慢性肝炎的发病机理和治疗
摘要： 1 慢性肝炎的发病机理 慢性乙型肝炎(简称慢乙肝)的发病机理主要由于急性病毒性肝炎患者体内的病毒长期未被消除和机体自身免疫功能障碍。近期资料表明，慢乙肝的发病原理与肝细胞膜成分的自身免疫反应有关，主要表现为抗肝细胞膜成分抗体的出现，这些抗体可直接损伤肝细胞，也可介导抗体依赖性淋巴细胞毒（ADCC）导致肝细胞损伤。介导ADCC抗体是存在于病人血清中的抗-肝细胞膜特异性脂蛋白（抗-LSp）或抗体细胞膜其他成分的 lgG抗体。用特异性和灵敏度高的放射免疫测定法检测血清中的抗肝细胞膜抗体，发现无论在HBsAg 阳性或阴性的慢性活动性肝炎中，阳性率和滴度均很高。抗体滴度与组织学及生化改变有显著相关。表明抗-LSp可能是HBsAg阳性和阴性的慢性活动性肝炎损害的共同途径。此外，大多数学者认为参与细胞毒性反应的淋巴细胞，主要是其中的一个亚群，称为K细胞（杀伤细胞）。后者调过细胞膜的FC段受体，与LSp抗原抗体复合物相结合，可对肝细胞起杀伤作用，是引起慢活肝患者肝功能持续损害的重要原因之一。慢性乙型活动性肝炎（CAHB）的肝细胞损害和炎症反应是由于免疫细胞对肝组织反应的结果，其中以细胞毒性T细胞（TC）破坏有病毒的肝细胞作用为重要。TC对清除肝细胞内的HBV起主要作用。它能识别表面有病毒抗原的肝细胞，在巨噬细胞的协同作用下攻击肝细胞使其破坏，同时也杀灭细胞内的HBV。当TC功能低下或缺陷时，即不能消灭肝细胞内HBV。TC消除细胞内HBV的效率不仅取决于肝细胞表面病毒抗原的表达，同时也有赖于HLA抗原的表达强度。肝细胞表面HLA抗原表达的减少可能是TC不能有效消除细胞内HBV的机制之一。另一方面，由于HBV感染引起的免疫调节失常而使TS（抑制性T细胞）抑制TC的作用，封闭性抗体阻断TC对靶细胞的识别和攻击，以及TC本身功能缺陷都是导致 HBV感染慢性化的有关原因。 慢活肝的体外表现与其相应循环免疫复合物（CIC）的关系已得到公认，但免疫复合物在肝损害中的作用至今尚有争论。早在1966年Paronetto用实验显示肝脏免疫复合物的形成可以产生急性和慢性的肝脏损害。注入已形成的免疫复合物可产生肝细胞的大片坏死。Nowslswski等尸检各种肝炎和肝硬化病人108例发现101例（93.5％）在肝和肝外组织内有HBsAg复合物存在，从病理检查的结果作者认为肝脏的损害程度与肝内HBsAg免疫复合物的含量成正比。Ray等证实CAHB患者的肝细胞内除有乙肝表面抗原抗体复合物(HBs-IC)外，还存在HBcAg及其抗体的免疫复合物。但认为后者不一定引起肝损伤。 Kakulnu等提出HBs-IC可影响T细胞的功能，即HBs-IC对Ts有抑制作用。近年来，大量的研究报告，关于HBs-IC对病毒性肝炎肝外表现的发病机理的意义有了较多认识。CAHB患者合并慢性肾小球肾炎有关的HBs-IC中抗原成分并不完全一致。 HBsAg、 HBeAg、HBcAg先后被Burton Buzosko、 Susarc Zyk及Takekoski等证实。Sehal等对22例死于CAH患者研究的结果，认为乙型和非乙型肝炎病毒有关的肾BHs-IC有很高的发生率；并伴有肾小球形态学上的改变。BHs-IC与CAH患者并发各种形式的血管炎发病机理有关。Micnalak等对7例结节性周围动脉炎的病例作了活检，所有病例的肝细胞浆和细胞核中均检测到HBsAg、HBcAg，肝脏均有不同程度的组织学改变，从轻微的到慢活肝病变，HBsAg IC 沉积的量与血管损害的严重程度成正比。故认为这些ICs在结节性周围动脉炎的急性血管损伤发病机理中起了原发作用。ICs在病毒性肝炎并发关节发病机理中的意义，Wands等对10例慢活肝伴有明显关节炎病人作了血清学检查，有6例分离出冷球蛋白，被证实为IC。其中含有HBsAg，其浓度大于血清中浓度的几倍。并发现CAH并发关节炎病人血清中能检出备解素复合物的C3激活体成分。而仅有关节炎未并发慢活肝患者血清中未发现以上成分。可见，慢活肝出现关节炎的病例循环补体固定的ICs与经典和旁路的补体激活途径有关，这在关节炎的发病机理中是重要的。