急性胆源性胰腺炎病情评估及早期治疗方法的研究进展

　　急性胆源性胰腺炎病情评估及早期治疗方法的研究进展

　　张婷婷、韩真

　　摘要：急性胆源性胰腺炎(ABP)是指由于胆道病变而引发的急性胰腺炎性反应，准确的病情评估对早 期治疗方法的选择及改善预后具有重要的意义。目前对于ABP患者的早期规范化治疗方案尚未形成统一 意见，此文就ABP的病情评估及早期治疗方法的研究进展作一综述。

　　关键词：急性胆源性胰腺炎;病情评估;早期治疗方法 IX )1： 10. 3969/j. issn. 1673-534X. 2016. 03. 009

　　急性胰腺炎(AP)是指多种病因导致胰腺内胰 酶被激活后，引起胰腺组织自身消化的炎性反应， 少数重症患者常继发感染、腹膜炎或休克等并发 症，病死率较高，且近年来的发病率呈逐年上升趋 势，无论是对于患者还是社会都带来了很大的负 担[1]。急性胆源性胰腺炎(ABP)是AP中的特殊类 型，主要是指由胆石症、胆道感染、胆道蛔虫或者狭 窄、先天性胰胆管汇流异常等引发的AP。在中国， AP的病因主要为胆系疾病，40%～60%的AP继发 于胆道疾病，且有报道部分诊断为;特发性急性胰 腺炎”的患者也是由微小结石所致[23]。胆道疾病引 起AP的主要因素如下:壶腹部流出道梗阻，导致共 同开口的胰管中胰液无法通畅引流;()ddi括约肌松 弛，肠道内的液体反流人胰管，激活胰酶;服道疾病 时尤其是一些炎性反应产物间接通过胆胰间淋巴 管扩散至胰腺[4]。

　　1 ABP的早期病情评估 1.1 改良Ranson评分

　　随着人们生活水平地不断提高，生活方式及饮食 习惯的改变，ABP的发病率逐年升高，已受到越来越 多的关注。早期对ABP患者的病情进行准确评估， 是为了选择合适的治疗方案，早期干预，阻止病情进 一步发展，减少并发症并改善疾病预后，从而提高治 愈率，降低病死率ra。对于AP患者病情评估主要 包括Ranson评分、改良Ranson评分、急性生理和 慢性健康状况评分(APACHE[I )、急性胰腺炎严重 程度床边指数(BISAP)评分、改良CT严重指数 (MCTSI)评分及改良Marshall评分等M，每种评分 各有利弊，其中改良Ranson评分主要用于ABP患者。Kasimu等「71通过对58例ABP患者进行改良 Ranson评分，得出评分>3时提示为重症急性胆源 性胰腺炎(SABP)，其敏感度为%. 4%，特异度为 %. 7%。陈丽芬等[8]回顾并分析了 32«例ABP患 者的病历资料，进行APACHE丨丨评分、改良Ranson 评分及Ranson评分，得出改良Ranson评分预测 SABP的佳cut-off值为2,其敏感度为81. 94%、 特异度为75. 78%、阳性预测值为4«. 8%、阴性预测 值为93. 7%。该研究认为改良Ranson评分相较于 APACHE n及Ranson评分系统，对ABP严重程度 的预测有一定的优势。改良Ranson评分包括人院 时的年龄(>70岁)、白细胞数(>1«X 1()1))、血糖 (>11. 1 mmoVU、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) (>250 U/U、乳酸脱氢酶(LDH)(>4(>() U/L);入 院4« h的血细胞比容(下降>()• 1)、血尿素氮 (BUN)上升(> 0• 72 mmol/L)、血清钙(< 2 mmol/L)、动脉氧分压(<8 kPa)、碱缺失(〉 5 mmol/U、估计失液量(>6 L)，其中失液量=48 h 总人液量_ (48 h胃肠减压引流量+ 48 h尿量+ 48 h其他引流量)。具体评分原则为:人院时的5项 指标和人院48 h的6项指标各项1分，共计11分， 评分> 3分时即为中度重症急性胆源性胰腺炎 (MSABP)或SABP，3分以下为轻症急性胆源性胰 腺炎(MABP)M。

