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原因追踪文献资料
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32例意外拔管事件的原因追踪与整改
目的:追踪32例意外拔管事件发生的根本原因.方法:组建意外拔管事件安全质量管理小组,对32例意外拔管事件发生的多维度原因进行追踪.结果:32例意外拔管事件发生与患者的认知状况,约束带的使用,护士对相关知识宣教,导管的固定与维护,及特殊时间段相关.结论:通过对32例意外拔管事件的原因追踪、针对性整改,从而降低意外拔管事件发生,实现患者安全目标.
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易忽视的产后出血原因分析及预防
目的多方位了解因认识不足引起产后出血的原因,及时提供防范措施.方法采用容积法和称重法计算产后出血量,并对每例产后出血患者进行原因追踪分析归类.结果易忽视的产后出血原因有精神因素占6%,宫颈糜烂占6%,子宫下段收缩不良占14%,胎盘剥离后出血占8%.结论充分认识引起产后出血的各种原因,使产后出血率尽可能降低到低限度.