但也有一些对ICs在CAHB肝外表现发病机理中不起主要作用的报告，如Tida等对104例各种肝病患者的肾脏活检标本评定为肝性肾小球肾炎时，只有4例（3.8%）有HBsAg在肾小球中沉积，故认为HBsAg在CAHB肾小球炎中仅起很小的作用。总之，从ICs慢活肝发病机理中意义研究的一些情况表明，ICs对慢活肝的肝外症状的发病机理似乎被肯定了，而对本病本身的发病机理，尚待进一步深入研究。 慢活肝患者血清免疫球蛋白可明显增高，Prys等通过对比观察，本病患者血清免疫球蛋白增高常提示肝内病变活动，并有较显著的肝细胞坏死。IgA 升高者肝内纤维化程度较显著，而当IgG 、IgA 和IgM同时升高，常提示肝小叶结构破坏及纤维化程度严重。近期我院对慢性肝炎患者血清IgE测定，发现慢活肝患者血清IgE活力高低与ALT活力变化大多平行，与肝脏病变轻重也有一定关系。如检测71例血清IgE 活力升高的患者，同时伴ALT活力上升者达68例，占95.8%；血清IgE活力正常的24例中，ALT活力正常者21例，占87.5%。在41例慢性肝炎中，血清IgE活力升高者肝细点状坏死和碎屑状坏死的病变较多且较严重。一般认为免疫球蛋白升高是由于枯否细胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗体生成部位（如脾脏等），以致形成大量的自身抗体，而抑制性T细胞（Ts）功能不足可能起更重要的作用。Chaorazz等报道对动物用小剂量X线照射或注射抗T细胞血清能选择性增加血清中IgE释放，从而使血清中IgE活力升高。在慢活肝患者中由于Ts细胞功能低下，因而IgE合成亢进，后者导致肝肥大细胞释放组织胺等生物活性物质，可能参与肝硬化的形成。 HBV标志阴性的慢活肝患者，除非甲非乙型肝炎病毒引起外，一般见于自身免疫性慢活肝。此病以女性为多，常累及其他脏器，组织相容性抗原HLA-B3及HLA-DWS3占70%以上，常有高滴度抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）等自身抗体和麻疹、风疹病毒的抗体。较活动或严重病例常伴有狼疮细胞现象，血清中常出现抗-LSP、抗-LMA的抗体，在离抗体细胞表面发现有免疫球蛋白包裹，可能通过ADCC作用而导致肝细胞破坏，效应细胞主要是杀伤细胞，也可能是巨噬细胞。本病用单克隆抗体检测发现CD4/CD8比例比正常人明显增高，经肾上腺皮质激素治疗而生化指标恢复正常时，CD4/CD8指标接近正常。本病与乙型慢活肝的淋巴细胞在体外先和小剂量强的松龙一起培育，然后再检测他们的抑制活性，发现这两种慢活肝由于Ts细胞功能低下，因而IgE合成亢进。
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腰丛联合骶丛神经阻滞在老年股骨粗隆骨折麻醉中的应用
目的 探讨腰丛联合骶丛神经阻滞和腰硬联合阻滞在老年股骨粗隆骨折中的应用.方法 选取老年股骨粗隆骨折患者113例.其中行腰、骶丛神经阻滞者59例(研究组),行腰硬联合阻滞者54例(对照组).比较两组麻醉过程中的感觉阻滞的起效时间和持续时间、运动阻滞的起效时间与持续时间及麻醉起效后术区视觉模拟评分(VAS);记录麻醉开始前(T0)、麻醉后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)及手术完成时(T4)的血压(BP)、心率(HR)等血流动力学变化.结果 两组感觉阻滞起效时间和持续时间、运动阻滞起效时间和持续时间差异均无统计学意义(均P＞0.05);两组麻醉起效后术区VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05);两组T1～T4时点SBP、DBP及HR差异均有统计学意义(均P＜0.05).结论 对于老年股骨粗隆骨折患者,使用腰、骶丛神经阻滞,具有与腰硬联合阻滞相同的麻醉效果,且对于血流动力学的影响小,值得临床参考.