　　1.2血清生物化学指标

　　上述评分系统在入院48 h后才能完成评分，相 对复杂，且有一定局限性，无法反复进行评分，动态 r解病情的发展情况。因而有研究开始探索相对 可靠、简单的指标来弔期预测ABP的严重程度， Polat等[9]研究表明，血清碱性磷酸酶(ALP)、总胆 红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、淀粉酶及脂肪酶 在胆源性胰腺炎患者中明显升高，阳性预测值分别 为 80. 8%、83. 9%、81. 6%、78. 8%和 79. 7%，认为上述指标可用于预测胆源性胰腺炎，并对评估病情 有一定价值。Videhult等^1]和谭超超等「⑴的研究 结果表明，重症急性胰腺炎(SAP)组的TBIL、 DBIL、内氨酸氨基转移酶(ALT)、ALP、总胆汁酸 (TBA)、7-谷丙酰转氨酶(y-(;GT)显著高于轻症急 性胰腺炎(MAP)组，且h述指标的变化与SAP的 疾病严重程度密切相关，后得出血清TBIL、 I)BIL、ALT、ALP、TBA、y-GGT 有助于 ABP 患者 严重程度的早期评估。多数患者人院时及入院后 需定期复查这些生物化学指标，因而可以在早期动 态监测、评估病情变化，但具体临界值有待更多研 究的进一步确定。

　　1.3 降钙素原及超敏C反应蛋白

　　生物化学指标一般需多项结合以评估病情，近年 来又有学者提出单项或两项特异性指标用于ABP严 重程度及预后的评估。尹毅霞等[12]及Kim等的 研究认为，降钙素原(PCT)在早期评估ABP的严重 程度以及预测预后方面是一项很好的指标。林靖 等n4]研究认为，不仅PCT水平与ABP的发生发展相 关，血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)也起着重要作用， 可通过观察血清PCT和hs-CRP水平的变化趋势来 评估ABP的严重程度，并预测预后情况。界〇〇等[15] 通过化学发光免疫法检测AP患者的PCT浓度，得 出PCT诊断SAP的临床界值分别为1. 77 ng/mL。 徐永红等D6]认为，PCT可以作为早期评估SAP的敏 感指标，其浓度越高，则病情越重，界定其临界值为 2. () ng/mU高于此值，病死率将大幅升高，但ABP组 与非胆源性AP组患者发病早期的PCT水平差异无 统计学意义。另有研究者提出，hs-CRP联合淀粉酶 检测有助于提高ABP的阳性检出率，为ABP的病情 严重程度的判断、治疗效果及预后评估提供具有参考 价值的实验室依据n7]。

　　1.4梗阻性与非梗阻性

　　1997年中华医学会外科学会胰腺学组提出的 评估ABP患者是否为梗阻性的经典标准被广大学 者一致认可.并被引用至今[18]，具体如下：(1)血清 TBIL及DBII.持续升高;(2)影像学检查或术中探 查发现胆总管扩张;3)持续胃肠减压无胆汁引出。 另有学者提出伴有急性胆管炎诊断标准的临床 内容:(1)既往有胆道疾病史;(2)发热和/或寒战; (3)黄疸;(4)右上腹痛。实验室检查：(1)炎性反应 标志物升高(CKP等);⑵肝$能异常(ALP、ALT、 AST等)。影像学检查:胆管#张或病因学证据(胆 道狭窄或结石等)。当患者符合临床内容中的2项

