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病案首页质量控制体系的建立与应用效果评价
目的 探讨和完善病案首页质量控制体系,提高病案首页信息内涵质量.方法 制定一套按信息类型分类、百分制细化的病案首页质量评分标准,采取普查和抽样检查相结合的方式,每月进行病案首页质量评比,质量检查与质控考核分离,由出院科室负责病案首页质量.结果 医院管理层和临床科室高度重视,病案首页质量整体提升,全院各科得分均在90分以上,高平均得分为99.9分.结论 病案首页质量控制体系依托系统过程控制、加强病案首页质量培训、实行四级监控制度和集合所涉及医务人员的努力,实施效果显著,具有很好的示范作用.
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军队医院病案首页网络质控的实践
目的 探索解决病案延期归档或无纸化时病案首页质控问题.方法 依靠现有平台,采用C/S架构设计,采用DELPHI开发工具开发的病案管理系统可以实现军队医院首页网络质控.结果 编目的同时进行病案首页质控,保证时效性,人工核查与计算机智能核查保证准确性,并利用系统自动登记病案首页质控,为千分考核提供依据.结论 病案管理系统实现编目员在线编码、网络质控,确保病案首页质量准确性,提高了工作效率,解决了病案无纸化进程中的一大难题.病案无纸化推动传统病案管理模式的不断创新与持续改进.病案管理流程与相关配套软件要配合无纸化进程不断优化.
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1278份病案首页离院方式填写质量分析
目的 了解病案首页中离院方式的填写现状,以提高病案首页填写质量.方法 从某三甲医院2014 年 1 月-5 月出院的 29 856 份终末病案中随机抽取 1278 份原始病案,逐份对病案首页中的离院方式情况进行核对、检查、分析、归类、汇总,使用描述性统计分析.结果 1278 份出院病案首页中医嘱离院 1095例,占 85.68%,填写错误率 0.91%;医嘱转院,拟接收医疗机构名称 45 例,占 3.52 %,填写错误率 8.89%; 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称 34 例,占 2.67 %,填写错误率 11.76%;非医嘱离院 91 例,占 7.12 %,填写错误率 10.98 %;死亡 8 例,占 0.63 %,填写错误率 25 %;其他 5例,占 0.39%,填写错误率 100%,是离院方式填写错误率高的一项.结论 离院方式的填写规范与否,直接影响到病案首页整体信息数据的准确性和完整性.医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,强化质量意识,提高病历书写的整体质量.
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病案首页HQMS上传数据现状及改进措施
目的 分析某院病案首页HQMS数据上传现状,提高HQMS网络上报数据质量.方法 抽取某院2015年1月1日-2017年12月31日3年上传的HMQS病案首页数据,回顾性分析HQMS上传情况及病案首页填写质量.结果 HQMS病案首页上传主要存在上传缺漏、上传错误等问题,其中上传缺漏情况较严重,2015年出院病案共92473份,缺漏率10.83％,2016年出院C共96501份,缺漏率9.29％,2017年共出院103147份,缺漏率8.83％,上传数据错误为数据代码错误及逻辑错误,2015年-2017年间上传缺漏情况及上传错误问题均逐年改善.结论 HQMS数据上传系统有待完善,应设定标准的疾病和手术字典库,组织有资质的编码员上岗,加强病案首页填写的规范化管理,提高病案首页质量.
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三四级手术量及其占比作为出国培训效果评价指标的研究
目的 通过对北京市某三甲医院中长期出国开展临床技术培训人员出国前后手术量和三四级手术量占比变化的分析,为评价出国培训人员临床水平提供客观指标依据.方法 随机选取某院4个外科系临床科室,每科随机选出3名有出国开展中长期临床技术培训经历的医师,及其相应科室同年资医师各7名,共计40名临床医师.调取在2012年1月1日-2017年12月31日期间40名医师管理手术患者的7374份出院病案首页.采用回顾性调查分析方法,对比分析出国培训人员出国前后1年内三四级手术量的变化以及手术量占科室同年资医师手术总量百分比.采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义.结果 12名出国培训医师的1级和2级手术数量在出国培训前后均无显著性差异(P>0.05);3级和4级的手术数量显著上升(P<0.05).在出国前后手术量占比的统计中,12名代表性医师在经历出国培训后,3级和4级的手术量占比有明显上升(P<0.05).结论 出国人员在国外经过先进的专业技能培训,回国后能够开展本专业高难度手术,从而提高学科人才培养和技术发展.可以将临床医师三四级手术量及其占比变化情况作为其出国学习效果的评价指标之一.
