首页 > 文献资料
-
六西格玛在减少置管病人非计划性拔管中的应用
目的:探讨六西格玛失效模式和效果分析(failure mode and effect analysis,FMEA)在降低外科置管病人非计划性拔管中的应用效果观察.方法:应用FMEA管理方法,对外科置管病人UEX事件中可能出现的失效模式进行分析、评估,并对实施前后置管病人UEX风险发生率进行统计分析及反馈,采取有效预防措施以改善情况.结果:FMEA的管理方法用于流程的改进,能使潜在的风险量化,并加以预防和控制,从根本上减少甚至规避风险.结论:将FMEA用于外科置管病人UEX的风险防范管理,在医疗风险事件发生之前对其进行预测和评估,采取应对措施,能有效降低UEX事件的发生,提高置管病人的安全性.
-
失效模式和效果分析用于术中放疗风险管理模式初探
目的 分析移动式直线加速器Mobetron实施术中放疗(IORT)中的潜在风险,初步探讨优化IORT各步骤的管理、减少潜在风险发生的可行性.方法 由IORT团队(2名外科医生、2名放疗科医生、1名放疗物理师、1名放疗技术员、2名护士)应用失效模式和效果分析(FMEA)开展系统风险评估.确立流程模块,对每项模块分析潜在失效模式,对失效模式行频度(OR)、严重度(SR)、探测度(DR)评分,计算风险优先指数(RPN).结果 IORT流程分为9个模块,15项失效模式.OR高值为激光软对位时间明显延长(8分),SR高为Mobetron设备故障无法出束(10分),DR高值为是剂量计算中发生的数据查询误差(8分),RPN高为靶区确认不满意(198分)和未有效保护正常组织(180分).对每项失效模式均行原因和现行措施分析并提出预防措施.结论 FMEA是一种有效的IORT管理方法,有助于减少潜在风险发生.
-
失效模式和效果分析在血站医疗设备风险管理中的应用
目的:应用失效模式和效果分析(FMEA)管理血站医疗设备.方法:对血站医疗设备实施失效模式和效果分析(FMEA)管理,总结应用效果.结果:明确医疗设备管理流程,规范设备管理,满足采供血工作需求.结论:利用FMEA作为血站医疗设备的管理、评估手段,完善了血站质量管体系管理方法,提高了血站医疗设备管理水平.
-
失效模式和效果分析在降低新生儿PICC堵管率中的应用
[目的]探讨失效模式和效果分析(FMEA)在降低新生儿经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)堵管率方面的效果.[方法]选择2011年10月-2012年9月住院行PICC的108例新生儿为观察组,应用失效模式和效果分析对新生儿PICC堵管的主要原因进行分析,选择其中失效模式优先风险数(RPN)值的9个失效模式,并对其影响因素进行分析,同时制订改善措施并实施;选择2010年10月-2011年9月住院行PICC的99例新生儿为对照组,按照常规护理.比较观察组实施FMEA管理模式前后RPN值、两组PICC堵管率.[结果]观察组改善措施实施后失效模式的RPN值降低,PICC堵管发生率明显下降,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).[结论]应用失效模式和效果分析降低新生儿PICC堵管发生率有效、可行.
关键词： 失效模式和效果分析 经外周静脉置入中心静脉导管 堵管 新生儿 -
失效模式后果分析在高危药品管理中的应用
世界卫生组织(WHO)已将高危药品管理列为医疗风险管理的重要内容,发达国家和地区的医疗机构高危药品管理制度都比较规范完善.目前,国内医疗机构整体而言尚缺乏相应的管理制度和操作规范.高危药品的应用风险已成为医疗机构及医务人员不可忽视的一个问题.本文就高危药品的概念,高危药品的应用过程等结合我院实际情况,应用失效模式和效果分析(FMEA)这一先进风险分析工具,将风险管理的理论、原则、方法等引入高危药品管理,通过在高危药品使用过程有关的药品危害的识别和风险评价的实践,提出相应的风险应对策略,以期有效地避免或减少可预防的药品引起的危害,提高高危药品管理质量,保证患者用药安全提高高危药品应用安全.