　　或2项以上时应考虑胆管炎可能;如果出现Charcot 三联征(腹痛、发热和黄疸)表现或符合临床内容中 的2项同时满足实验室检查和影像学检查中各1项 时，吋诊断急性胆管炎。以丨:部分研究资料的'病例 数有限，所得结果有待大样本研究的进一步验证， 但以h病情评估系统或指标对ABP的病情严重程 度及预后评估具有一定临床意义，值得推广并加以 验证，N时希望今后有更简便、实用的评估系统。

　　2 ABP的早期治疗方法

　　早期准确的病情评估为的是选择合适的治疗方 法，虽然广大学者对AP及胆源性胰腺炎不断进行探 索和研究，对胰腺炎的发病机制和病理生理有了更进 一步的认识，但是对于胰腺炎中的特殊类型ABP的 早期治疗和手术时机等方面目前仍存在争议[21)]。目 前其¥•期治疗主要分为内科保守治疗、手术治疗和微 创治疗「21]，近年来还有研究在探索微创联合外科手， 术治疗以及多学科诊治(MDT)模式下的;个体化治 疗”。

　　2.1早期内科保守治疗

　　ABP患者的内科保守治疗主要包括：(1)禁食、 胃肠减压、抑酸，必要时吸氧等。(2)积极补液，维 持水、电解质及酸碱平衡。2013美国胃肠病学会 《急性胰腺炎治疗指南》[22]提出，AP患者人院后应 积极补液，输人25()～5U() mL/h的等渗晶体液，早 期12～24 h内积极补液更有益，且提出BUN是观 察补液的重要指标之一，其水平下降是积极补液治 疗后好转的目标。(3)生长抑素抑制胰酶分泌联合 乌司他丁或者加W酯抑制胰酶活性，抗生素抗感 染，营养支持治疗，必要时止痛。(4)中药治疗，有 文献指出ABP初期(即急性反应期)可予以大承气 汤合大柴胡汤加减:大黄20 g(后下)、芒硝15 g(冲 服)、枳实15 g等服用。已有研究证实大黄及其 复方制剂可以促排气，保持肠道通畅，减轻腹胀，改 善心肺功能，对肠道内部分毒素有直接清除作用， 并对肠道机械屏障、免疫屏障和生物屏障具有保护 作用[24]。(5)严密的监护，密切观察患者心肺肾等 脏器状态。目前大部分研究认为内科治疗对ABP 患者有很好的临床治疗效果[25_26]。

　　2. 2早期手术治疗

　　ABP患者早期外科手术治疗主要包括胆囔切 除、胆总管探查及T型管减压引流，胰腺坏死组织 清除术，腹腔灌洗引流，胰腺切开及引流，胰腺坏死 部分切除等。有研究认为伴有胆管梗阻的SABP 应急诊手术或较早期手术(指发病后72 h内)，其主要目的是早期解除胆道梗阻，及时冲洗引流腹腔内 的炎性物质和有害的胰性毒素等[27]。但另有研究 指出，患者在早期多出现全身炎性反应综合征 (SIRS)，重症者常伴有全身中毒症状，可出现休克、 多器官功能不全综合征(MODS)等，若此时进行创 伤较大的胰腺f•术，可能不但不能阻止病情的发 展，反而加重病情[28]。陈彦波等[29]及李云良等@] 的研究指出，对于非梗阻性SABP患者2周内宜行 非手术综合治疗，不宜过早手术。

