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降纤酶致血小板减少性紫癜1例
1 病例报告男,93岁.因反复胸闷、心前区疼痛10a,加重3h于2000-05-21入院.患者10 a前确诊为冠心病,一直服用扩冠药物治疗,症状控制尚好,入院前3h症状再发,ECG明显心肌缺血而收住医院,按冠心病、心绞痛给予硝酸盐、肝素等药物治疗1周,症状消失,ECG改善.2000-06-16患者无任何原因出现右侧上、下肢体无力,肌力渐进性下降至0级,头颅CT示左侧脑梗塞;血WBC7.1×109/L,Hb94 g/L,PLT92×109/L,Fib1.86 g/L,确诊为脑梗塞,给予降纤酶(齐鲁制药厂生产)以10、5、5U分3次静脉点滴治疗,同时监测凝血系统.第2次用药后发现Hb80 g/L,PLT25×109/L,Fib1.5 g/L,BT、CT分别为3、4.5min,静脉穿刺处血液不易凝固,全身皮肤出现大面积淤血性紫斑,立即停降纤酶,对症处理并补充血小板治疗,第4天,Hb80g/L,PLT2.8×109/L,Fib0.78g/L,IgG20.8g/L(正常8～14.5 g/L),IgA、IgM正常,停药1周后,皮肤出血吸收,PLT升至80×109/L,Hb98g/L,Fib1.3 g/L,病情稳定出院.2 讨论目前脑梗塞的理想治疗是超早期介入溶栓治疗,但由于受时间窗(3～6h)、药物副作用及设备的影响,一般医院开展困难,而降纤酶以其安全有效、副作用少广泛用于临床.降纤酶是一种从尖吻蝮蛇毒中分离出的含有纤溶酶的生物制剂,该酶作用于纤维蛋白α链,直接分解纤维蛋白原抑制血栓形成,并同时刺激血管内皮释放t-PA,增加t-PA的活性,抑制红细胞聚集降低血液粘度,起到溶栓作用;降纤酶内还含有缓激肽释放酶,可扩张血管,改善组织循环,纠正组织缺血缺氧.动物实验证实,降纤酶可较好地溶解犬的冠脉内血栓,降低纤维蛋白元全血及血浆比粘度,但对正常纤维蛋白元无降低作用,对血小板及凝固因子无明显影响.大量临床资料也表明,应用降纤酶可降低血浆纤维蛋白的30%,血纤维蛋白含量浓度与给药剂量呈剂量依赖关系,但对其他血液凝固因子,包括血小板数量、功能、血沉、胆固醇等几乎不发生影响.本例在常规剂量应用第2天(共用15U),即出现纤溶系统、血小板系统和红细胞系统的全面抑制,临床表现为皮肤出血、贫血,经停用降纤酶,对症处理后1周,临床症状、检验结果回升接近正常,从中分析降纤酶是导致继发性血小板减少的主要原因,提示临床医师,高龄老年人慎用降纤酶类溶栓制剂.其原因分析如下:①老年人因生理性老化,血液系统尤其红细胞、巨核细胞减少,抗凝因子减少,奠定了血小板减少、出血的基础.本例患者93岁高龄,入院时及脑梗塞后血象各值均在正常低限值内,说明此老人的骨髓功能已处于降低状态,在这种代偿状态下极易因某种诱因使其失代偿,血象降低.②据统计,药物性血小板减少性紫癜77%发生于老年人,其机理可能为骨髓抑制,直接毒性或免疫功能异常.本例用降纤酶后出现红细胞、巨核细胞抑制,IgG明显增高,停药1周后恢复,提示此现象系降纤酶的毒性和免疫功能异常作用,但也不能除外降纤酶碎片对血小板的直接抑制作用.③高龄老年人对降纤酶类药物较为敏感,降纤的速度过快和降低程度过低均是导致出血的原因.本例应用降纤酶15U后,纤维蛋白元降至0.78 g/L,应引起临床注意,对高龄老年人是否应给予正常量的一半为安全,值得临床探索.
