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基本医疗保险服务协议存在的问题及政策建议
我国社会保险经办机构与医保定点医疗机构签订的医疗服务协议在签订和实施过程中存在一些问题,笔者主要针对签订协议的双方地位、性质、纠纷解决的途径、社会保险经办机构对医疗机构的惩罚性及拒付医保费用等问题,进行了认真的研究分析和法律关系的梳理,并综合提出了通过立法明确社保经办机构的性质,建立医疗服务协议协商机制、医保纠纷诉讼和救济途径等方面的政策法律建议,以供相关行政部门决策参考.
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基于医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点分析
作为定点医院医保常规事务的管理者及医疗保险政策的实际推行者,医院的医保管理部门经过和医疗保险机构与临床各科室的密切探讨及协作,在不断探索科学合理的医疗保险政策同时对医疗保险政策在医院内的实际执行状况进行严格的监督.本研究旨在通过探讨医疗质量与医疗费用博弈过程中医院医保管理的要点,促进沟通机制及谈判机制的合理化,有利于管理效率的提升,在确保医疗质量的前提下稳定降低医疗费用,进一步促进医、保、患三者的持续和谐发展.
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医保谈判机制待建
《中国医院院长》:建立医保与医院的谈判协商机制是否必要?当前北京市的进展如何?张勇:已着手准备到目前为止,北京市还没有大面积落实医保谈判协商机制,但没有落实并不意味着不考虑.其实,北京医保部门已酝酿许久,当前更倾向于参考上海模式,即实行基金分配谈判.目前北京市纳入医保报销的药品有2700余种,诊疗项目有5000余个,足以满足医保患者需求.在此背景下,如何更有效地维持医保基金的平稳运行,是医保部门为关心的问题.
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德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示
通过研究德国实施DRGs支付制度的成功经验,对德国住院医保支付方式—G-DRG的改革历程、支付系统组成、支付费用计算、费用谈判机制与医疗费用审核等方面进行研究,为我国医保支付方式改革提供借鉴.德国的G-DRG实施过程较为缓和,各利益相关体的参与度与认可度较高,医保费用的控制结果较为明显.我国的医保支付改革应循序渐进,同时注意建立病人分类系统、保障临床病例资料的质量以及构建医疗费用审查机制.
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发挥协商在构建医患和谐中的作用
党的十六届六中全会指出:社会和谐是中国特色社会主义的本质属性,是国家富强、民族振兴、人民幸福的重要保证.医患纠纷是比较突出的影响社会和谐的矛盾之一.医疗机构有责任解决好医患纠纷,为构建和谐医患关系作出努力.在目前的社会发展状况下,医患双方自行协商是解决医患纠纷的主要方式,它具有方便快捷、节约社会资源、利于维系情感等优点,对构建和谐医患关系具有重要作用.然而现实中,要想充分发挥协商的作用却障碍重重.分析缘由,就医疗机构而言,主要存在以下问题:对投诉认识有偏差,处理应付了事;缺乏系统的、可操作的协商机制[1];对协商的社会效果认识不足;等等.针对以上问题,本文尝试着提出几点建议,以期进一步发挥协商的作用,促进医患和谐.
