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异地就医与医保、农保接口解决方案及其实现
为适应医保改革的需要,开展参保人员异地就医结算是医院面临要解决的问题.本文阐述我院异地医保接口的解决方案及其实现.
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跨省异地就医即时结算现状剖析及模式探索
随着经济和社会的迅速发展,我国人口在区域之间的流动性大幅增加,这导致了异地就医需求不断提高,因为大众医疗保险在我国采用的是属地性质的管理,所以各个区域之间关于医疗保险的政策以及结算的水平存在明显的差异,致使跨省异地就医有着难以及时报销的问题.针对这一问题,文章将展开分析,并就跨省异地就医的模式进行探讨.
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开展医保异地就医直接结算实践探索
北京市基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作已全面启动.笔者所在医院作为首期试点医院,已经接入国家基本医疗保险异地就医结算系统.文章主要针对运行初期存在的问题提出对策与建议,为完善异地就医服务,优化医保异地结算流程,促进全国医疗保险统筹管理提供参考.
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新农合制度下我国农民异地就医报销困境及整合
目的:新农合制度建立有效推动了我国农村卫生事业发展.但随着市场经济与城镇化的推进,其制度本身弊端也日见端倪.只有深入挖掘我国农民异地就医报销的现实困境,才能为整合新型农村合作医疗找到合理路径.方法:文献研究与走访调查相结合,定量分析与定性分析相结合.结果:发现我国各地新农合制度不统一、统筹程度低与信息化建设不健全等,严重地限制了农民异地就医的转移接续.结论:从市场引导、制度设计、信息化建设与政府监管等多方面入手,提出了整合我国农民异地就医报销的策略.
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流动劳动力异地就医的实现路径与对策研究
随着城镇化的推进,异地就医是流动劳动力面临的现实问题,而同时实现新农合异地就医即时结算是新时期医改卫生工作的重要内容.文章总结了异地就医即时结算的两种主要实现路径,分析了异地就医面临的政策不统一、管理体制不顺、统筹层次低、信息化等问题,并提出了理顺管理体制、提高统筹层次、增强积极性和提高信息化水平等政策建议.
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从骗保个案探讨医疗机构如何加强异地就医管理
异地就医是一种长期存在的社会现象。加强异地就医管理、严防欺诈骗保行为不仅是国家的政策要求，也是医疗机构医保管理部门日常重点工作。该文从一起异地就医骗保个案入手，试图从骗保的动机、诱因和法律责任三个方面对案例进行分析，介绍了医疗机构加强异地就医管理的做法，并提出完善异地就医管理的建议，以期为相关部门提供一些启示和借鉴。
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欧盟跨境就医管理模式对中国跨省异地就医的经验借鉴
随着欧洲一体化进程的深入,如何有序管理公民在各成员国之间跨境就医成为欧盟一项重要议题.多年来欧盟社会医疗保险在保障患者跨境就医上已建立一套较为完善的管理模式并受到全世界关注,其社会保障的实践对我国跨省异地就医管理具有借鉴意义.本研究通过系统梳理欧盟跨境就医管理模式,并着重比较欧盟与中国在异地就医对象、异地就医授权、服务机构、就医服务类型、异地医保报销五个方面的异同,为进一步完善我国跨省异地就医管理提供经验借鉴.本研究建议,各省应同步推进跨省就医政策,加快相关工作的落实;增强参保地医保管理机构的审核权限和能力以构建有序就医秩序;同时,在严格审核下拓宽更加合理的跨省就医服务机构网络;后,鉴于医保对异地就医机构行为缺乏了解,应通过国家异地就医网络,加强医疗机构提供异地就医服务中的监管.
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浅析一体化农合结算平台的设计与实现
介绍徐州医科大学附属医院通过一体化农合结算平台的建设,推动医院与农合中心互联互通工作的进行,促使医院服务范围、服务质量得到较大提升,切实了减轻患者资金垫付的压力.
