜肺支持病例占同期婴幼儿心内直视手术的3.4%,主要指征是术后低心输出量综合征(42.9%).支持时间1～15 d,中位数5 d.生存21例(60%);晚期生存率49%.保留原体-肺循环分流者生存率高于未保留者(80%比0,P＜0.05).虽然具有2个心室病儿有较好的治疗效果(生存率68%),但合并单心室畸形病儿也有40%的生存率.结论体外膜肺支持是抢救新生儿及婴幼儿心脏手术后危重病例的有效方法.
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不同手术方式重建左前降支血运的效果
目的 比较使用非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB)、微创小切口直视下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)和机器人辅助冠状动脉旁路移植术(RA-CAB)3种不同方式行左前降支(LAD)血运重建的围手术期效果.方法 2009年2月至2012年5月,接受单纯LAD血运重建患者102例,其中OPCAB组31例,MIDCAB组45例,RA-CAB组26例.MIDCAB手术方式为左胸小切口心脏不停跳冠状动脉旁路移植术,RA-CAB手术方式为da Vinci机器人辅助左乳内动脉(LI-MA)获取,左胸小切口心脏不停跳冠状动脉旁路移植术.结果 3组患者在术中旁路血管流量、搏动指数和围手术期死亡、心肌梗死、脑血管意外、再次血运重建、严重心脑血管不良事件(MACCE事件)、肾功能衰竭、再次开胸止血、新发心房颤动、纵隔感染以及术后并发症率上均无显著差异.相比OPCAB,MIDCAB和RA-CAB能显著减少输血率(4.4％对32.3％,P＜0.05；7.7％对32.3％,P＜0.05),其中RA-CAB更能显著缩短术后住院天数[(8.8±3.2)天对(12.4±7.7)天,P＜0.05)].MIDCAB与RACAB两组之间围手术期结果差异无统计学意义.结论 MIDCAB和RA-CAB治疗左前降支血管病变安全、有效、可行,围手术期效果满意,比OPCAB能显著减少血制品的使用,RA-CAB更能大大缩短术后住院天数,具有创伤更小、恢复更快的优势.
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35例原发性自发性气胸术后再次手术治疗
目的 探讨使用胸腔镜对原发性自发性气胸术后复发者的再治疗.方法 回顾2004年1月至2013年11月的35例原发性自发性气胸胸腔镜或开胸术后复发者再次行胸腔镜手术的临床资料和随访结果.应用x2检验、t检验和Kaplan-Meier曲线对数据进行统计学分析.结果 患者中男30例,女5例;年龄16～ 50岁,平均(22±6)岁.两次手术间隔1～106个月,平均(15±24)个月.胸腔镜下完成手术用时40～ 190 min,平均(100±34)min;术中出血5～ 200 ml,平均(50±48) ml;住院3～13天,平均(7±2)天.其中34例胸腔内有不同程度的粘连;26例胸腔内可见到肺大疱,其中9例位于原手术切缘附近.9例胸腔内未见肺大疱者再次手术均距首次手术18个月内.35例全部进行了随访,随访12～133个月,中位随访(49±33)个月,随访期内无气胸复发.结论 新生肺大疱是导致气胸复发的主要原因.对于反复发作,保守治疗无效的原发性自发性气胸术后复发可选择手术.对于术后18个月以上复发者可能存在新生肺大疱,建议手术治疗.胸腔镜手术对再手术安全有效,是以切除新生成的肺大疱、松解影响肺组织复张的粘连带和消除胸腔内残腔为目的.
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134例Fontan手术后早期处理经验
目的总结Fontan手术后早期处理的经验.方法 134例病人,年龄2～34岁,体重12～66kg.施行右房与肺动脉连接72例、右房与右室连接4例、全腔静脉与肺动脉连接58例.术后及时补充胶体溶液,维持适当的呼吸性碱中毒,应用正性肌力药物及降低肺血管阻力药物,早期应用华法林抗凝.结果术后合并低心输出量综合征40例(29.9%),房性心动过速33例(24.6%),非阵发性交界性心动过速19例(14.2%),低氧血症26例(19.4%),脑部并发症20例(14.9%).早期死亡24例,死亡率17.9%.结论术前严格掌握手术适应证,术中保证吻合口足够大,必要时行开窗术,术后维持足够前负荷,积极采取有效降低肺循环阻力及降低左心房压力的治疗措施,及时纠治低心输出量综合征、心律失常、低氧血症等并发症,早期应用抗凝治疗,可有效提高手术成功率.
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常规吻合器行全腔镜Ivor-Lewis食管癌根治术的安全性和近期疗效
目的 探讨利用常规吻合器在胸、腹腔镜下行Ivor-Lewis食管癌根治、食管-胃胸内吻合术的短期疗效和安全性.方法 2013年2月至8月,39例食管癌患者行全腔镜Ivor-Lewis径路食管癌切除、食管-胃胸腔内吻合术,男29例,女10例,均为中下胸段食管癌.先于腹腔镜下游离胃和腹段食管,行空肠造瘘术,然后在胸腔镜下游离胸段食管,切除肿瘤,清扫纵隔和胃周淋巴结.采用普通端端吻合器行胸腔镜下食管-胃胸顶吻合.结果 全组手术顺利.无术中并发症,1例中转开腹.中位手术用时245 min,出血量中位值210 ml,术后中位住院时间7天.39例均为鳞癌,切缘均阴性,淋巴结清扫平均16.5枚.术后2例胃排空障碍;1例术后14天发生吻合口瘘,发现瘘1个月后瘘口愈合;1例发生肺炎、呼吸衰竭.无术后死亡.结论 常规吻合器行全腔镜下Ivor-Lewis食管癌根治术可行,能完成所有开放Ivor-Lewis手术的步骤,其远期疗效仍需前瞻性的随机对照临床试验验证.
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自体心包主动脉瓣成形术近期效果的单中心研究
目的 探讨我中心采用OZAKI自体心包主动脉瓣膜成形术治疗主动脉瓣疾病的效果.方法 2015年11月至2016年10月,14例患者行自体心包主动脉瓣膜成形手术,男11例,女3例;年龄(41.3±16.9)岁.主动脉瓣狭窄3例,主动脉瓣关闭不全11例.手术中采用自体心包重建主动脉瓣三瓣叶,根据塞规测量交界长度确定每个瓣叶大小,分别缝合于主动脉瓣环上.结果 围手术期患者无死亡.无因修复失败而术中即刻改行主动脉瓣置换病例.1例心脏复搏时反复发生室速接受主动脉内球囊反搏(IABP)治疗,术后第2天成功撤除IABP.术后1周复查超声心动图主动脉瓣上大流速(162.9±34.2)cm/s,大压差(11.1±4.9)mmHg(1 mmHg =0.133 kPa).术后反流中度1例,小于少量13例.结论 采用OZAKI自体心包主动脉瓣膜成形术治疗各种类型主动脉瓣病变可获得满意的近期疗效.