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信息化建设对病案首页数据质量的影响
目的 通过对病案首页填写质量分析,针对存在的缺陷,加强信息化建设不断提高病案首页信息质量.方法 利用医院信息平台系统,采集某院2015年第一季度和第三季度的病案首页信息共50371份,根据原卫生部2012年版住院病案首页质量填写要求,对病案首页质量进行评价分析.结果 病案首页信息缺陷内容主要有患者基本信息不完善、出院诊断填写错误、临床路径误填漏填、疾病和手术操作编码不准确、血型误填、诊断符合情况错漏填等六项,通过加强信息化建设使病案首页信息填写缺陷率由第一季度的46.47%下降为第三季度的14.57%.结论 强化病案首页的信息化建设,降低缺陷率,提高病案首页信息质量和有效利用.
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信息化建设对病案首页信息质量的作用
目的探讨信息化建设对病案首页信息质量的作用.方法对某院2016年1月1日-2017年12月31日期间病案管理科43852份出院患者病案首页资料进行质量分析,采用数字随机法抽取2016年19743份病案信息(改进前)和2017年24109份病案信息(改进后)进行病案首页填写质量评价.结果病案首页信息采集流程不流畅、项目填写不规范、患者基本信息掌握不完善是导致病案首页质量缺陷的主要原因.43852份病案首页中12689份(29.61％)病案首页信息存在基本信息缺陷;2017年总缺陷率14.58％显著低于2016年总缺陷率46.47％(P<0.05),经改进后2017年基本信息错误率(10.46％)与2016年(34.72％)相比具有显著差异(P<0.05),而住院过程信息漏项不同年限改进对比差异具有统计学意义(2.56％vs6.36％,P<0.05).结论完善病案首页信息相关表单结构,运用信息化病案系统校验,提高病案首页信息完整性,降低缺陷率,有利于促进病案首页信息质量的有效利用.
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住院病案首页信息查询系统的检索方法
通过阐述病案首页信息查询系统的检索方法,提高病案首页信息的查询速度,提高查准率、查全率,为医院搞好病案管理,更好地为临床、教学、科研服务,为公、检、法提供有效证据,显示病案被利用才能产生效益.
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医院病案管理系统的改造
为了提高医院病案首页管理质量,文章从计算机管理的角度介绍了电子病案首页的形成过程,以及医院病案管理系统与医院信息系统(HIS)的功能接口,电子病案首页病案数据采集过程中的环节控制,以及保证电子病案首页质量方法.
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病案首页质量监测上报系统的开发与应用
目的：实现医院病案首页信息的自动准确上报。方法分析病案首页数据上报需求，设置数据规则校验引擎，开发病案首页上报数据对接程序。结果基于医院数据平台开发的数据对接程序实现了病案首页信息的自动准确上报，并实现了上报数据对应84项指标的自动汇总分析、提取信息的规则引擎校验及展示。结论医院数据对接程序上报的病案首页信息符合卫生计生委的相关要求，并能有效的提高医院病案质量管理水平。
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病案首页信息系统的设计与应用
目的 设计科学合理的病案首页信息系统,提高病案统计质量.方法 通过标准字典库提供规范性诊断,通过信息共享、自动生成、在线控制等功能减少录入环节.结果 应用信息化的病案首页,可以提高病案首页填写质量,确保各类统计报表数据的真实性、准确性、可靠性.结论 应用病案首页信息系统,不仅减少病案统计人员的重复劳动和人力物力的浪费,提高工作效率和工作质量,而且,还能从根本上降低病案首页缺陷的发生率.
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基于电子病历的临床疾病ICD-10分类系统设计
随着医疗信息技术的发展,病案首页是病案的核心数据,疾病诊断又是病案首页的关键信息, ICD-10编码工作日趋重要,提高编码质量和效率是首要任务,因此设计基于电子病历的临床疾病ICD-10分类系统已经成为发展趋势.以广东省某医院统计病案管理系统的ICD-10字典库数据为基础,以电子病历系统为依托,运用Java技术和Oracle数据库技术,建立符合临床医师思维的ICD-10疾病诊断编码库,设计智能化的临床疾病ICD-10分类系统.该系统一方面创新了病案疾病分类编码的工作模式,提高了编码质量和效率;同时对疾病诊断名称进行规范和标准化,提高了病历书写质量和效率,提高病案信息资源的利用.
