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非计划性拔管护理不良事件的原因分析

李静;张梅;樊桂莲;宋丹丹;张言;高建蕾;李芳

摘要: 目的::针对非计划性拔管护理不良事件,找出发生事件的主要原因,采取防范措施,以减少非计划性拔管护理不良事件的发生。方法:针对2013年3~6月发生的6例(0.012%)非计划性拔管护理不良事件运用鱼骨图进行具体分析比较,找出主因制定对策。观察7~10月实施品管圈后非计划性拔管不良事件发生率并进行比较。结果:品管圈活动实施后非计划性拔管护理不良事件发生例数比实施前明显降低。结论:品管圈运用于非计划性拔管不良事件的管理中,解决了实际问题。合理、正确的护理质量管理能极大帮助和指导临床的具体工作,是降低护理不良事件发生率的关键。

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