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现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

梁迎春;梁喜;梁小敏

摘要: 目的:为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施.方法:参照<广东省病历书写规范>及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院入库护理病历,由专人进行检查与评价.结果:体温单存在问题121份(14.24%);医嘱单存在问题38份(4.47%);护理记录单存在问题104份(12.24%);缺陷率为30.94%.结论:加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证.

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