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提高病案首页质量之我见
病案首页质量是医院信息管理的源头,是医疗统计和科研检索的基础,在医院现代化、科学化的管理中,病案首页质量起着举足轻重的作用.特别是随着医疗机制改革的深入和<医疗事故处理条例>的颁布,江苏省卫生厅要求从2002年1月1日起正式使用江苏省规定的病案首页,如何提高病案首页质量,充分发挥病案价值,已成为广大病案信息工作者面临的重要课题.我院经过二年的实践,根据病案首页的新标准、新要求,采取改进措施,逐步摸索出提高病案首页质量的方法,使病案首页质量得到了明显提高.
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病案首页填错费用的原因及对策
通过对103份填错费用的病案首页进行统计,可见填错的情况有:转科或分段结账未合计、小数点错位、分项合计错误等;经分析原因找出对策,大大减少了差错率,取得了良好的效果.
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解决病案首页存在问题的对策
一、存在的问题(一)诊断名称书写不规范、不符合ICD要求:多数医师习惯于传统方式书写疾病诊断,与ICD分类对诊断书写要求不尽相同.医师们不了解ICD分类原则,例如"某某术后"、"某某息肉摘除术"、"颅脑外伤"、"老年性哆嗦症"等做为疾病诊断."某某术手"既可是手术后的放疗或化疗,又可以理解为外科手术史或手术后的残存状态;"某息肉摘除术"应该是手术操作名称而不能做为疾病诊断;"颅脑外伤"分不清是皮外伤还是颅骨骨折,是脑震荡抑或脑挫伤,是开放性还是闭合性损伤;临床根本不存在"老年性哆嗦症"这一诊断术语.
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284份精神科病案首页填写分析
我院从2001年1月1日起采用北京市精神病专科医院统一的住院病案首页,至今已填写300余份.
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易被忽视的病案首页录入质量控制问题
以出院病案首页信息作为住院统计工作的信息来源,当今已被病案统计工作人员广泛接受,目前许多医院已能利用病案信息进行医院统计.因此,病案首页质量的高低,将直接影响到统计信息的真实性和完整性.
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病案首页信息在我院开发应用的体会
病案首页包括了病人基本情况和门诊医疗与住院医疗情况,住院医疗费用.我院根据肿瘤专科医院的特点,增加了肿瘤治疗常用的项目或开展科研项目的信息资料.更好的为医院管理、临床、科研、法律、保险、公安、社会保障等各方面提供广泛应用的信息,体现病案管理的工作价值.
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病案首页的准确填写与统计报表的关系
病案首页是医院医疗统计基本的数据,<中华人民共和国统计法>第二条规定:"统计的基本任务是对国民经济和社会发展情况进行统计调查、统计分析,提供统计资料和统计咨询意见,实行统计监督."数据不准确为上级卫生行政部门了解和掌握居民的医疗需求,医疗服务情况,编制区域医疗规划与卫生事业发展计划,评价医疗服务的社会效益和经济效益,对领导部门决策、与世界各国的资料交流等都会产生不良影响.所以病案首页的准确填写很重要,要认真、如实、规范才能真正反映实际情况.
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病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准
病案首页手术切口分类及愈合等级是反映手术质量的重要指标,应按统一标准予以界定填写.对手术切口分类及愈合等级的标准早有明确的规定,但在实际工作中有许多医师对标准的理解和掌握存在一定的偏差,甚至有的病案统计人员对此也存在概念模糊,影响病案首页数据录入的质量,进而影响统计报表的准确性.
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539份病案首页的缺陷情况分析及对策
目的 针对病案首页质量缺陷及原因进行分析,制定相应的病案首页规范化管理措施.方法 抽查2005年6月~12月出院病案,对有缺陷的病案首页内容进行分析.结果 4677份病案首页存在缺陷的有539份,缺陷率为11.54%.结论 对书写病案首页的重要性认识不足和临床医师不熟悉ICD-10编码规则.因此,医院要加大对病案首页检查考核力度,以提高病案质量和医疗信息资源的真实性.
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病案首页信息的再开发和利用
通过对病案首页信息的开发和利用情况的总结,旨在推进实现病案的传统管理方式向现代病案信息管理的转变,从而推进病案信息的现代化管理方式进程.
