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走液错误文献资料
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应用根本原因分析法分析1例微量泵走液错误不良事件
目的:应用根本原因分析法分析1例微量泵走液错误不良事件,分析原因并改进.方法 通过头脑风暴找到真因,针对真因提出改进措施.结果 确定根本原因是未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验,从宣教告知、严密观察加强巡视、微量泵监测管理、微量泵日常安全管理4个方面进行改进.结论 通过根本原因分析法梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施.