-
失效模式与效果分析防范气管插管非计划性拔管的作用
目的 探讨健康照护中的失效模式与效果分析(heahhcare failure modes and effects analysis,HFMEA)在经口气管插管非计划性拔管防范中的应用.方法 回顾分析2006年1月-2009年12月收治于上海交通大学医学院附属瑞金医院RICU和EICU的患者中发生气管插管非计划性拔管的情况,并制定防范流程;于2010年1月-2013年12月落实相关防范措施.比较防范措施实施前后,经口插管患者的气管插管非计划性拔管的发生情况.结果 通过引入RASS镇静评估表、气囊压力监测器,改良的约束方法和工具等措施,患者非计划性拔管的发生率明显下降(P ＜0.005).结论 通过HFMEA的方法分析气管插管非计划性拔管的高危因素,采取相应防范对策,指导临床护理人员应用有效的干预措施,可减少气管插管患者非计划性拔管的发生.
-
苯胺流化床催化剂跑损原因分析及防范措施
对硝基苯气相催化加氢制苯胺使用的催化剂捕集工艺及相关设备进行介绍,并结合生产中发生的Cu/SiO2催化剂跑损事故案例进行剖析,运用失效模式与效果分析(FMEA)理论找出了催化剂可能存在跑损的各个环节,针对各环节提出了改进和防范措施,确保装置长周期稳定运行.
-
"失效模式和效果分析"降低医院医疗风险的研究进展
本文在描述医疗风险问题概况基础上,简要回顾了FMEA在医疗行业的发展历史,重点介绍FMEA应用于医疗风险问题的研究进展,并提出有待解决的问题.
-
失效模式和效果分析联合六西格玛建立个性化室内质量控制计划
目的 失效模式和效果分析(FMEA)联合六西格玛(sigma,用σ表示)建立个性化室内质量控制计划.方法 用FMEA三因素模式评估促甲状腺激素(TSH)、三碘甲状腺原氨酸( T3)、游离三碘甲状腺原氨酸( fT3)、甲状腺素( T4)、游离甲状腺素(fT4)5个激素项目的失控发生频率(Occ)、严重程度(Sev)和检测度(Det),把三者乘积即风险顺序数(RPN)作为评估指数,对实验室风险进行量化评估,将每一因素转换为百分制,则RPN值范围为1～1 000 000,可与6σ的度量即每百万次的缺陷率(DPMO)相对应,查σ转换表获得各检测项目的σ值以指导临床实验室建立个性化的质控频率及质控规则.结果 除T4外,其他4个激素项目σ值已达6,推荐质量控制操作规范个性化地使用N＝2,13.5s单规则;T4项目σ值小于4,建议使用N＝4,13s/22s/R4s/41s/8X多规则.结论 构建了联合FMEA和6σ的个性化的实验室质量管理模式,可达到量化风险的目的.
-
运用FMEA加强脑出血患者肺部感染风险防范实践
脑出血主要死亡原因之一是继发肺部感染,并发肺部感染的脑出血患者30天内死亡率是无感染者的3倍[1],做好脑出血患者肺部感染预防护理,是降低病死率和致残率的有效途径.失效模式和效果分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一种前瞻性的可评估高风险医疗护理流程并找出和矫正危险因子的风险管理方法,这种新型管理模式已逐渐在各医院开展应用[2].
-
FMEA在医疗质量管理中的应用
医疗行业属于高技术、高风险领域,医疗活动中风险无处不在.要切实提高医疗质量,关键在于降低医疗风险,而医疗质量的管理主要体现在对医疗风险的管理中.
