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FMEA结合RCA预防术中压疮发生的效果分析
目的:采用失效模式与效应分析(FMEA)结合根本原因分析(RCA)两种质量管理方法,减少术中压疮的发生率,提高护理质量,确保病人安全。方法:结合FMEA和RCA两种质量改进方法,科室成立分析团队,绘制流程图,列出潜在失效模式,对2012年手术室发生压疮情况调查,找出根本原因,提出改进措施并落实。结果:实施干预后术中压疮5项高风险失效模式的RPN值低于实施前;干预前1年内术中高危压疮发生率为1.4%;干预后术中高危压疮发生率为0.5%;干预前后均没有发生俯卧位手术后眼睛失明。结论:FMEA与RCA相结合的方法进行管理,可有效降低术中压疮及因俯卧位体位摆放不当导致眼睛不可逆失明的发生率。
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失效模式与效应分析在低温等离子灭菌质量管理中的应用
失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis, FMEA)是一种系统的方法,使用制式表格及问题解决方法以确认潜在失效模式及其效应,评估其发生度(occurrence,O)、严重度(severity,S)、侦测度(detection,D)及目前管制方法,从而计算危机值(RPN),后采取进一步改善措施,其目的是预防失效的发生,是前瞻性、可靠性高的管理方法[1-4]。过氧化氢等离子灭菌因其灭菌时间短、环保等原因在消毒供应中心被广泛使用,但因过氧化氢等离子灭菌生物监测结果至少需24 h之后才能观察,而临床腔镜器械数量相对较少,接台手术的腔镜器械等在过氧化氢等离子灭菌结束后,消毒供应中心在未观察到生物监测结果时就立即将器械发放给临床使用,这给医院感染的发生带来极大风险[5]。为有效防止感染风险的发生,本院从2013年7~12月运用 FMEA 管理针对过氧化氢等离子灭菌可能存在的问题,采取积极有效的干预措施,取得较好的效果。现报道如下。