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从异地医保病案核查浅谈异地就医管理
目的 通过对某院接收异地医保核实病案的分析,针对异地就医骗保行为,从医保经办机构、异地就诊医院及患者三方面提出合理化建议,减少骗保行为的发生,确保医保基金的安全.方法 用Excel表对2016年某院接收异地医保核实病案进行分析、整理,统计病案核查不符合率、患者参保省份及患者在某院就诊科室的分布构成.结果 2016年某院接收异地医保核实病案1425份,其中有45份病案核查结果不符,不符合率为3.16%,异地患者集中来源于河北省、内蒙古自治区、山东省、山西省、黑龙江省,5个省份患者占总核实病案总数的79.41%.在某院的就诊科室主要是神经内科、神经外科及功能神经外科,3个科室的患者占总核实病案总数的64.93%.结论 加快推进医保全国互联网建设,重点加强与参保人员集中省市医保经办机构的协议管理,建立异地就医费用核查制度,异地就医医院加强病案信息监管,严格核实患者身份信息,可以有效减少骗保行为的发生.
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基于DRGs技术分析异地医保直接结算患者费用情况
目的 实施异地医保直接结算实现后,分析异地医保直接结算患者费用情况、病种以及对于医院运营的影响.方法 基于BJ-DRGs技术,分析北京市某三级医院2017年4月至2018年3月全部出院病例100383例,根据结算方式将病例分为"异地医保"和"自费结算"组,采用倾向性评分方法,比较两种结算方式下的整体费用差异以及其所含病组的差异.结果 2017年4月至2018年3月,该院共完成异地医保直接结算病例3286例,纳入DRGs分析的病例3257例,排除29例,覆盖20个MDC诊疗群、259个病组,CMI为0.73,费用消耗指数为1.09,时间消耗指数为1.01.两种结算方式例均费用具有统计学差异(P<0.05),CB39病组是异地医保病例中例数多的病组,同时例均费用比自费结算病例低8.62％,而CR19病组例均费用比自费结算病例高出30.75％.结论 异地医保直接结算量不断增加,工作压力随之而来,管理部门要关注智能审核系统及人力资源配比情况;宣传工作、系统功能和转诊模式上仍需继续改进;加强学科发展,关注异地医保直接结算病例的医疗资源消耗和个别病组的费用及构成的合理性,深入分析,保证医保基金合理使用.
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信息化管理在医保跨省异地就医住院费用直接结算中的应用
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作在首都医科大学附属北京友谊医院自推行至今已半年有余,目前整体运行平稳.异地参保人员住院费用直接结算在缩短报销周期,减轻患者就医经济压力,保障医保基金安全方面的作用逐渐显现.首都医科大学附属北京友谊医院充分利用信息化管理探索此项工作,从成立信息系统故障应急小组、优化信息功能、建立统计分析体系、搭载远程诊疗平台4方面逐一展开工作,并对信息化管理在现阶段遇到的问题和未来在直接结算工作中的发展提出了建议.
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我国基本医疗保险异地就医管理探讨
基本医疗保险在我国尚未形成统筹共识,缺乏统一的异地就医规范,出现了参保人员异地就医复杂困难、异地就医个人负担重、异地“冒名就医”导致骗取医疗保险基金等违规现象及社会保障部门缺乏信息共享以致监管难等问题.本研究在介绍了我国基本医疗保险异地就医的现状并分析异地就医管理中存在的问题后,提出基本医疗保险异地就医管理应着力于管理制度统一化、医疗保险信息网络化、就医结算联网化,并按照卫生体制改革的总体要求,分阶段地逐步推进.
