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清晨发病从肝论治验案举隅
中医临床于杂病多从脏腑辨证,其病机涉及肝者居多.清代名医王旭高认为:"大凡杂证多肝病,临证还需随症观.杂证之中,肝病十居六七."究其原因,与肝之病易犯他脏有关.因此,临床辨证应注重肝脏和他脏的相互关系,除了依据脉、舌、色、症进行分析之外,其发病时间也是一个值得考虑的重要因素.笔者临床上对于证候表现虽并非肝之本证,但具有清晨发病之规律性者,依据肝气旺于晨的理论,分析肝与他脏的关系,着重从肝论治,一般均可获得较为满意的疗效.今举数例,以求正诸同道.
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上期病案(6)分析
1案例分析病人为青年男性,在夜间或清晨发病,主要症状为四肢无力,且逐渐加重,呼吸停止直至昏迷,小便失禁.经大量补钾后,病情逐渐好转,肌力恢复正常而出院.因有明确的家族史,故考虑病人可能患有周期性瘫痪.
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药物性低血糖偏瘫误诊为脑梗塞7例临床分析
临床资料 一、一般资料： 7例均为1999年7月至2000年9月本院门诊以急性脑梗塞收入神经科病房的病人。男2例，女5例，年龄57～80岁，平均65.8岁，所有病例均为2型糖尿病患者，糖尿病史半月至10年，以往有高血压病史者4例，有脑梗塞史者1例(无偏瘫后遗症)，合并慢性肾功能不全1例，所有病例入院前均服用降糖药，服药史长者8年，短者半月，分别服用优降糖，消渴丸或优降糖与二甲双胍合用。 2例患者发病前进食正常，其余5例发病前一日进食少，但仍坚持照常服用降糖药。 二、临床表现：均为安静状态下起病，清晨发病4例，白天空腹状态下发病3例。就诊距发病时间5小时内6例， 16小时1例。所有病人均有精神不振、淡漠、反应迟钝。右侧中枢性偏瘫4例，两眼球凝视麻痹3例，右侧外展麻痹1例，两下肢瘫1例，双巴氏征阳性2例，一侧巴氏征阳性4例，双巴氏征阴性1例。 三、辅助检查：所有病人入院后立即采血急查血糖，采血前未输液者5例，门诊静滴20%甘露醇250ml后收入院者2例，血糖结果为1.2～2.0mmol/L，平均为1.6mmol/L。 四、颅脑CT：所有病例发病后均于门诊行颅脑CT检查， CT正常者3例，报告腔隙性脑梗塞者4例， 2例患者发病后第3天复查了颅脑CT， 1例较前无变化， 1例在放射冠区出现了新的小灶脑梗塞。
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误诊为急性脑卒中的低血糖病29例分析
1990～1999年,我院共收治29例低血糖脑病患者,首诊均误诊为急性脑卒中,现分析如下.临床资料:本组男15例,女14例;年龄28～72岁.其中≥52岁者25例.既往有糖尿病史者20例,一直服用降糖药,其中17例服用优降糖类降糖药,其年龄皆在65岁以上.发病诱因:急性感染并高热3例,酗酒2例,中期妊娠伴腹泻1例,应用糖皮质激素1例,肝癌晚期1例,胃大部切除术后不能进食1例.29例中,合并高血压病16例,陈旧性脑卒中12例,冠心病9例,胃溃疡与慢性胃炎8例.本组皆为急性起病,约86%的患者在清晨发病.全部表现为轻、中度昏迷,伴四肢或单肢抽搐21例,继发高血压(24/14～20/13kPa)20例,皮肤潮湿24例,小便失禁或潴留18例,右侧肢体偏瘫10例,左侧肢体偏瘫7例,病理征阳性13例,双侧肌强直5例,双眼球凝视4例,恶心、呕吐及其他颅内压增高征3例.入院半小时内行心电图检查示窦性心动过速29例,慢性冠状动脉供血不足15例,急性心肌缺血12例,心律失常8例.2小时内行头颅CT或MRI检查示脑萎缩13例,陈旧性脑卒中18例(与本次偏瘫侧部位相符12例).初诊均误诊为急性脑卒中.入院7～10天行头颅影像学检查未见相应的新鲜病灶出现.入院20小时内抽静脉血检测血糖,低1.80mmol/L,高2.96mmol/L,平均2.14mmol/L.确诊为低血糖后即静注高渗糖,苏醒时间为1.5～16小时,其他症状大部分相应消失,部分高血压与心肌缺血者持续1～2周恢复.误诊超过24小时者6例,有4例偏瘫者遗留轻度运动、感觉缺失.1例因合并严重感染而死亡. 讨论:低血糖症不是一个独立的疾病,多种原因均可引起.常见的表现为心慌、饥饿、出汗、四肢无力、手颤及躁动不安等交感神经兴奋症状.首发症状为昏迷、抽搐、偏瘫等貌似急性脑卒中者少见,故极易误诊.大脑的耗O2、耗糖分别占全身供给量的20%及25%,脑组织中几乎无糖和O2的储备,要想维持脑的正常功能,需要不断地依靠血液供给糖和O2.一般60岁以上的老年人皆有不同程度的脑动脉硬化,其脑组织对缺糖、缺O2敏感性增高,血糖突然下降很易导致脑功能失代偿,加之低血糖时反射性交感神经兴奋导致脑血管痉挛,使大脑皮层广泛缺血,低血糖也可使原潜在的脑缺血区失去能量供给,加重相应神经功能的障碍,故首先表现为昏迷、抽搐、偏瘫等症状.本组服降糖药物后诱发的低血糖反应多在清晨发病,与急性脑卒中发病时间很相似,这也是误诊的原因之一.本组患者虽然以昏迷就诊,但多数都有出大汗、面色苍白、窦性心动过速、反应性高血压等交感神经症状,而颅内压增高和脑疝的症状则极少见.但临床医师对此多有忽略,这是造成误诊的另一原因.为了减少低血糖症的误诊.我们认为,服降糖药物的老年人和不能进食的慢性病患者出现脑部症状和交感神经症状时,应及时检查血糖.近有人提出低血糖者行脑电图检查异常率达98%,两半球均可见大量2～3Hz中高波幅δ波及4～7Hz θ波,还可见到2～3Hz高波幅尖慢复合波.注射葡萄糖液后2～3分钟脑电图完全恢复正常.故有条件的医院遇有可疑患者可行脑电图检查,以帮助确诊.
