根因分析法在血液透析护理不良事件中的应用效果
摘要： 目的 减少血液透析护理不良事件的发生,保证透析患者的安全.方法 利用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对血透室2010 ～ 2014年发生的32例护理不良事件进行近端原因与根本原因分析,针对根本原因提出改进措施.通过加强护士专科知识和技能的培训、抓好核心制度的落实、规范操作并加强督查、合理配置人力与护士分层次使用等进行根本原因的改进.结果 2015年进行追踪血液透析护理不良事件由2010 ～ 2014年平均每年6.4例下降为2015年的2例.结论 护理管理者要多层面分析血液透析护理不良事件的发生因素,针对根本原因进行持续改进,从而达到改善系统、预防不良事件发生,保证患者安全的目的.
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