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成人糖尿病管理营养治疗建议
微量营养素和草药●对于有糖尿病但无微量营养素缺乏的患者,没有证据表明维生素或无机盐补充可以带来益处.(C)◆由于缺乏有效性和长期安全性的证据,不推荐常规补充抗氧化剂,如维生素E、维生素C和胡萝卜素等.(A)◆没有足够的证据表明糖尿病患者日常补充微量元素(如铬、镁和维生素D等)可以改善血糖控制.(C)◆当前证据并不足以支持使用肉桂或其他草药治疗糖尿病.(C)◆推荐进行个体化饮食计划,包括优化食物的选择,以达到膳食指南推荐的微量营养素的摄入量.(E)
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为了无症状性外周动脉疾病,有必要筛查ABI吗
对于那些没有外周动脉疾病(PAD)症状,没有心血管疾病(CVD),没有严重慢性肾脏疾病,也没有糖尿病的病人,筛查踝肱指数(ABI)来发现无症状性PAD或是预测CVD风险,价值到底有多大?美国预防服务工作组(U SPSTF)对于这一问题的声明是,没有足够的证据去推荐这样做.
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中枢疲劳的研究进展
1982年召开的第五届国际运动生物化学会议上将疲劳定义为:"机体生理过程不能维持其功能,在一特定水平上和(或)不能维持预定运动强度".中枢神经系统和肌肉都参与了疲劳的发生,关于疲劳机制的学说有衰竭学说、堵塞学说、内环境稳定性失调、保护性抑制学说、突变学说、自由基损伤学说等,但都没有足够的证据来说明疲劳产生的机制.许多学者认为,任何形式训练引起的疲劳都可以组成大脑下意识协调下的有序的、可以预料的反应的一部分,协调的终目的是保持训练期间所有生理系统的动态平衡,不管它所承受的强度、持续时间或环境状况如何[1].研究证明,过度训练期间,5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等神经递质发生改变,所以有人认为疲劳发生在中枢部位,谓之中枢疲劳.不少学者研究了疲劳的中枢神经系统机制,研究表明,许多物质参与了中枢疲劳的发生,但对其具体机制却了解甚少,在这里我们主要对近年来中枢疲劳的研究进展进行综述.
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医药业的"囚徒困境"
两个嫌疑犯被警方逮捕了.警方没有足够的证据确定他们有罪,在把两人分开关押之后,分别和他们见面,并提供相同的选择:如果其中一个作证检举另外一个,而另外一个保持沉默的话,这个沉默的同谋将被判处整整10年监禁,背叛者将被释放.若两个人都保持沉默,警方只能给每个人6个月的轻微指控.如果两个人都背叛对方,他们都将被判处2年监禁.
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手术与静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE).一般认为VTE是一种多因素疾病,与遗传、后天获得和环境危险因素之间有关联.而外科手术是VTE形成的一个主要危险因素.有足够的证据表明,对那些实施普通外科大手术、泌尿外科、妇科、神经外科和骨科手术,以及那些由于大创伤和具有高度危险因素而入院的病人,应当常规预防静脉血栓.
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无创正压通气降低心源性肺水肿患者的死亡率
无创通气与有创通气相比,具有使用方便、费用较低、减轻患者痛苦、并发症少等优点,逐渐被临床医生所认可,其临床用途也越来越广泛.已经有足够的证据表明无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)的使用,包括持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)或者双水平正压通气模式(biLevel ventilation,BiLevel)可以减少心源性肺水肿患者继发的有创机械通气,但患者是否还有其他受益尚无循证医学的证据.
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转录因子T-bet和支气管哮喘
支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞浸润为特征的慢性气道炎症,同时一系列细胞因子对这种气道炎症起到加强或消弱的作用.气道炎症是气道高反应性的基础,也是气道重塑的重要原因.Th淋巴细胞可以分化成Th1、Th2两种细胞亚群,每种细胞亚群均有特异的功能和细胞因子.Th1细胞与细胞免疫有关,介导迟发性超敏反应,保护机体不受细胞内病原体和病毒的侵袭.Th2细胞辅助B细胞功能,介导体液免疫应答,以清除蠕虫和其他细胞外的寄生虫,与移植物耐受、抑制自身免疫疾病有关.IFN-γ是Th1特征性细胞因子,Th1还产生IL-2、TNFβ,IL-4是Th2细胞相应的特征性的细胞因子,另外Th2细胞还分泌IL-5、IL-6、IL-9、IL-13[1,2],但不生成IFN-γ.IL-4促进B细胞分化合成IgE,IL-5是嗜酸粒细胞的存活发育因子[3].对于不同的免疫刺激或细胞因子,这两种Th可增高并形成免疫调控环路,即Th1分泌的细胞因子可抑制Th2细胞的活性,反之亦然.有足够的证据表明,这种调控环路的破坏可能是引起哮喘的关键所在[4,5].