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天津市异地就医现状分析及医保对策研究
目的：了解天津市异地就医流出的人数、流向地区及费用发生现状，为进一步完善天津市异地就医医保问题提供思路与对策。方法对天津市2012年至2014年异地就医人群特征、费用信息和地域分布等进行描述性统计分析，并结合文献分析方法，为解决天津市异地就医问题提出合理化建议。结果2012年至2014年，天津市流出性异地就医登记总人数为109291人，其中退休人群所占比重较大，且异地就医人数呈逐年增长趋势；2012年至2014年，异地就医门诊特殊病种、门诊患者、住院患者的平均费用分别是5740.01元、2219.94元、15763.21元；趋势性检验结果显示，住院费用的增长趋势有统计学意义（ F＝6.794，P＝0.009）；天津市人口外出就医地点主要集中在北京、河北等地区。结论应从国家政策、监管部门和经办机构3个层面出发完善医保管理，实现异地就医联网结算，提高医保服务质量和效率。
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天津市医院接收异地就医患者现状调查
目的 了解天津市参加异地就医联网的医院接收异地患者的现状,为进一步完善异地就医管理提供思路与建议.方法 通过医院网络系统,核实被调查医院2016年异地结算住院患者5 306人,对医院接收异地患者的就医流向进行分析.同时,对天津市参加首批异地就医联网结算签约的8家医疗机构的医务人员进行问卷调查.结果 异地结算患者中,年龄≥60岁人群占到82.31%.有48.55%的异地患者住院选择在国家级重点学科,有30.53%的患者选择在市级重点学科.在876名被调查医务人员中,选择愿意接收异地参保患者就医的人数占到78.08%.结论 应根据我国异地就医产生的社会根源和异地就医人群的需求分析,对合理需求的异地就医人群完善各项管理,对非合理需求的异地就医人群用制度加以疏导.
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基本医疗保险异地就医即时结算管理实践及建议
安徽省城镇职工基本医疗保险异地就医联网结算试点工作全面启动，极大方便异地就医人群，取得显著社会效益。对此，以某试点医院完成异地就医结算工作为例，介绍安徽省异地就医联网结算试点工作的具体措施，总结运行中遇到的一些问题，并提出相应的对策建议。
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社会医疗保险异地结算效率影响因素研究
我国是一个人口流动大国，随着流动人口的日益增多，异地就医的风险也相应增加。异地就医与医疗费用结算方面出现了较大的矛盾，为了满足广大异地就诊人员的就医需求，提高异地结算效率成为了关键。本文主要探讨影响社会医疗保险异地结算效率的主要因素，分析其原因并提出相应对策，以促进异地结算制度进一步完善，提高社会医疗制度保障水平。
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长三角地区异地医保互通模式探讨
通过前往沪宁杭三地及其周边主要医保中心进行实地调研,收集医保中心负责人在医保异地互通实施过程中的意见与建议,结合所查阅相关文献,发现长三角地区目前采用统筹地区代办模式、统筹地区协议互为代办模式和异地就医结算服务平台模式三种模式进行异地医保互通,三种现行模式在运行过程中各有利弊.建议长三角地区短期内维持现有模式并以协议互为代办模式为主,远期逐步建立基金统筹管理、统筹地区统一使用、参保人直接享受就医地待遇的医保统筹新模式.
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以农村居民为例的京津冀地区人口异地就医结报现状与问题研究
伴随着京津冀协同发展,该地区人口异地就医的需求日益提高.本研究以农村居民为例,通过分析京津冀地区农村居民的基本医保制度与异地就医结报现状,探讨当前影响该地区人口异地就医即时结报的统筹层次、信息标准、结报模式等问题,从而提出加快推进京津冀地区人口异地就医即时结报的系统化建议.
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基于各级新农合信息系统实现异地就医管理实践与问题研究
近年来,针对异地就医日益增多的情况,各地开始积极探索实践新农合异地就医即时结报工作.总结了新农合异地就医实践,分析了异地就医管理中存在的主要问题,提出全面推进异地就医管理的建议.
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异地就医联网结算研究
一直以来,我国各省市之间经济发展不平衡,北京、天津、上海、广州等大城市占据着大量优质资源,其中医疗资源的不均衡尤为明显,各个医疗领域的专家以及先进的检查治疗设备都聚集在这里,从全国各地而来的大量求医患者集中到这些地区.由于各地区医疗保险体系结构和缴费水平不尽相同,造成了医疗保险待遇水平差距较大,异地就医联网结算相当困难.给在异地生活以及转诊到异地的患者造成了很大的麻烦.异地就医联网结算的实现不仅对某个人某个地区乃至对全国的协调发展的意义都很重大.