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病案首页智能化填写运用探讨
病案首页是对住院患者医疗数据汇总分析的重要数据源,传统医师手工填写病案首页耗时过长,不利于医师从事专业活动、且手工填写项目过多造成病案首页数据不准确不利于信息利用.某医院分析病案首页数据的自动采集的数据源、对可采集的病案首页数据内容进行自动采集、采用逻辑校对提高病案首页的逻辑性等三方面的工作,通过升级医院的信息系统,疏通医院患者信息的传输通道、将医院内不同的系统数据进行对接,从门诊系统、医技系统、电子病历、护理记录等多个系统采集病案首页的各类所需的数据信息,从逻辑关系上控制病案首页相应内容的填写.从数据采集上减少医师填写病案首页的内容、从逻辑关系审查上提高病案首页的填写质量,达到病案首页智能化填写的效果.
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临床医师填写病案首页编码的可行性分析
目的 分析医师填写病案首页疾病诊断和编码的情况,探讨医师进行疾病编码方法的可行性.方法 回顾性调查和分析我院2012年1月至2013年6月病案首页医师填写疾病名称和疾病编码的状况.结果 22035份住院病案首页中疾病名称填写不规范、主要诊断选择和疾病编码错误比例为7.8％.结论 目前情况下暂不适宜临床医师承担疾病编码工作;加强临床医师了解ICD-10知识,促进病案编码员掌握ICD-10编码原则,确保疾病编码的准确性.
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转科病案首页主要诊断的选择
转科的出院病案应根据主要诊断选择规则的总则:"在本次医疗事件中,病人有一种以上的疾病,要选择对健康危害严重,花费医疗精力多,住院时间长的诊断为主要诊断"来选择主要诊断的编码摘录.临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键,准确的主要诊断选择和疾病编码的摘录是统计数据准确性的保证.
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病案首页中疾病与手术编码存在的问题与分析
目的 诊断相关分组-预付费制度的实施,疾病分类编码工作对医院的经营管理有着十分重要的作用,通过对病案首页编码内容进行回顾性检查,找出影响编码正确性的问题,提高疾病和手术操作编码准确率,提高报表质量.方法 抽检部分三甲医院和二级医院上报病案数据进行分析.结果 检查的695份病案中,主要诊断的选择和手术编码存在的问题258例,占总检查数的37％.结论 编码员不仅要加强相关业务知识的学习,同时要多与临床医师沟通,提高医师书写诊断正确率和编码正确率.
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影响疾病分类准确性的因素
病案是记录病人在医院接受检查、诊断、治疗、护理及病情发展经过、转归、是由医院各类医务人员共同填写的医疗文件.其中病案首页的疾病诊断项目又是核心部分,是衡量医疗水平高低、透视病案质量的依据之一.
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怎样正确书写疾病诊断
由于我国规定了使用国际疾病分类,要求医师填写的疾病诊断要尽量符合ICD-9的编码要求.下面介绍我院如何填写病案首页的疾病诊断.
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基于语义相似度的ICD-10编码归一化
国内各医疗机构在国际ICD-104位编码的基础上,根据自身需求进行的编码扩展造成了机构之间病案编码在4位之后的不一致.这种人为造成的信息孤岛,限制了以编码为基础的医疗数据的共享共认及以大数据和机器学习为基础的研究方法在医疗数据上应用,因此提出基于语义相似度的ICD-10的6位编码归一化框架.首先以国家新颁布的《GB/T 14396-2016疾病分类与代码》为标准建立标准库,然后通过数据清洗、多词映射、三级匹配、编码转换等步骤实现了不同医疗机构ICD-10的6位编码的统一,为病案数据的共享共认、区域统计分析以及大数据分析提供基础.
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手术操作名称填写对编目的影响
如果临床资料仅储存在病案中而没有检索的办法,使宝贵的资料闲置,对于医学科学是没有价值的.病案科学管理中的疾病和手术操作分类是开启病案资料,激活医疗信息至关重要的一项基本工作.它直接服务于临床、教学、科研、医院管理,为病案查找、检索提供方便.手术操作分类编目,是病案管理不可分割的部分,是病案首页必须填写的项目之一,是疾病分类的一个补充分类.