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维持性血液透析合并恶性肿瘤患者的临床特征分析
维持性血液透析( MHD)患者合并恶性肿瘤的患病率远高于普通人群。具有致癌作用的尿毒症毒素的蓄积、继发于尿毒症的免疫功能缺陷、免疫抑制药物的使用等均是MHD患者恶性肿瘤患病率增加的原因[1]。随着血液透析质量的提高,MHD患者的5年生存率已达58%~80%[2],恶性肿瘤已成为影响MHD合并恶性肿瘤患者的预后的重要因素[3]。尽管目前尚没有足够的证据支持需对MHD患者进行广泛的肿瘤筛查,MHD患者合并恶性肿瘤已成为临床上不容忽视的问题[4]。
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精神科及内科患者医疗决策能力评估的研究进展
在人们活动的任何领域中,当个体到达成熟年龄时一种特别的契约就自然生效.除非有足够的证据,否则我们将从法律上假定他他的精神能力能够承担这种变化.医疗服务也遵循这一原则.就临床决策而言,首先对决策能力进行检测是患者权利的合法保障.
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补充维生素片要对症
关于补充维生素防病作用的研究,不断有新的报导,有些还挺激动人心的.但美国国家卫生院召开的"复合维生素补品和慢性病预防"会议的结论是,还没有足够的证据推荐或反对普通人群服用复合维生素片.而且,服用过量维生素,还会危害健康,不能太随意,应该根据自身情况决定是否补充.
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掉地上的食物捡起来还能吃吗?
谁没有过从地上捡起掉落的食物、对着它猛吹一口气、然后认定吃了没事的经历?对我们当中的许多人而言,在这种情况下,采取古老的伪科学"3秒钟"法则,告诉自己如果食物只是掉在地上一小会儿,我们吃了仍会没事,这是我们的第二天性.许多年来,人们一直相信,如果我们将食物迅速捡起来,它是不会受到污染的,尽管没有足够的证据证明这一点.
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间质性肾炎12例临床分析
由于对间质性肾炎的诊断重视不够,许多临床医生都没有间质性肾炎的概念,即使临床上已有足够的证据,也往往都没有作出间质性肾炎的诊断,常笼统的诊断为肾炎或尿毒症.因此间质性肾炎的诊断率较低.间质性肾炎和肾小球肾炎临床上都可以表现为蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害,但二者诊断、治疗及预后均不同.若误诊误治可影响预后,作者就1995~2001年以来,临床上所见12例病例作简要分析,报道如下.
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国际抗癫(癎)联盟(ILAE)治疗指南:抗癫(癎)药物作为癫(癎)发作或综合征单药起始治疗作用的循证分析
目的 评定哪类抗癫(癎)药物(AEDs)的长期药力或药效对新诊断或未治疗的癫(癎)作为单药治疗具有佳的证据支持.方法 由10位来自ILAE治疗策略委员会的专家,他们包括成人神经病学家、小儿神经的学家、临床药理学家、临床试验学家及统计学家组成的专家组,依据从1940年~2005年7月Medline, Current Contents 和Cochrane上发表的相关文献进行循证医学评估.包括有关不同发作类型的癫(癎)(由于年龄不同)和两种癫(癎)综合征的所有文章被评定为四个不同级别的证据:Ⅰ级证据是指随机双盲对照试验(RCT设计),治疗时间≥48周,没有强制退出的标准,有足够的证据支持,其中有≥24周癫(癎)无发作(药力或药效)保持≥48周,证明优于或者具有80%的效能检出药力/药效,相对于一个适当的比较参数之间的差别<20%,恰当的统计学方法;Ⅱ级证据必须符合Ⅰ级证据的所有条件,除了其实验的时间为24~47周,或者具有能区别比较参数之间的差别在21%~30%效能的非劣效性分析;Ⅲ级证据包括其它一些随机双盲试验和开放性试验;Ⅳ级证据包括一些其它形式的证据(如专家意见,病例报告).临床试验证据的质量被用于决定它的推荐等级的强度.结果 总共有50个RCT和7个荟萃分析数据.仅有4个RCT作为Ⅰ级证据,2个Ⅱ级证据,其余都被作为Ⅲ级证据.作为初的单药治疗,AEDs的药力/药效对三类癫(癎)类型有推荐等级,A级或B级:成人部分性癫(癎)(推荐等级A:卡马西平和苯妥英;推荐等级B:丙戊酸);儿童部分性癫(癎)(推荐等级A:奥卡西平;推荐等级B:没有);老年人部分性癫(癎)(推荐等级A:加巴喷丁和拉莫三嗪;推荐等级B:没有).一类成人癫(癎)发作类型即全身性强直阵挛发作(GTCs),两类儿童癫(癎)发作类型(GTCs和失神发作)和两种癫(癎)综合征(具有伴中央-颞部棘波的良性癫(癎)和青少年肌阵挛性癫(癎)),没有A级或B级证据证明其作为单药治疗有效的AEDs.结论 本指南主要基于对AEDs作为成人新诊断或未治疗的癫(癎)单药治疗药力/药效的证据分析.由于缺乏这些药物严格和全面的不良反应相关的数据,使我们无法对AEDs起始单药治疗给予全面的佳推荐,尤其缺乏有效设计的全身性癫(癎)发作和儿童癫(癎)的RCT试验.目前现有的RCT分析大多都存在明显的技术问题从而限制了指南对临床相应主要问题的分析.未来需要多国、多中心共同努力设计开展和分析临床相关RCT试验以便可以解答很多本指南中未解决的突出问题.终对一个新诊断或未治疗的癫(癎)患者选择哪种AEDs治疗必须在考虑AEDs药力/药效的同时还须考虑其安全性和耐受性、药代动力等特性、剂型及价格.在选择一种AEDs的时候,医生和患者不能仅仅考虑其药力和药效,还需考虑其所有相关的变量.
