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护理相关不良事件分类规范的初步构建
目的：初步构建护理相关不良事件分类规范，明确事件类型，统筹事件特征信息，通过对不良事件分类标准化处理，理顺护理相关不良事件报告与分析链条，实现患者安全管理的实时监控、系统汇总和专业分析，提升患者安全管理水平。方法运用内容分析法对上海市某三级综合性医院2006-2010年216例护理相关不良事件报告资料进行回顾性分析，以WHO患者安全国际分类法（ ICPS）类目为理论框架构建研究工具，筛选、提炼和添加护理相关不良事件分类及具体条目，终确立护理相关不良事件规范的主体内容。结果确定了护理相关不良事件分类规范10个一级类目，即事件类型、患者结果、患者特征、事件特征、贡献因子、应急补救、发现/监测、组织结果、改进行动、预控措施；形成一套分别含有10个一级类目、45个二级类目的护理相关不良事件分类规范初稿。结论该护理相关不良事件分类规范的构建能够帮助有效识别事件关键特征，掌握动态发展，挖掘潜在因素，实施准确预控，并实现患者安全资源的有效集中、快速传递和及时反馈，有利于护理安全管理的持续改进。
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129例院内上报护理不良事件分析
目的:分析该院院内上报护理不良事件发生的特点.方法:对由院内不良事件上报系统收集的不良事件进行回顾性研究,对发生不良事件的患者性别及年龄、责任人职称、发生时间及不良事件的结局和分类进行统计学分析.结果:药物相关不良事件发生率高(57.4％),约50％的跌倒、坠床事件可导致患者重度伤害；白天发生不良事件率高于夜间(x2=7.054,P=0.008),初级职称护士更易导致不良事件的发生(x2=22.278,df=2,P=0.001)；无伤害事件报告比例少(20.86％).结论:对不良事件的分析可为护理安全管理提供重要的信息依据,目前国内护理不良事件报告制度需加以完善,研究需要进一步深入.
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79例护理不良事件的回顾性分析
目的 分析本院护理不良事件发生的特点.方法 对2013年5月至12月临床科室上报的不良事件进行回顾性研究,对高发不良事件患者的年龄、不良事件的结局和分类、发生不良事件时责任护士的班次进行描述性分析.结果 老年患者是本院护理不良事件的高发群体;跌倒14例(17.72％)、压疮13例(16.46％)及非计划性拔管11例(13.92％)是本院高发的护理不良事件;Ⅲ级不良事件35例(44.30％)占本院护理不良事件上报的重要组成部分;A班是不良事件高发的班次.结论 加强对老年患者的护理,针对性地采取措施预防跌倒、压疮及非计划性拔管的发生,加强护理不良事件的上报管理工作,合理安排护理工作,增加护理人力资源,能够减少不良事件的发生.
