加拿大三级医疗中心新生儿的临终关怀
摘要： 当今新生儿的存活率在不断提高,危重症的诊断准确性也较以往有明显改善.但当新生儿基本或完全治疗无望时,其诊疗重心应由积极监护治疗转为临终关怀舒缓治疗.医疗团队需尽早与家长进行多方面沟通,以便对临终关怀达成共识.在某些情况下,一味地延长生命反而会增加患儿的痛苦,并导致家长怀有不切实际的期望.目前国际上临终关怀的相关指南存在一些漏洞且较为空泛,缺乏可操作性,不同医院的实践之间也存在很大差异.很多研究指出新生儿临终关怀实践中,患儿家属、医疗团队、社工以及医院伦理委员会的参与度不足,对多方的意见不够重视,较难在很多问题上达成共识.未来的新生儿临终关怀应当更加注重多方共同决策,尤其提高患儿家长的参与度,并且避免简单地根据胎龄而做出是否临终关怀的决定.本研究由加拿大萨斯喀彻温大学伦理委员会审核批准,对萨斯喀彻温大学医学院儿科学系新生儿重症监护病房2008～2012年5年时间内接受临终关怀并终离世的新生儿的相关病历资料进行了回顾分析,也纳入同时期内国产期死亡及婴儿期死亡的临终关怀病例.萨斯喀彻温大学皇家大学医院新生儿科的临终关怀指南在上世纪90年代初制定,并在2000年修订,主要包括以下内容:(1)客观评估并确认患儿的诊断,判断其疾患是否属于基本或完全治疗无望(如Ⅳ级脑室内出血、不可逆的多器官功能衰竭、极难存活的极早早产儿、严重且不可逆的脑损伤、多发的严重先天畸形、罕见的遗传代谢疾病以及染色体疾病等).(2)高年资新生儿科医师审核诊断,并评估临终关怀是否恰当.(3)在确认后,第一时间与患儿家属沟通临终关怀的相关情况.(4)患儿的主治医生与床旁护士一同正式地与家属交流讨论,并解释病情.第一次交流主要侧重于患儿当前的情况,强调目前的重症监护并未对患儿有任何帮助,并告诉家属他们可能的选择有哪些.在第一次交流时,与家属预约好第二次交流的时间.(5)及时开具医嘱并记录病程.(6)邀请新生儿父母或长辈所信仰宗教的高级神职人员参与讨论.在患儿离世后8～12周内,邀请患儿家属回医院参加半结构式访谈,由新生儿科医师解答家属的疑惑和问题.并在访谈结束时,询问家属对医院相关工作是否有意见或建议.一名临终关怀专职联络护士将跟进安排后续的回访会议,并提供丧葬服务帮助.其他服务还包括一个回访电话和一次家访,如有需要还可帮助预约医院教堂及祷告仪式.如果患儿的母亲是单亲妈妈,如果妈妈愿意,祖父母也会被邀请.联络护士会全程记录下相关的交流会议、回访及反馈的情况,并与新生儿科医师共享这些信息.共40名婴儿纳入本研究,其中30名符合入组条件(男性16名,女性14名),胎龄小的为22周,大的为41周.结果80％纳入本研究的病例,临终关怀是由医疗团队在与家属的沟通中主动提出.此外由医患双方共同考虑并提出的占17％,仅1位患儿(3％)的临终关怀是由家属提出.本研究观察到整个临终关怀的过程中,需要医患双方的沟通会议从1次到30次不等,平均每个病例需要7次沟通.排除一个需要30次沟通的特殊案例,每个病例临终关怀的平均沟通会议次数为4次.这个数据此前并未有报道过,有重要的参考意义,可以指导未来的人力资源配置以及新指南的编写.总的来说,单亲、原住民以及天主教家长所需要的沟通次数是其他家长的两倍左右.不同种族和宗教信仰的家庭,在处理临终关怀上也不尽相同.这显示了种族、民族以及宗教信仰在临终关怀问题上的敏感性,需要谨慎处理.在未来临终关怀的教育中,应当设立针对不同文化背景的特殊培训.本研究中大部分接受临终关怀的新生儿患有多发的先天畸形或罕见的遗传代谢疾病.由于出色的产前筛查系统,会诊咨询团队很多时候在产前就已经与家属开始交流沟通了.这样的咨询团队由新生儿科医师、遗传学医师、临终关怀专家、小儿心脏内科医师以及社工等多专业背景的优秀成员共同组成.在常规的会诊制度外,有针对性的继续教育培训,并开展常规的围产医学查房也十分有帮助.本研究中37％的病例是在产前就已经和家属充分沟通,患儿自出生开始就直接接受了临终关怀.57％的患儿后在新生儿科或儿科重症监护室离世,30％的孩子在产房离世,10％的孩子在家中离世.家长们都十分关心临终关怀的孩子是否会受到病痛的煎熬,我们通常都尽早开始舒缓治疗,可静脉使用吗啡或芬太尼,或口服选用对乙酰氨基酚或水合氯醛.50％的家庭通过联络护士安排了丧葬事宜,所有的家属在回访中均对临终关怀专职联络护士给予的帮助表示感谢.绝大部分家属对在院内临终关怀的相关流程表示满意,占总受访家庭数的90％,他们中很多人带着礼物回访了新生儿病房.10％的家庭认为我们目前的临终关怀工作可以做得更好,比如有的家长认为在周末休息时间与医师的交流不如工作日方便.我们在收到这项建议后,马上就进行了改正安排.富有同情心的专职联络护士对临终关怀工作的开展至关重要.她(他)可以确保医患间沟通渠道的高效畅通,可以解答家属的基本问题,可以跟进进一步的检验或检查,提供丧葬服务的帮助,并且接受家属对临终关怀的反馈.另外需要特别指出的是,每个家庭都对在临终关怀期间可以有一个私密的病房空间表示感谢.优质的临终关怀不仅需要人力资源的投入,也需要病房有足够的物理空间.本研究小组认为本中心的临终关怀工作流程注重细节且高效,但我们的经验来自西方文化体系,是一项回顾性的单中心研究,并不一定适合全球其他地区.