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信号转导与转录激活子3在肺癌诊断中的应用价值
目的 探讨信号转导与转录激活子3(STAT3)在肺癌诊断中临床应用价值.方法 应用免疫组织化学方法检测38例肺癌组织和30例良性肺肿瘤组织中STAT3的表达;ELISA法检测STAT3在130例肺癌患者、30例良性肿瘤组及30例健康对照者血清中的表达情况.结果 肺癌组STAT3浓度显著高于良性肿块组和正常对照组(均P＜0.05),肺癌组STAT3表达阳性率显著高于良性肿块组和正常对照组(均P＜0.05).对130例肺癌患者和30例对照组的血清STAT3值进行了ROC曲线分析,肺癌诊断的曲线下面积为0.763 (95％CI:0.673～0.973).癌旁组织STAT3表达阳性率9％,肺癌组织中STAT3表达阳性率为73％.结论 STAT3可能是诊断肺癌的一个有用指标.
关键词： 肺癌 信号转导和转录激活子 价值 -
低能量均衡饮食对减重效果及代谢的影响
目的 探讨低能量均衡饮食对减重效果及代谢的影响.方法 选取超重肥胖患者30例,进行低能量均衡饮食减重.观察减重前及减重后12周身高、体质量、腰围、体质量指数(BMI)、体脂肪、内脏脂肪面积、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、空腹胰岛素水平(FINS)及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的变化.结果 随访至研究结束共入组25例,减重前后体质量、BMI、腰围、体脂肪、内脏脂肪面积、骨骼肌及体质量下降＞5％的比例差异均有统计学意义(均P＜0.05);减重前后TG、TC、AST、ALT、GGT、ALP、FINS及HOMA-IR指数差异均有统计学意义(均P＜0.05).结论 低能量均衡饮食减重能有效减轻体质量,改善代谢水平.
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金凤丸辅助治疗对POI患者性激素、卵巢体积的影响
目的 观察金凤丸辅助治疗对原发性卵巢功能不全(POI)患者性激素、卵巢体积的影响.方法 采用前瞻性研究方法,收集POI患者64例,按治疗方式的不同将其分为对照组28例和观察组36例,对照组采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片周期治疗,观察组在对照组基础上加用金凤丸,比较两组临床疗效、激素水平以及卵巢体积变化.结果 观察组总有效率为84.21％,对照组总有效率为46.15％,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05).对照组治疗前后各激素水平比较差异均无统计学意义(均P＞ 0.05);观察组治疗后雌二醇(E2)、睾酮(T)水平较治疗前差异均无统计学意义(均P＞ 0.05),促卵泡素(FSH)、促黄体生成索(LH)水平较治疗前明显下降(均P＜0.05),且观察组FSH、LH水平明显低于对照组(P＜0.05).两组治疗前卵巢体积差异均无统计学意义(均P＞0.05),治疗前后对照组两侧卵巢体积差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后观察组右侧卵巢体积较治疗前差异无统计学意义(P＞0.05),左侧卵巢体积较治疗前明显增大(P＜0.05),且观察组左侧卵巢体积明显大于对照组(P＜0.05).结论 金凤丸辅助治疗POI能够提高治疗效果,改善患者性激素水平,增大卵巢体积,值得临床推广.
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三维断层超声联合容积成像技术在中晚孕胎儿胼胝体发育中的应用价值
目的 探讨三维(3D)断层超声显像(TUI)联合容积对比成像(VCI)技术在中晚孕胎儿胼胝体发育中的应用价值.方法 选取正常95例孕21～36周胎儿,先用二维超声(2D)显示胎头正中矢状切面进行胼胝体长度、胼胝体膝部厚度测量,然后用3D-VCI技术获取胎头正中矢状面后即刻启动TUI功能,在一系列连续的矢状切面中快速找出适合测量的切面,再次测量胼胝体长度、胼胝体膝部厚度,对2D和3D技术在中晚孕胎儿胼胝体的显示率和测值平均数进行比较.结果 2D和3D超声的胼胝体显示率分别为70.52％和100.0％,差异有统计学意义(P＜0.05).两种方法测得平均胼胝体长度差异无统计学意义(P＞0.05),两种方法测得平均胼胝体膝部厚度差异无统计学意义(P＞0.05).胼胝体长度、胼胝体膝部厚度均与孕周呈良好的正相关(r=0.96、0.97,均P＜0.05).结论 3D-TUI联合VCI技术能多方位断层显示胼胝体并进行有效测量,常规2D超声获取胎头胼胝体困难时,可通过3D-TUI联合VCI技术解决.
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日间手术模式下治疗良性纵膈神经源性肿瘤的效果研究
目的 探讨日间手术模式下治疗良性纵膈神经源性肿瘤的效果.方法 31例良性纵膈神经源性肿瘤患者分为传统手术组(对照组,20例)和日间手术组(观察组,11例)行胸腔镜手术治疗,比较两组手术时间、术中出血量、术中血氧饱和度、麻醉复苏时间、术后引流量、术后住院时间及术后咽喉不适例数.结果 观察组麻醉准备时间、复苏时间、术后引流量、住院时间及咽喉不适例数均优于对照组(均P＜ 0.05),两组手术时间、术中出血量及术中血氧饱和度差异均无统计学意义(均P＞ 0.05).结论 纵膈良性神经源性肿瘤在保留自主呼吸麻醉下进行日间手术是安全可行.