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成人脑死亡诊断循证指南更新版美国神经病学学会质量标准委员会的报告
目的 就1995年美国神经病学学会制定的成人脑死亡诊断指南的以下问题进行更新:有符合脑死亡临床标准而又神经功能恢复的患者吗?确保神经功能永久丧失的观察时间需要多长才足够?在脑死亡患者中是否有时候会观察到错误提示脑功能存在的复杂运动?判定呼吸暂停的相对安全的方法 是什么?是否有准确识别脑死亡患者的新的辅助检查手段?方法 对MEDLINE和EMBASE数据库(1996年1月至2009年5月)进行系统检索和文献评价,仅限一在成年(年龄≥18岁)患者中进行的研究.结果 和推荐在成年患者中,未见用1995年美国神经病学学会指南标准诊断为脑死亡后神经功能恢复的报道.在脑死亡患者中可能出现复杂性自发运动以及呼吸机的假阳性触发.没有足够的证据确定确保神经功能丧失不可逆转的短观察期.应用呼吸暂停充氧弥散法确定呼吸暂停是安全的,但没有足够的证据确定呼吸暂停试验方法 的相对安全性.没有足够的证据确定新型辅助检查手段能否准确证实全脑功能的丧失.
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关于建立"胎历中风钟"的设想
随着时间生物医学的研究和发展,越来越多的资料表明,时间与人类的病理、生理状态关系密切[1~5].已有足够的证据表明,脑卒中患者的发病时间具有特征性[1],那么,其出生时间是否也有某种特征性?迄今为止,有关这一论题的研究报告甚少.2000年日本学者Nonaka等[2]发表了一篇报告,指出夏季出生的脑蛛网膜下腔出血患者的死亡危险性增加.据我们文献检索分析,Nonaka等的报告,应该是出生时间与脑卒中关系研究的首篇报告.可早在10年前,我们就已经开展了出生时间与脑卒中关系的研究,也取得了一些初步研究结果,但担心研究结果的公开,我们的研究结果未能及早公开发表.亡羊补牢,未为晚矣!况且我们的研究范围较之Nonaka等要广泛得多.我们近10年的研究结果表明[3],脑卒中患者多在较寒冷的冬季风季节出生,脑卒中患者首次发病的发病年龄有以下4个出生月份为周期的4月节律,脑卒中患者的性别与出生10日10天干周期关系密切,脑卒中患者的卒中病变性质(缺血性、出血性脑卒中)与出生干支60甲子日周期关系密切,脑卒中患者的卒中病灶侧别有以4个出生年份为周期的4年节律.尽管Nonaka等以及我们的研究结果,还远不足以认为是定律,但在出生时间与脑卒中关系的研究中取得重要突破,已初见苗头.
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不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗死的诊断与治疗指南(建议稿)
背景 1994年,美国卫生保健与研究机构提出了不稳定性心绞痛(UA)和非Q波性心梗(NQMI)的诊断与治疗指南。在过去的5年中,不稳定性冠脉综合征的治疗进展神速,然而现有的指南并没有囊括上述进展。方法及结果心脏病学者在复习现有指南的基础上,一致认为有足够的证据对UA与NQMI的诊断与治疗指南作如下修订:①作为诊断及预后判断的指标——心脏血浆标志物应包括肌钙蛋白I和T;②抗血栓治疗应以低分子肝素(LMWH)替代普通肝素(UH);③除阿司匹林外,抗凝治疗应包括新一代的抗血小板药物;④远期治疗中应包含降胆固醇药物治疗。结论在过去的5年里,多中心临床实验积累了大量的有关UA和NQMI诊断与治疗的经验,因此,在制定与实施新指南时应囊括这些进展。
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膝关节脱位早期与延迟处理
本报告所引用的两项小型回顾性研究中,并没有足够的证据支持膝关节脱位应该进行早期处理还是延迟处理.