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他克莫司联合糖皮质激素治疗儿童IgA肾病的疗效观察
目的 观察他克莫司(TAC)和霉酚酸酯(MMF)分别联合糖皮质激素(GC)治疗儿童原发性IgA肾病(IgAN)的疗效及安全性.方法 回顾性分析2012年1月至2017年12月经肾脏病理证实为原发性IgAN患儿,根据治疗方案不同分为TAC组和MMF组.收集两组患儿治疗前及治疗1、3、6个月时的临床资料,比较研究期间IgAN的缓解情况和不良反应.结果 共纳入43例符合研究标准的患儿,TAC组15例,MMF组28例.治疗1月时两组患儿缓解情况差异无统计学意义(P＞0.05);治疗3月及6月时TAC组缓解情况优于MMF组(P＜0.05).治疗1月时TAC组血清白蛋白高于MMF组(P＜0.05).两组在治疗后各时点的血清白蛋白均高于基线值,差异有统计学意义(P＜0.0083);两组治疗3月及6月时肾小球滤过率(GFR)均高于基线值,差异有统计学意义(P＜0.0083).研究期间两组患儿不良反应总发生率差异无统计学意义(P＞0.05),但TAC组有1例发生真菌感染.结论 TAC联合GC治疗儿童原发性IgAN有良好的减低尿蛋白的作用,近期疗效优于MMF,且安全性良好.
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融合团体箱庭疗法对Asperger综合征儿童的疗效
目的 探讨融合团体箱庭疗法对学龄前Asperger综合征(AS)儿童的临床效果.方法 将44例学龄前AS儿童作为研究对象,随机分成试验组和对照组,每组22例.对照组采用常规训练进行干预,试验组在常规训练的基础上,接受融合团体箱庭疗法.通过社交反应量表(SRS)、情绪识别工具和沙盘主题特征的变化评定治疗6个月后的疗效.结果 干预前试验组儿童SRS总分、各因子得分以及正立、倒置、上半面孔、下半面孔的面部表情识别正确率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05).与干预前比较,干预6个月后对照组和试验组儿童SRS总分和各因子得分均较前降低(P＜0.01);对照组除正立位外,其余位置表情识别正确率均较前增高(P＜0.05);试验组各位置表情识别正确率均较前增高(P＜0.05).干预后试验组儿童SRS总分与除社交知觉因子外的其余各因子得分均低于对照组(P＜0.01);各位置表情识别正确率均高于对照组(P＜0.01).试验组儿童干预前与干预后沙盘主题特征个数比较差异具有统计学意义(P＜0.01).结论 融合团体箱庭疗法可有效提高学龄前AS儿童的社交反应和情绪识别能力.
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心理行为干预联合生物反馈对学龄前注意缺陷多动障碍患儿的疗效分析
目的 探讨心理行为干预联合生物反馈治疗对学龄前注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿的疗效.方法 选择注意力缺陷型、多动-冲动型及复合型学龄前ADHD患儿各60例作为研究对象.按照干预措施前瞻性随机分为对照组、心理行为组、生物反馈组和综合组,治疗4个月后评估注意力集中时间及Conners父母量表(PSQ量表)的冲动-多动、多动指数评分.结果 治疗后心理行为组、生物反馈组和综合组中,三种类型患儿注意力集中时间均明显增加(P＜0.05).对于三种类型的患儿,采用生物反馈及综合治疗均可降低冲动-多动评分(P＜0.05);注意力缺陷型及复合型患儿采用心理行为及综合治疗可降低多动指数评分,多动-冲动型患儿采用心理行为、生物反馈及综合治疗均可降低多动指数评分(均P＜0.05).结论 心理行为干预联合生物反馈治疗可提高ADHD患儿注意力集中水平,改善冲动-多动及多动的行为症状,不同ADHD类型患儿治疗效果略有不同.