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克霉唑联合乳杆菌活菌胶囊治疗妊娠合并念珠菌性阴道炎的疗效观察
目的 观察克霉唑联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗妊娠合并念珠菌性阴道炎的安全性与有效性.方法 选取126例妊娠合并念珠菌性阴道炎患者,依据随机数字表法分为对照组与观察组,各63例.对照组单用克霉唑阴道片治疗,观察组则使用克霉唑联合乳杆菌活菌胶囊治疗.比较两组临床症状、妊娠结局、阴道pH值情况.结果 观察组临床疗效为95.24％,明显高于对照组的80.95％ (P＜0.05);观察组治愈后复发率为4.76％,明显低于对照组的27.27％(P＜0.05).观察组外阴瘙痒、疼痛、灼热感及阴道分泌物异常消失时间明显均少于对照组(均P＜0.05),两组治疗前阴道pH值差异无统计学意义(P＞0.05);经不同治疗后,两组阴道pH值均比治疗前降低,且观察组低于对照组(P＜0.05).观察组早产、胎膜早破发生率明显低于对照组(均P＜0.05);两组羊水污染、产褥感染及产后刮宫发生率差异均无统计学意义(均P＞ 0.05).结论 克霉唑联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗治疗妊娠合并念珠菌性阴道炎可改善患者临床症状,极大限度避免早产、胎膜早破等不良妊娠结局的出现,稳定阴道pH值,降低疾病复发率;值得临床借鉴推广.
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伊布利特治疗转复老年(＞65岁)新发持续性心房颤动合并左心室功能不全的效果
目的 探讨伊布利特对转复老年(＞ 65岁)新发持续性心房颤动合并左心室功能不全患者心功能患者治疗的效果.方法 选取82例转复老年(＞ 65岁)新发持续性心房颤动合并左心室功能不全患者作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组(胺碘酮治疗,41例)和观察组(伊布利特治疗,41例).比较治疗后患者的心功能情况.结果 治疗后,观察组0.5、1、4h以及1d的心律转复率、左心室射血分数高于对照组;QTc恢复时间、转复时间、B型氨基端利钠肽原、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径及不良反应发生率低于对照组(均P＜ 0.05).结论 相比于胺碘酮,伊布利特可有效缩短转复时间,提高转复率,改善心功能水平,值得广泛推广应用.
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终末期肾病行血液透析患者腹主动脉钙化进展的相关因素研究
目的 探究终末期肾病行血液透析患者腹主动脉钙化进展的相关因素.方法 选取84例终末期肾病行血液透析患者,根据是否发生腹主动脉钙化分为两组,其中观察组发生腹主动脉钙化,共33例;对照组未发生腹主动脉钙化,共51例.比较两组患者的年龄、性别、透析时间、体质量指数、吸烟史、高磷血症比例以及血高密度脂蛋白胆固醇水平,并进行多因素Logistic回归分析.结果 观察组年龄、透析时间大于对照组,高磷血症的比例高于对照组,血高密度脂蛋白胆固醇水平低于对照组(均P＜ 0.05).多因素分析显示,年龄大、透析时间长、合并高磷血症及血高密度脂蛋白胆固醇水平低是影响终末期肾病行血液透析患者腹主动脉钙化的重要因素(均P＜ 0.05).结论 终末期肾病行血液透析患者发生腹主动脉钙化的比例较高,尤其是年龄大、血液透析时间长、合并高磷血症及血高密度脂蛋白胆固醇水平低的患者,临床上应该加以重视.
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阶段化麻醉对老年患者长时间手术恢复的影响
目的 探讨阶段化麻醉对老年患者长时间手术恢复的影响.方法 择期行腹部恶性肿瘤根治术老年患者,根据麻醉维持方式不同,随机分为异丙酚组(P组)、七氟烷组(S组)、先异丙酚后七氟烷组(PS组)及先七氟烷后异丙酚组(SP组).观察4组患者的拔管时间、睁眼时间和定向力恢复时间、术后谵妄发生率及谵妄持续时间等.结果 287例患者完成实验研究,P组70例,S组73例,PS组73例,SP组71例.PS组及SP组患者的拔管时间、睁眼时间、定向力恢复时间明显早于P组及S组,术后谵妄的发生率也比后者低(均P＜ 0.05).结论 阶段化用药麻醉方案可以加快老年患者长时间手术的苏醒速度,减少术后谵妄的发生,提高术后恢复质量.
