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Sepsis-3精确性和实用性的多中心验证
目的 对脓毒症3.0(Sepsis-3)诊断标准的精确性进行临床验证,以指导和推广其临床应用.方法 采用多中心回顾性研究方法,选择2015年1月至6月浙江省6家三甲医院重症加强治疗病房(ICU)收治的患者,筛选出符合Sepsis-2和Sepsis-3诊断标准者,比较符合两个版本指南患者的人群特征,并观察不同医院诊断率的差异.根据医生诊断情况,将符合Sepsis-2诊断标准的患者分为诊断组和非诊断组,采用logistic回归分析影响医生诊断脓毒症的相关因素.将符合Sepsis-2但不符合Sepsis-3的患者作为排除组,同时符合Sepsis-3的患者作为入选组,比较两组患者的基本特征.绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析全身炎症反应综合征(SIRS)评分、快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)、序贯器官衰竭评分(SOFA)对患者死亡的预测价值,并对比分析qSOFA与SOFA的一致性是否会影响诊断的敏感度.将Sepsis-2患者分为死亡组和存活组,采用logistic回归分析与死亡相关的因素.结果 终入选1423例患者,其中3例年龄<18岁、19例数据缺失,均排除;符合Sepsis-2和Sepsis-3诊断标准者分别为363例和329例,两组患者人群特征比较,除急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分有显著差异〔分:19.10(8.00)比20.28(8.00),P<0.05〕 外,其余指标差异均无统计学意义.对各医院分析显示,医院3中Sepsis-2和Sepsis-3患者28 d病死率高(分别为60.4%、60.0%),诊断率低(为0);而医院1患者28 d病死率低(分别为22.9%、27.2%),但诊断率只有19.5%;医院4诊断率高达44.8%,但28 d病死率却均达58.6%.logistic回归分析显示,年龄大 〔优势比(OR)=0.970,P=0.021〕、血乳酸高(OR=0.443,P=0.004)、血压高(OR=0.957,P=0.009)、氧合指数低(OR=1.004,P=0.024)的患者更容易被忽视诊断.与Sepsis-3排除组比较,Sepsis-3入选组患者年龄更大 〔岁:68.52(26.00)比53.75(18.00),P<0.01〕,APACHEⅡ评分更高〔分:20.28(8.00)比7.72(6.00),P<0.01〕,血乳酸更高〔mmol/L:3.45(3.00)比1.95(1.20),但P>0.05〕,ICU住院时间更长〔d:22.42(22.00)比15.13(16.00),P<0.01〕,28 d病死率更高〔45.29%(149/329)比14.71%(5/34),P<0.01〕,说明Sepsis-2的诊断效能较低,而Sepsis-3诊断特异度更高,且Sepsis-3患者预后更差.ROC曲线分析显示,SIRS、qSOFA、SOFA评分对死亡的预测价值依次升高〔ROC曲线下面积(AUC)分别为0.567、0.597、0.683〕,但预测价值均较低.将Sepsis-2中符合qSOFA、SOFA其中一项组与符合两项组患者进行比较,结果显示,两组APACHEⅡ评分〔分:17.55(7.00)比23.24(8.00)〕和28 d病死率〔38.75%(31/80)比58.59%(75/128)〕存在统计学差异(均P<0.01),仅满足一项的患者28 d病死率也高达38.75%,提示在临床工作中,即使只有qSOFA出现异常也应引起足够的重视.与存活组比较,死亡组患者年龄更大,APACHEⅡ评分更高,ICU住院时间更短(均P<0.05);logistic回归分析显示,与死亡相关的因素有APACHEⅡ评分(OR=1.199,P=0.000)和ICU住院时间(OR=0.949,P=0.000).结论 Sepsis-3筛选出的患者倾向于器官功能障碍,对死亡的预测价值较Sepsis-2更高,且诊断特异度提高,但数据显示仍然有改进空间.