-
失效模式与效应分析在提高血标本检验分析前质量中的应用
目的 加强血标本检验分析前护理质量控制,提高血标本合格率.方法 成立科室失效模式和效应分析(FMEA)小组,对缺陷血标本进行风险评估,通过执行分析,确定5项影响血标本质量的潜在失效因素为高风险因子,制定改进措施.结果 血标本缺陷率由3.021%下降到0.623%(P<0.01).5项影响血标本质量的潜在失效因素的风险优先指数(RPN值)由2 235降至424.结论 将FMEA模式应用于检验分析前血标本质量管理,可降低缺陷血标本发生率,提高血标本质量.
-
失效模式和效果分析降低新生儿尿布性皮炎的研究
目的 应用失效模式和效果分析(Failuremode andeffect analysis,FMEA)管理模式,降低新生儿尿布性皮炎的发生.方法 选择2011年1至12月1450例住院患儿为实验组,2010年同期住院1360例患儿为对照组,两组患儿在按新生儿常规护理的基础上,实验组运用FMEA管理模式,找出所有可能发生尿布性皮炎的失效模式进行深入讨论分析后,制定预防和控制措施,通过一年的改善行动和观察效果,比较两组RPN值和新生儿尿布性皮炎发生情况的差别.结果 实验组运用FMEA管理后5个失效模式的RPN值均较对照组明显降低,差异有显著性(P＜0.05);实验组运用FMEA管理后Ⅰ度尿布性皮炎发生率从15％下降至6％;Ⅱ度尿布性皮炎发生率从4.8％下降至1.2％,杜绝了Ⅲ度尿布性皮炎发生.结论 运用FMEA的管理方法,能前瞻性发现婴儿臀部护理流程中存在的问题,科学性制定预防和控制尿布性皮炎发生措施,有效降低新生儿尿布性皮炎发生,对提高整体护理质量具有重要的意义.
-
失效模式和效果分析在患儿安全管理中的应用
以新生儿病房患儿身份识别流程为例展开失效模式和效果分析,在对流程中可能出现的失效模式进行分析、评估的基础上,计算患儿身份识别失效模式风险值,根据统计结果确定优先需要改进的失效模式,制定改进措施.将失效模式和效果分析应用于新生儿病房的患儿安全管理,能有效降低风险事件发生,确保患儿安全.
-
失效模式与效应分析在医院风险管理中的研究进展
近年来我国因医疗不良事件引发的纠纷大幅增长，给医院造成了很大的经济损失，同时也破坏了医院在患者心目中的形象，加剧了医患矛盾。据世界卫生组织(WHO)2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10例患者中即有1例患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍[1]。医疗风险一旦发生将会付出惨痛的代价，调查发现：有近六成的医疗错误是可避免的，且当中有70%诱因是系统及流程失误[2]。目前，世界上常用的医疗风险管理标准化管理方式包括如"医疗差错事件回顾"（sentinel event reviews）系统、原因挖掘分析（root cause analysis）以及失效模式和效果分析（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）[3]。失效模式与效应分析（Failure Mode Ef ets Analysis ,FMEA)是一系列评估、改进、更新活动的流程改造循环过程，作为一种比较熟悉的风险管理理论，在国外医疗领域及其他行业应用比较广泛，近几年也逐步被引入国内医疗行业，加强医务人员对FMEA的重视，为医院风险管理提供一种新途径。
-
失效模式和效果分析在产科新生儿身份识别管理中的应用
目的 探讨应用失效模式和效果分析模式(FMEA)在新生儿身份识别管理中的风险防范管理效果.方法 在产科的新生儿身份识别中,使用FMEA模式对操作过程中可能出现的失效模式进行分析、评估,将实施前后的新生儿身份识别中风险发生的风险优先指数(RPN)值进行统计分析和反馈,找出优先行动计划以改善情况.结果 FMEA的管理方法用于流程的改进,能使所有潜在隐性风险得到量化,使风险的分级和处理简便、易行.实施后的新生儿身份识别中的风险RPN值明显下降.结论 将FMEA模式应用在新生儿身份识别管理中进行有效的风险防范管理,能在医疗风险事件发生之前对其进行预测和评估,采取应对措施,从而有效降低新生儿身份识别中风险事件的发生,值得临床借鉴.