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儿童急性播散性脑脊髓炎临床特征及复发因素分析
目的 探讨儿童急性播散性脑脊髓炎(ADEM)的临床特征及复发因素.方法 回顾性分析2011年11月至2017年1月住院的73例ADEM患儿的临床资料及转归情况.结果 73例患儿中,发病前41例(56％)有感染病史,7例(10％)有疫苗接种史.所有患儿均具有脑病表现,其中意识改变47例(64％),精神行为异常54例(74％);余以发热(53例,73％)、运动障碍(47例,64％)、头痛(47例,64％)、呕吐(40例,55％)等多见.头颅MRI检查以皮层下白质(83％,54/65)、深部核团(60％,39/65)、脑干(58％,38/65)、小脑(42％,27/65)受累多见.47％(20/43)患儿脊髓受累.随访发现共15例患儿复发.与未复发患儿比较,复发患儿更多出现深部核团受累(P＜0.05),≥3个脊髓节段损伤者更多见(P＜0.01),丙种球蛋白和/或激素治疗时间距起病＞2周的比例更高(P＜0.05).结论 ADEM临床表现多样,少数患儿可复发.MRI深部核团受累、≥3个节段的长节段脊髓病变、丙种球蛋白和/或激素治疗时间较晚(＞2周)可能与ADEM复发相关.
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非免疫性胎儿水肿新生儿的临床特征及预后分析
目的 分析非免疫性胎儿水肿(NIHF)新生儿的临床特征、病因及转归情况.方法 回顾性分析23例NIHF新生儿的临床资料及转归.结果 23例NIHF患儿中,早产儿18例(78％),足月儿5例(22％);出生窒息12例(52％),其中重度窒息6例.NIHF病因包括双胎输血综合征(TTTS)8例(35％),心血管畸形3例(13％),微小病毒B19感染3例(13％),先天性乳糜胸2例(9％),Turner综合征1例(4％),柯萨奇病毒感染1例(4％),病因不明5例(22％).临床治愈13例(57％),死亡10例,新生儿期病死率为43％.死亡组中早产儿、新生儿窒息、5分钟Apgar评分＜8分及心力衰竭比例(分别为100％、100％、60％、60％)明显高于存活组(分别为62％、15％、8％、8％)(P＜0.05).结论 NIHF新生儿易发生出生窒息;胎龄越小、窒息程度越重、合并心力衰竭者新生儿期死亡风险越大.TTTS中受血儿是NIHF的主要病因.
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以胃肠道症状为主要表现的婴儿牛奶蛋白过敏280例临床分析
目的 探讨以胃肠道症状为主要表现的婴儿牛奶蛋白过敏(CMPA)的流行病学特点及临床特征.方法 回顾性分析280例临床诊断为以胃肠道症状为主要表现的CMPA住院婴儿的临床资料.结果 280例CMPA患儿中,6月龄以内患儿占72.5％(203例).表现为腹泻171例(61.1％),血便149例(53.2％),呕吐71例(25.4％),湿疹57例(20.4％),营养不良42例(15％),便秘13例(4.6％);轻-中度CMPA258例(92.1％),重度CMPA 22例(7.9％).重度CMPA组营养不良发生率(50.0％)高于轻-中度组(12.0％),血便发生率(22.7％)则低于轻-中度组(55.8％),差异均有统计学意义.母乳喂养CMPA组营养不良发生率(10.3％vs 24.6％)及重度CMPA患儿比例(4.4％ vs 18.0％)均低于人工喂养CMPA组,而人工喂养CMPA组的血便发生率(37.7％)则低于母乳喂养CMPA组(56.6％)及混合喂养CMPA组(59.0％),差异均有统计学意义.结论 以胃肠道症状为主要表现的CMPA多发生于6月龄以内婴儿,以腹泻、血便起病多见,病情大多为轻-中度.人工喂养比母乳喂养更易导致重度CMPA,更易引起营养不良.