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评论">对"应用处方集进行药物治疗的历史、现状和对策"的评论
本人认为,本文有两个重点内容值得注意:(1)如何写好一个合理并有用的处方.在我国,一般大医院处方的格式问题尚不大,但所开的药是否适合病人所需,是否有足够的证据则很成问题.要解决好这一问题,本文介绍一定要用循证医学的理论和实践方能达到.
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肝移植患者的戊型肝炎病毒感染
健康人群中戊型肝炎病毒(HEV)感染的流行特点因基因型和感染人群不同而异。它是包括肝移植在内的实体器官移植(SOT)受者慢性肝炎的病因之一。通过输血传播HEV是SOT患者感染的潜在来源之一。当移植物出现不明原因的肝炎时,应该提高警觉。免疫抑制可能在慢性感染的发病机制中起关键作用。肝移植受者似乎更容易发生急性感染后的慢性HEV感染,这会导致肝纤维化和肝硬化进一步加速发展。降低免疫抑制被认为是一线治疗,而聚乙二醇干扰素被认为是肝移植受者的二线治疗。目前,尚没有足够的证据支持使用利巴韦林对成人肝移植受者进行治疗。
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维生素D的安全剂量评价
维生素 D 先出现在简单的植物和动物体内,这些浮游植物和浮游动物位于我们海洋生物链的底端。盐水虾和磷虾体内含有的麦角固醇和7-脱氢胆固醇分别是维生素 D2和维生素 D3的前体。在阳光照射下转化为维生素 D。虽然不知道这些原始生命体内的维生素 D 作用,但现在我们有足够的证据支持维生素 D 及其代谢物在海洋复杂生物体内对其外骨骼或内骨骼的钙含量的流动性和保护作用。维生素 D 内分泌系统在钙平衡和骨代谢中起着至关重要的作用,但过去二十年的研究显示了其一系列不同的生物功能包括诱导细胞分化,抑制细胞生长,免疫调节和控制荷尔蒙系统。新的研究表明维生素 D 不仅具有抗肿瘤作用而且在生物体内具有基因稳定性作用,这也表明早在原始生物体内出现的维生素 D 有可能在生物进化中具有重要的作用。随着研究的深入,有人主张将维生素 D 摄入水平提高。众所周知,维生素 D中毒的主要症状是血清的高血钙,高血磷以及高的钙/磷产物[1,2]。维生素 D 中毒的症状主要是肾衰竭引起的口渴,瘙痒,腹泻,全身乏力,消瘦,多尿和食欲减退[3,4]。在大量组织中发现维生素 D 中毒引起的钙化特别是肾脏,主动脉,心脏和皮下组织[5]。维生素 D 是否会对其他系统产生影响,维生素 D 的阈值是多少目前争论不一。维生素 D 先出现在简单的植物和动物体内,这些浮游植物和浮游动物位于我们海洋生物链的底端。盐水虾和磷虾体内含有的麦角固醇和7-脱氢胆固醇分别是维生素 D2和维生素 D3的前体。在阳光照射下转化为维生素 D。虽然不知道这些原始生命体内的维生素 D 作用,但现在我们有足够的证据支持维生素 D 及其代谢物在海洋复杂生物体内对其外骨骼或内骨骼的钙含量的流动性和保护作用。维生素 D 内分泌系统在钙平衡和骨代谢中起着至关重要的作用,但过去二十年的研究显示了其一系列不同的生物功能包括诱导细胞分化,抑制细胞生长,免疫调节和控制荷尔蒙系统。新的研究表明维生素 D 不仅具有抗肿瘤作用而且在生物体内具有基因稳定性作用,这也表明早在原始生物体内出现的维生素 D 有可能在生物进化中具有重要的作用。随着研究的深入,有人主张将维生素 D 摄入水平提高。众所周知,维生素 D中毒的主要症状是血清的高血钙,高血磷以及高的钙/磷产物[1,2]。维生素 D 中毒的症状主要是肾衰竭引起的口渴,瘙痒,腹泻,全身乏力,消瘦,多尿和食欲减退[3,4]。在大量组织中发现维生素 D 中毒引起的钙化特别是肾脏,主动脉,心脏和皮下组织[5]。维生素 D 是否会对其他系统产生影响,维生素 D 的阈值是多少目前争论不一。