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住院病案首页分析及建议
病案首页浓缩了整份病案主要的内容,它包括三大信息内容:即病人基本情况和门诊医疗情况、住院医疗情况与住院过程中诊断情况、住院医疗经费情况,它直接反映病人信息、诊断信息.病案首页是病案信息简明丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,随着社会信息的不断发展,使其在管理和决策以及科研、教学、医疗、统计、保险、法律等领域中产生了不可替代的作用.因此,对病案的规范化管理显得尤为重要.为此,笔者对我院2003年1-12月份病案首页进行分析,现报告如下:
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病案首页质量常见的问题及对策
病案首页是病案的缩影,完整、准确地填写好病案首页,是提高医疗统计和科研检索的基础,本文将病案编目及录入工作中发现的病案首页质量常见问题分析如下:
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对病案首页中缺陷的分析
探讨病案首页书写缺陷的种类、构成,寻找解决方法.对出院病案存在问题的进行缺、错项目统计、分析.2006年1月至4月对出院的1057份病案首页统计,存在问题的138份,占13.06%.医院管理人员应重视病案管理工作,提高全体医务人员的责任感和事业心.
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实施计算机病案首页管理的质量控制
病案质量是评价医疗质量、评定医院管理水平的重要指标之一.病案首页计算机管理是医院现代化管理的必然趋势.我院自1995年开始实施病案首页计算机管理,并于1999年实施病案首页标准化后,按世界卫生组织精神卫生管理系统重新录入病案首页13800份,发现存在问题不少.通过加强管理、强化职能、质量教育、开发功能,运用激励机制,使计算机病案首页管理的质量逐步提高.
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病案首页与临床的应用
卫生部颁发新的病案首页的每个项目,(下简称首页)在整个病案中都代表着不同的信息资源和有一定的作用,是非常重要的,如果临床各级医师填写不准确或者漏填,就会出现信息不全、信息中断.我院从应用住院病案首页以来,注重首页的填写工作,通过首页的应用,更能准确和及时的反映出我院各个时期医疗、科研、教学、诊疗和医疗信息的水平和情况.
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住院病案首页质量缺陷及对策
如何填好病案首页是病案信息管理中一项重要的工作.我院从2002年1月1日起使用卫生部修订的病案首页以来,力求标准化、规范化,总体质量较好,但仍存在诸多问题,简述如下.
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规范病案首页填写提高病案质量
为了使医学信息标准化、程序化、规范化,总后卫生部于1992年修订的<病案首页>和全军统一的医疗信息管理软件,已经运行实践了近七年,对医学统计起到了科学、准确、有效的积极作用,随着医学信息的飞速发展,根据当前卫生系统的实际需要,在第四版<医疗护理技术操作常规>中将病案首页中项目又进一步完善,原首页项目基础上又增加了不少新的项目.我院于1999年10月1日正式启用新版病案首页,为使各科室准确填写<病案首页>现将新版<病案首页>填写做如下要求说明:
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病案首页的填写对病案管理的影响
病案质量是衡量医疗质量的客观依据,也是医疗质量管理的热点和难点工作.病案首页浓缩了整份病案中的重要内容,是医院医疗质量和管理质量的集中体现.病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料.病案首页的设计集中体现了病人身份识别,病案资料检索,医院管理,医疗质量评价,统计等各方面的需要.因此病案首页的填写准确,完整与否对病案管及医院管理影响很大.
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重视急危重病人病案首页质量,保证病案信息真实性
随着医学科学技术的发展,对病案管理和医院统计的要求愈来愈高.病案是医学中庞大的一个信息源,病案资料的管理、统计分析对于临床医学、科研、教学都有重要意义.医院统计是医院日常数据处理的中心环节,反映医院的工作状态.工作质量的各种数据,各种指标的完成情况,各种图表、报表均由此环节生成,提供给医院管理层作为反映决策的科学依据.而病案管理和统计系统的内容、数据基本上均来自病案首页,所以病案首页质量是医疗统计准确性的保证,病案首页中各项内容是医疗统计基础的信息资源,原始数据如果出错,将会造成整个统计误差,不能给医疗管理者提供真实、及时、准确的理论依据,影响了整个医院的医疗质量.
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病案首页信息质量与统计报表的准确性
目的提高病案首页信息质量,保证医院统计报表的准确性.方法通过了解病案首页信息质量的要求(完整性、准确性、时效性);分析病案首页信息质量常见问题对医院统计指标的影响;提出对病案首页信息质量存在问题的对策.结果病案首页信息质量,直接影响医院统计报表的准确性.结论只有提高病案首页信息质量才能保证医院统计报表的准确.