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新生儿产伤发生率及高危因素的单中心研究
目的 调查单中心医疗机构产科分娩新生儿产伤的发生率,探讨新生儿发生产伤的危险因素.方法 收集2015年10月至2018年9月北京大学国际医院产科分娩的所有足月单胎新生儿及母亲的病历资料.发生新生儿产伤的为病例组,未发生产伤的作为对照组.采用多因素logistic回归分析评估新生儿产伤发生的危险因素.结果 3年内分娩的4682名足月单胎新生儿中,新生儿产伤201例,发生率为4.29％.常见的产伤类型是头颅血肿(81.7％),其次为面神经麻痹(9.1％).经阴道分娩、产钳助产、催产素引产、胎膜早破、头围大是发生产伤的危险因素(分别OR=5.020、23.294、1.409、1.928、2.295,P＜0.05).结论 新生儿产伤常见的类型是头颅血肿.经阴道分娩、产钳助产、催产素引产、胎膜早破、新生儿头围大可能增加新生儿产伤的发生风险,其中产钳助产是重要的独立危险因素.
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基于气相色谱-质谱技术的早产儿与足月儿血清代谢组学研究
目的 应用气相色谱-质谱方法 分析早产儿血清代谢物特征,寻找早产儿血清中的特异性差异代谢物.方法 收集19例早产儿和20例足月儿生后未开始喂养时的血清标本,应用气相色谱-质谱联用仪检测血清代谢谱,分析早产儿血清中397种代谢产物的代谢特征.结果 喂养前早产儿血清代谢特征与足月儿差异显著.与足月儿相比,早产儿血清中O-膦酰苏氨酸、毛地黄黄酮、鞣酸、D-果糖-1,6-二磷酸等9种代谢物的变量权重值＞2且P＜0.01,提示上述差异代谢物在早产儿与足月儿之间的区分度高.差异代谢物集中于ABC转运蛋白、β-丙氨酸、嘧啶等代谢通路中,且大部分差异代谢物与临床检验指标(白蛋白、总胆红素)之间存在相关性(P＜0.05).结论 喂养前早产儿较足月儿血清代谢物差异明显.代谢组学对改善早产儿体内代谢紊乱、探寻早产儿代谢密切相关疾病有重要意义.
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二代测序技术在杜氏肌营养不良症家系中的分子诊断应用
对22例临床拟诊断为杜氏肌营养不良症(DMD)患儿的家系临床资料进行分析,探讨二代测序(NGS)技术在DMD患者分子诊断中的临床应用价值.先证者同时送检遗传性神经肌肉病相关panel行NGS检测和Dystrophin基因多重连接探针扩增术(MLPA)检测,分析两种方法检出的Dystrophin基因外显子缺失/重复突变结果,Dystrophin基因点突变经Sanger测序验证.通过NGS测序,22例先证者均检出Dystrophin基因突变,其中外显子缺失/重复型突变14例,点突变及微小变异8例.MLPA检测结果与NGS检测结果一致.Sanger测序结果显示NGS检测出的点突变及微小变异是正确的.1例错义突变c.6290G＞T,1例无义突变c.3487C＞T,4例微小缺失导致的移码突变c.1208delG、c.7497_7506delGGTGGGTGAC、c.9421_9422delAA、c.8910_8913delTCTC在人类基因突变数据库中均未见报道,为Dystrophin基因新突变.该研究结果显示NGS技术可全面检测Dystrophin基因外显子缺失/重复、点突变、微小缺失和内含子突变等变异,在DMD患者分子诊断中的临床应用有一定价值,值得推广.
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脊髓性肌萎缩症患儿SMN1和SMN2基因拷贝数与临床表型的相关性分析
目的 对脊髓性肌萎缩症(SMA)患儿的运动神经元存活基因1(SMN1)和SMN2拷贝数与临床表型之间的关系进行分析,提高对SMA患儿的早期诊断和临床干预水平.方法 选取45例SMA患儿,应用多重连接依赖性探针扩增技术对SMN1和SMN2基因拷贝数进行检测,分析SMN基因拷贝数同临床表型之间的关系.结果 45例SMA患儿中,SMN1第7和8外显子纯合缺失者为42例,占93％(42/45);仅有第7外显子缺失者为3例,占7％(3/45).SMA不同临床分型和SMN1基因第7、8外显子缺失类型间无相关性(P＞0.05);SMA患儿和健康儿童的SMN2基因拷贝数分布差异有统计学意义(P＜0.05),前者以2和3拷贝者居多,后者以1和2拷贝者居多;不同SMA临床分型间SMN2拷贝数分布差异有统计学意义(P＜0.05),SMN2基因为2拷贝者发病年龄明显小于3和4拷贝者.Ⅰ型SMA患儿中SMN2拷贝数以2或3拷贝者居多,Ⅱ型以3拷贝者居多,Ⅲ型以3或4拷贝者居多.随着SMN2拷贝数增加,患儿发病年龄越大,保有的运动功能和临床结局越好,SMN2基因拷贝数同临床结局间的关系存在显著性差异(P＜0.05).结论 SMN2基因通过剂量补偿效应减轻SMA疾病严重程度,SMN2拷贝数同SMA临床表型具有相关性,可将其作为预测疾病严重程度的依据之一.