　　2.3 内镜介入治疗

　　h个世纪考虑到内镜介人治疗有其固有风险存 在，如AP、出血、感染、十二指肠穿孔等，尤其是在急性 炎性反应期，风险的发生概率大大增加，且多数临床工 作者对内镜治疗技术的操作不够熟练，故较少被用于 ABP患者的早期治疗。随着内镜介入技术的迅速发 展，已逐渐被临床应用于ABP患者，如十二指肠镜检 查、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、经内镜逆行性 臟fl管造影(ERCT)检查+取石、内镜下鼻胆管引流术 (ENBD)、( )ddi括约肌球囊扩张术、胆道支架置入术等。 1988年的一项研究将早期ERCP内镜下胆道减压与保 守治疗AP患者的效果进行比较，指出早期内镜介人治 疗的优势明显[31]。目前内镜介入治疗胆胰疾病的成功 率较高，有报道认为高达90%以上，是ABP患者非常 重要的早期治疗方法[气2013年《中国胰腺炎诊治指 南》推荐，胰腺炎发病48～72 h是行内镜治疗的较好时 机[33]。但Van Geenen等M对有关ABP患者行ERCP ‘治疗的8篇Meta分析及12个临床指南进行了系统评 价，得出早期行ERCP治疗SABP尚未得到共识。而 2015年莫晨等%对有关早期行ERCP与早期保守治 疗SABP的系统综述及Meta分析认为，早期ERCP治 疗SABP安全有效，建议早期行ERCP治疗SABP(此 项研究未根据是否合并胆汁淤积进行分组，SABP包括 梗阻性和非梗阻性患者)。还有学者认为早期行ERCP 可以降低其并发症的发生率，但并不能降低病死率[36]。 虽然目前对于内镜早期介入治疗ABP患者的临床疗 效及手术时机尚未形成统一共识，但内镜治疗具有微 创、安全、有效、并发症少、住院时间短等优点[37]，值得 临床推广应用。南荣等[38]的研究也得出类似结论。

　　2. 4;多镜联合介入治疗

　　近年来有研究采用十二指肠镜、腹腔镜联合微创 治疗ABPfW，认为十二指肠镜与腹腔镜的两镜联合 应用，是目前早期治疗ABP的佳治疗方法，对机体 的创伤较小，疗效较好，能够早期阻断SIRS，降低 MODS的发生率，使AI3P的微创治疗效果明显提高。

　　寇玉彬等[39]的研究对152例ABP患者早期先行 ERCP +序贯行腹腔镜胆囊切除术(LC)，同样指出腹 腔镜联合ERCP早期治疗ABP安全、有效，值得临床 推广使用。2015年刘兴木等L4U]的研究指出，三镜 (ERCP+ LC+胆道镜+腹腔镜胆总管探查术)早期 联合手术的成功率达92. 2%，并认为在治疗胆源性 胰腺炎中，三镜联合可以很好地发挥各自的技术优 势，取长补短，避免了单一的腹腔镜、十二指肠镜或胆 道镜治疗方式的不足。

　　2. 5 MDT模式下的;个体化治疗”

　　2015年中国医师协会胰腺病学专业委员会提 出中国急性胰腺炎MDT的标准与规范，建议如下： 胆源性胰腺炎需要胆道引流时，部分患者可行经皮 经肝胆囊引流、ERCP或外科手术，建立通畅的外科 会诊制度，避免近期AP复发;SAP急性期治疗是 以对抗炎性反应为主的基础治疗，需要适时采取多 学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指 导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎性反应，营养 支持可在营养专科医师的指导下完成等[4U。故根 据MDT模式;以人为中心”的核心理念，为ABP患 者制定规范化、个体化、连续性的早期佳诊疗方 案需要ICU、消化内科、胰腺外科、中医科、感染科 等科室医师的团队协作。同时要注重整个病程中 病情变化的监测，随机应变，及时早期处理相应的 症状(必要时中转外科手术等)。此外，为了避免各 地医疗技术、经济情况、操作者技术熟练程度等因 素对研究数据的影响，今后需进一步进行大样本、 可靠的随机对照研究试验来评价其疗效和安全性。

　　综上所述，早期准确、简便、实用性强的病情评估 可以为ABP患者早期选择合适的治疗方法并评估预 后，早期合适的干预措施对减轻ABP患者的痛苦，提 高治愈率，降低病死率，减少并发症、住院天数及住院 费用，改善预后尤为重要。

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